NRS 2002和PG-SGA在惡性腫瘤同步放化療患者中的應用比較

王 鵬 王 征

1 北京大學第一醫院護理部,北京市 100034； 2 北京大學腫瘤醫院放療科

同步放化療(Concurrent chemoradiotherapy, CCRT)是治療中晚期腫瘤患者的一種有效方法。研究表明，中晚期腫瘤患者營養狀況更差[1]。除此之外，接受同步放化療患者，將會同時經受放療和化療副作用[2]。研究顯示，接受同步放化療治療患者營養狀況更差，更容易出現營養問題[2-3]。營養風險篩查2002[4](NRS 2002)是歐洲腸外腸內營養學會(European society of parenteral and enteral nutrition，ESPEN)推薦使用的住院患者營養風險篩查工具。患者參與主觀整體評估量表[5](PG-SGA)由美國Ottery 于1994年提出，是為腫瘤患者設計的營養狀況評定方法，得到美國營養師協會(American dietic association，ADA)等機構的推廣，已被廣泛應用。NRS 2002 和PG-SGA在接受化療、外科治療等方式惡性腫瘤患者中的應用比較在國內外已有很多的研究[6-8]，但對接受同步放化療患者的研究結果較少[9]。

本研究選擇北京大學腫瘤醫院惡性腫瘤同步放化療患者150例，同時應用NRS 2002和PG-SGA評估其營養狀況，比較評定效果，為臨床實踐提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，選以2019年3—5月于北京大學腫瘤醫院的150例惡性腫瘤同步放化療患者。納入標準：年齡≥18歲；經病理確診為惡性腫瘤；正在接受同步放化療；語言溝通無障礙，能配合完成問卷填寫；知情同意。排除標準：病情危重，合并其他腫瘤，嚴重肝腎疾病，腦血管疾病等。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面研究，采用問卷調查方式收集數據。(1)一般資料：采用自設問卷進行調查，包括：①人口社會學資料：性別、年齡、婚姻狀況、長期居住地等；②疾病和治療相關資料：身高、體重、吸煙史、飲酒史、腫瘤部位、腫瘤分期等。(2)營養風險狀況：采用NRS 2002[4]，該量表是ESPEN推薦使用的住院患者營養風險篩查工具。2003年由中華醫學會腸外腸內營養學分會引入中國。包括3個部分：疾病嚴重程度、營養狀態和年齡。NRS 2002評分≥3分，表明患者有營養風險，即應該進行營養支持；評分<3分，則每周后再次篩查，直到≥3分。(3)營養不良情況：采用PG-SGA[5]。PG-SGA由美國Ottery 于1994年提出，是為腫瘤患者設計的營養狀況評定方法，得到ADA等機構的推廣，已被廣泛應用。包括身體質量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要和體格檢查7個方面；根據 PG-SGA 得分進行定量評價或定性評價：0～1分患者營養狀況良好，2～3分患者可疑營養不良，4～8分患者中度營養不良，9分及以上患者重度營養不良。

1.3 統計學方法 原始數據通過Epidata錄入，使用SPSS24.0軟件對所得的數據進行分析，采用總數、中位數和四分位數、百分比等進行描述性統計，計數資料采用χ2檢驗和Kappa值等指標分析，計量資料采用秩和檢驗分析，使用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)描述曲線下面積，比較2個量表評定結果。以P<0.05為差異有統計學差異。

2 結果

2.1 人口社會學與疾病相關資料 本研究150例患者，年齡21～88歲，年齡中位數58(50～64)歲；BMI 15.6～33.6,BMI中位數21.9(19.9～25.1)，見表1。

表1 人口社會學和疾病相關資料(n=150)

2.2 NRS 2002和PG-SGA評定結果 NRS 2002 得分1～5分，中位數2.0(1.0～4.0)分，<3分患者93例(62.0%)，≥3分患者57例(38.0%)。將NRS 2002疾病嚴重程度、營養狀態和年齡3個條目得分進行秩和檢驗，結果表明3個條目得分存在明顯差異(χ2=211.2，P<0.001)；兩兩比較結果顯示，疾病嚴重程度、營養狀態2個條目得分比年齡高(Z=-14.5，P<0.001)。詳見表2。

表2 NRS 2002 各條目得分情況和秩和檢驗結果(n=150)

PG-SGA得分1～24分，中位數6.0(3.0～11.0)分，0～1分患者18例(12.0%)，2～3分患者27例(18.0%)，4～8分患者49例(32.7%)，≥9分患者56例(37.3%)。將PG-SGA身體質量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要和體格檢查7個條目得分進行秩和檢驗，結果表明7個條目得分存在明顯差異(χ2=272.5，P<0.001)；兩兩比較結果顯示，疾病與營養需求的關系、身體質量2個條目評分最高，其次是癥狀、活動和身體功能、攝食情況、體格檢查4個條目評分，代謝需要評分最低(χ2=225.7，P<0.001)。詳見表3。

表3 PG-SGA各條目得分情況和秩和檢驗結果(n=150)

2.3 NRS 2002和PG-SGA總體比較結果 以PG-SGA評定營養不良(≥4分)為參考標準，χ2檢驗顯示二者評定結果之間有統計學差異(P<0.05)；Kappa值=0.37<0.4，表明二者診斷結果一致性一般。詳見表4。以PG-SGA評定重度營養不良(≥9分)為參考標準，χ2檢驗顯示二者評定結果之間有統計學差異(P<0.05)；Kappa值=0.59>0.4，表明二者診斷結果之間一致性中等。詳見表5。

表4 NRS 2002和PG-SGA總體比較結果(n=150，PG-SGA≥4)

表5 NRS 2002和PG-SGA總體比較結果(n=150，PG-SGA≥9)

2.4 NRS 2002和PG-SGA分組比較結果 依據無營養不良/風險(PG-SGA: 0～3分; NRS 2002: 0分)，中度營養不良/風險(PG-SGA：4～8分；NRS 2002：1～2分)，重度營養不良/風險(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)將患者分為3組進行比較[10]。χ2檢驗結果顯示：3組之間NRS 2002和PG-SGA評定營養狀況人數有統計學差異(P<0.05)。詳見表6。依據重度營養不良/風險(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)和非重度營養不良/風險(PG-SGA：<9分；NRS 2002：<3分)將患者分為2組進行比較。χ2檢驗結果顯示：2組之間NRS 2002和PG-SGA評定營養狀況人數無統計學差異(P>0.05)。詳見表7。

表6 NRS 2002和PG-SGA分3組比較結果[n(%)，n=150]

表7 NRS 2002和PG-SGA分2組比較結果[n(%)，n=150]

2.5 NRS 2002和PG-SGA適用性評價 以PG-SGA評定營養不良(≥4分)或NRS 2002篩查存在營養風險(≥3分)患者為參考標準，對NRS 2002和PG-SGA得分進行ROC曲線分析[9]。結果表明NRS 2002曲線下面積0.873(95%CI：0.817～0.928)，P<0.001；PG-SGA曲線下面積0.995(95%CI：0.986～1.00)，P<0.001。詳見表8。

表8 NRS 2002和PG-SGA適用性評價結果(n=150)

3 討論

3.1 惡性腫瘤同步放化療患者營養風險和營養不良比例高 57例(38.0%)患者存在營養風險。27例(18.0%)患者輕度或可疑營養不良，49例(32.7%)患者中度營養不良，56例(37.3%)患者重度營養不良。相比其他治療方式，同步放化療患者的營養狀況更差[2,11-13]，主要原因可能是同步放化療患者同時經受放療和化療的副作用，胃腸道反應和全身反應更明顯、更嚴重。患者更容易出現營養問題。營養風險(Nutritional risk)是指因營養有關因素對患者臨床結局發生不利影響的風險[14]。營養風險篩查旨在提高醫務人員關注患者營養問題以達到及早識別和治療的目的[15]。營養風險篩查的目的是預測營養相關臨床結局，及營養支持對臨床結局的影響。營養不良(Malnutrition)是患者因能量、蛋白質及其他營養素缺乏，導致營養不足，影響機體功能乃至臨床結局的一種病理情況[16]。ESPEN指南指出，腫瘤患者的營養狀況差將會導致患者治療時間延長、治療效果降低、醫療費用增加和疾病轉歸加重等問題[15]。關注患者營養問題，是治療腫瘤患者的一個重要方面。

3.2 PG-SGA陽性率比NRS 2002 高 兩者陽性率評定差異來自非重度營養不良/風險組(PG-SGA：<9分，NRS 2002：<3分)，本研究PG-SGA評定患者陽性率比NRS 2002高，差異有統計學意義，以PG-SGA評定營養不良(≥4分)為參考標準，NRS 2002Kappa值=0.37表明兩者一致性一般，這與國內外類似研究結果一致[9, 17-18]。進一步對NRS 2002和PG-SGA分為3組和2組結果表明，兩者的差異來自無營養不良/風險組(PG-SGA：0～3分；NRS 2002:0分)和中度營養不良/風險組(PG-SGA：4～8分；NRS 2002:1～2分)，有統計學差異，這與Justin等人的研究結果類似[10]。這也就很好地解釋了以PG-SGA評定重度營養不良(≥9分)為參考標準，NRS 2002Kappa升高為0.59，兩者診斷結果之間一致性升高的現象。

雖然在評價患者營養狀況方面，已有充分的研究證據表明PG-SGA在評定患者營養狀況優于NRS 2002，差異有統計學意義。但與PG-SGA相比，NRS 2002更省時間，更方便使用，只需醫務人員一人即可快速完成，不受患者是否識字等因素的影響。并且本研究還顯示對于重度營養不良/風險(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)患者，兩者評估結果之間無統計學差異，即使用NRS 2002雖然篩查出更少患者存在營養問題，但是高危患者并不會被遺漏。并且NRS 2002篩查為陰性的患者，每周后再次篩查[4]也保證使用NRS 2002的安全性。除此之外，與本研究類似，多項研究對NRS 2002和PG-SGA適用性評價結果顯示[9,19]：PG-SGA ROC曲線下面積較大，但NRS 2002曲線下面積值并不低。并且相比其他研究[9,19]，本研究NRS 2002曲線下面積值更大。

2017年ESPEN的指南中提到[15]，癌癥患者的營養風險或是否存在營養不良應定期篩查。與其他治療方式相比，惡性腫瘤同步放化療患者營養狀況更差[2,12]，更加需要定期進行營養風險篩查和營養狀況評定。接受同步放化療的整個過程中，醫務人員應按要求使用NRS 2002對患者進行定期營養風險篩查，有營養風險患者則繼續使用PG-SGA對患者進行營養狀況評定，及時采取干預措施。

3.3 營養狀態、疾病代謝相關因素是判定患者營養不良/風險的主要因素 分別對NRS 2002和PG-SGA各條目得分秩和檢驗結果顯示：NRS 2002疾病嚴重程度、營養狀態2條目得分比年齡高，差異有統計學意義；PG-SGA疾病與營養需求的關系、身體質量2條目評分最高，其次是癥狀、活動和身體功能、攝食情況、體格檢查4條目評分，代謝需要評分最低，差異有統計學意義。即二者得分主要來源于營養狀態和疾病代謝相關因素。

二者分數占比最大一項都是營養狀態，并且主要由體重來體現。NRS 2002通過患者BMI、體重下降5%所花的時間或進食減少百分比來判定得分。PG-SGA則通過判定1個月內或6個月內體重下降百分比來得分。腫瘤患者身體處于基礎代謝率較高，慢性消耗的狀態。除非疾病痊愈，這種狀態將持續存在。疾病代謝相關因素在目前除治療原發病以外，難有很好的干預措施。所以營養狀態是醫務人員和患者能夠配合干預的重要方面。控制患者體重不降或減緩患者治療期間體重下降幅度，甚至如果可能，增加患者體重是對惡性腫瘤同步放化療患者營養狀況干預的主要方向。

PG-SGA在惡性腫瘤同步放化療患者中營養狀況評定的陽性率比NRS 2002高，差異主要來自無營養不良/風險和中度營養不良/風險2組。營養狀態和疾病代謝相關因素是判定患者營養不良/風險的主要因素，臨床上對患者營養干預應以阻止或減緩患者的體重過快下降甚至增加患者體重為目標來制定營養干預措施。醫護人員應關注患者的營養問題，在患者接受同步放化療的整個過程中，應按要求使用NRS 2002對患者進行定期營養風險篩查，出現營養風險的患者，使用PG-SGA評定患者營養狀況，及時進行營養干預。