法國2020 醫學教育體系改革探析

張蕊子 吳凱

2018 年9 月18 日，法國總統埃馬紐埃爾?馬克龍頒布了《我的健康2022》改革法案（Ma santé 2022, un engagement collectif）①Ministère des solidarités et de la santé, Ma santé 2022, un engagement collectif. September 18, 2018. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ma_sante_2022_pages_vdef_.pdf [2020-1-2]，內容涉及改革法國現行醫學教育體系。2019 年7 月16 日，法國議會通過了該法案。隨后，2019 年11 月4 日頒布的《關于進入醫學、藥學、牙科學和助產學培訓的法令》②Legifrance, L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique. November 04, 2019. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039309386&categorieLien=id[2020-2-1]（L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique）明確規定了醫學教育體系的具體改革措施。此次改革基于前期扎實的調研和廣泛的咨詢，創立了醫學與非醫學專業靈活的轉換途徑。法國將于2020 年9 月開始啟用新的醫學教育體系，涉及47000 名醫學生。本研究的主要目的是通過梳理法國現有的醫學教育體系和2020 醫學教育體系改革的背景，分析改革的目標和具體內容，探討改革面臨的主要問題，對于我國的醫學教育發展應有一定借鑒意義。

一、法國現行醫學教育體系簡介

嚴進嚴出的精英式醫學教育是法國耗時最長的一種教育體系,分為3 個階段（圖1）,學習時間根據專業不同而長短不一。本文根據這3 個不同的階段來詳細介紹法國現行的醫學教育體系。

圖1 法國現行醫學教育體系流程圖（改革前）①筆者根據法國教育部網站相關信息歸納總結。Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr

（一）醫學教育的第1 階段

法國醫學教育的第1 個階段（Premier Cycle des Etudes Médicales，簡稱PCEM），時長為3 年。第1 年是面向醫學、口腔學、藥學和助產學專業統一開設的“第1 年健康公共課程”（Prémière Année Commune aux Etudes de Santé，簡稱PACES），無論文科還是理科的高中畢業生都可以注冊就讀。學生在第1 年基礎健康課程結束后參加“PACES 考試”（Concour PACES），考試由各個醫學院自主出題。法國教育部和衛生部根據當年全法國對醫生的需要，制定全法醫學院校的招生數量，因此各醫學院校在第1 學年結束時就明確了其招生人數，此舉被稱為“入學人數限制”（Numerus Clausus，源自拉丁文，意為“封閉限額”）。每名學生共有2 次參加考試的機會（每年1 次），如果有幸通過遴選考試，才可以進入第1階段的第2 年開始正式學習臨床醫學，或者進入與口腔學、藥學和助產學相應的教育體系學習。2019 年，法國59257 名學生參加了PACES 考試，共錄取了9134 名學生，全國平均錄取率僅為15.4%①Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。第1 階段學習結束后學生將獲得“醫學普通教育文憑”（Dipl?me de Formation Générale en Sciences Médicales，簡稱DFGSM），相當于學士學位。

（二）醫學教育的第2 階段

法國醫學教育的第2 個階段（Deuxième Cycle des Etudes Médicales，簡稱DCEM），時長3 年。學生需完成36 個月的實習培訓，因此這個階段被稱為“實習醫生培訓”階段（Externat）。學生周一至周五半天在一個科室實習，半天在學校上課。實習生具有醫院雇員的身份，享有工資和每年五周的帶薪假期，醫院為其繳納社會保險和養老金。學生完成所有教學單元學習，修完學分并取得“臨床技能資格證書”（Certificat de Compétence Clinique）后將獲得“醫學深入教育文憑”（Dipl?me de Formation Approfondie en Sciences Médicales，簡稱DFASM），該文憑相當于碩士學位。

在醫學教育第2 階段的最后一個學期，醫學生將參加每年6 月份舉行的“國家醫學會考”（Epreuves Classantes Nationales，簡稱ECN）。每年約有8400 名學生參加該考試②Jean-Luc DUBOIS-RANDé and Quentin HENNION-IMBAULT, Rapport : Mission deuxième cycle des études de médecine. December 25, 2017. http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/mission-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine/[2020-2-2]。考試結束后，學生根據成績排名先后在全國44 個醫學專科中選擇自己心儀的住院醫師職位及其所在的大學附屬醫院（Centre Hospitalier Universitaire，簡稱CHU），每人有1 次來年重考的機會。住院醫生職位的數量和地點由法國教育部和衛生部統籌制定。

（三）醫學教育的第3 階段

法國醫學教育的第3 個階段（Troième Cycle des Etudes Médicale，簡稱TCEM），時長3 至5 年，由于該階段完全是在醫院進行的，因此這個階段被稱為“住院醫生培訓”階段（Internat 或Résidanat）。住院醫生在高一級醫生的指導下獨立完成診斷、檢查、處方和治療的全過程，擁有一定的處方權。住院醫生具有醫院雇員的身份，享有工資和每年五周的帶薪假期，醫院為其繳納雇員的社會保險和養老金。第3 階段的時長從3 至5 年不等，全科醫學為3 年，專科醫學為5 年。住院醫生培訓結束后學生將獲得“醫學專科研究文憑”（Dipl?me d’Etudes Spécialisées，簡稱DES）。學生還要撰寫博士畢業論文并進行答辯，答辯通過后將獲得國家醫學博士學位（Dipl?me d’état de Docteur en Médecine，簡稱D.E.D.M）。至此，基本的醫學教育才最終結束。如果需要，學生還可以繼續進行2 年以上的“總住院醫生或主治醫生”培訓，獲得“專業補充教育文憑”（Dipl?me d’études Spécialisées Complémentaires）。

二、法國2020 醫學教育體系改革的背景

為滿足人才培養和社會發展的需要，法國自二戰后一直對醫學教育體系進行頻繁的改革。本次改革一方面旨在革除法國醫學教育體系存在的弊端，另一方面旨在應對法國社會對優質醫療資源的客觀需求。

（一）法國醫學教育體系存在弊端

1. 造成醫學人才斷代

為節省在醫學教育方面的財政支出，法國政府于1971 年實施了醫學生“入學人數限制”（Numerus Clausus）政策，隨后的20 年內大幅縮減了醫學生的錄取人數。20 世紀70年代年平均錄取人數為8000 人，80 年代為6400 人，90 年代為3700 人（圖2）。由于醫學生錄取人數急劇下降，再加上70 年代高產期培養的醫生現今都進入了退休年齡，導致近年來法國醫生群體老年化現象嚴重。

圖2 1972 年來法國錄取的醫學生人數①Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. September 10, 2019. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr[2020-1-20]

意識到問題的嚴重，法國政府從2001 年起增加了PACES 考試的錄取人數，2019 年達到了9134 人①Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。2018 年法國醫師協會注冊醫生總數為296755 人，比2013 年增長了4.5%。然而在崗醫生人數為226021 人，比2017 年下降1.3%。2010 年至2018 年，在崗醫生人數已減少10%，且55 歲以上的醫生所占比例高達51%（圖3）。近10 年來，法國每年退休的醫生人數在8000 人左右，而每年入職的醫生人數僅在4000 人左右，新入職的醫生不足以填補退休醫生的空缺。為解決醫生數量不足的問題，法國積極從歐盟和世界各國引進醫生。據法國醫師協會統計，2019 年每4 個在該協會注冊的新醫生中就有1 個在法國以外的國家取得博士學位。同時法國全科醫生的數量在不斷下降，2010 年法國擁有93975 名全科醫生，2018 年為87578 名，9 年間減少了6397 名。據法國醫師協會預測，從2019 至2025年，法國的全科醫生總數還將減少近6000 名②Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale 2018. April 17, 2019. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2 018_0.pdf[2020-1-26]。

圖3 2018 年法國執業醫生數量及性別分布③Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale 2018.April 17, 2019. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2 018_0.pdf[2020-1-26]

早在2017 年競選總統時，埃馬紐埃爾·馬克龍（Emmanuel Macron）就表達了撤銷“入學人數限制”的意愿，并指出“入學人數限制”是不公平和低效率的，承諾將招收和培養更多的醫生。當選后，法國總理愛德華·菲利普（Edouard Philippe）希望社會各界對法國醫學教育體系的改革，特別是對“入學人數限制”的改革進行“無禁忌”地討論。但由于法國醫學教育體系耗時很長，學生從入學到執業最短需要9 年，最長需要16 年，遠水救不了近渴，醫生數量的增長還需等待一段時間。

2. 造成教育資源浪費和人才損失

法國的醫學教育是精英式的培養制度，人才的選拔通過第1 年結束后的PACES 考試和第6 年結束后的ECN 考試來進行。許多優秀的高中畢業生注冊了第1 年健康公共課程PACES，由于PACES 考試的錄取率僅為10%至30%，絕大多數人成為了失敗者。得益于歐盟的學分認證體系，部分法國學生為實現學醫的夢想轉到歐盟其他國家學醫，待到醫學學習第2 階段結束時再回到法國參加ECN 考試。2019 年的近9000 名ECN 考試報名者中有524 名來自歐盟的其他國家，其中60%來自意大利和羅馬尼亞①Jean-Luc DUBOIS-RANDé and Quentin HENNION-IMBAULT, Rapport : Mission deuxième cycle des études de médecine. December 25, 2017. http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/mission-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine/[2020-2-2]。同PACES 考試一樣，ECN 考試也受到強烈地批評。學生幾乎把整個6 年級甚至整個醫學學習的第2 階段都用來準備ECN 考試。這兩個考試內容主要為理論知識，形式為多項選擇題，沒有主觀論述題，不考慮學生的其他能力，如臨床實踐能力，醫患溝通能力，團隊合作能力和領導能力等，無法促進學生整體醫療能力的構建。只根據學生的應試能力對學生進行分類，忽視學生符合不同專科或衛生系統需求的其他優點。除了通過率較低外，考試的區分度也較低，在2019年的PACES 考試中，第1 名和第7000 名之間僅有5 分的差距（法國考試總分為20 分）。由于每人有2 次參加PACES 考試的機會，40%至60%的學生選擇復讀第1 年基礎健康課程PACES②Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。復讀只能使學生的考試成績有所提高，而沒有明顯的后續收益。大部分學生復讀后仍然未通過考試，而這2 年的醫學學習沒有任何文憑，只能轉到其他本科專業第1年從頭讀起。同樣，由于每人有2 次參加ENC 考試的機會，為了在考試中獲得較高的分數來選擇熱門的專科，許多學生選擇復讀1 年，造成教育資源浪費和人才損失。

3. 造成學生背景單一

在法國現行的醫學教育體系中，99%的醫學生在高中期間為理科生。 此外，學生在大學期間幾乎把所有時間都用在了準備考試，無暇兼顧個人綜合素質的提高，造成學科背景單一。隨著醫患關系的改變和醫學發展，醫學人才的培養面臨著新的挑戰。“只會拿手術刀”的普通臨床醫生已經不能滿足時代發展的需求。相反，培養有更寬厚全面的知識結構，有著更深厚的人文底蘊，具有崇高的品質和良好的道德情操的復合型醫學人才已經成為各國關注的重點。

4. 導致學生壓力較大

PACES 考試和ENC 考試被法國人稱為“學生屠宰場”，其極高的淘汰率導致學生壓力較大。2016 年法國醫師協會開展了一項針對法國醫學生心理健康的研究調查，21768 名醫學生參加了此項調查。其中66%的受訪者患有焦慮癥，28%患有抑郁癥，26%曾有過自殺的想法①Le conseil national de l’Ordre des médecins, Enquête sur la santé des étudiants enmédecine et des jeunes médecins. June 24, 2016. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/1u012ze/sante_et_jeunes_me decins.pdf[2020-2-5]。為應付學業的壓力，特別是PACES 考試和ENC 考試，除了使用煙草和酒精消減壓力外，33%的醫學生使用神經興奮劑來使自己長時間地學習，其中29.7%使用非處方產品，6.7%使用處方藥，5.2%使用非法毒品。他們使用的非處方產品包括咖啡因丸和能量飲料；處方藥物包括利他林、皮質類固醇、莫達非尼和吡拉西坦；非法毒品包括安非他命和可卡因②Fond G, et al. (Mis)use of Prescribed Stimulants in the Medical Student Community: Motives and Behaviors: A Population-Based Cross-Sectional Study. Medicine (Baltimore), 2016, (4), p16-22.。

5. 國家干預較強

各高校PACES 考試和ECN 考試的錄取人數和學科設置由法國衛生部和教育部共同制定。這種自上而下的行政命令使錄取人數和學科設置往往不能反映各地對于醫生的真實需求。如20 世紀90 年代PACES 考試錄取人數的急劇下降造成了目前法國醫學人才的斷代；又如ECN 考試將理論知識作為唯一選擇標準，而不考慮各地區對于醫生學科的需要和學生的職業規劃，一刀切的考試排名是決定學生未來學科的唯一決定因素。歷年來最先被選完的住院醫生實習職位都是一些高收入的學科，如整形美容學、皮膚學和眼科學。而急診醫學、全科醫學、精神病學、老年病學、公共衛生和職業醫學等則不受歡迎，每年剩余大量職位③Angélique Bonnaud-Antignac, et al. Comment lutter contre les déserts médicaux ?. TRéSOR-éCO, N° 247, Octobre 2019, p.12.。

（二）法國社會對優質醫療資源的客觀需求

1. 人口老齡化加劇

根據法國國家統計局的數據，雖然法國人口數量在不斷增加，2010 年法國人口總數約為6 千4 百萬人，2018 年約為6 千7 百萬人，9 年間增長了3 百萬人口。但由于1946 至1973 年法國“嬰兒潮”時期出生人口逐漸老去，再加上生育率一直不高，導致目前法國社會老齡化現象加劇。2010 年法國60 歲以上的人口占總人口的比例為22.8%，2018 年上升為25.8%，9 年內60 歲以上的人口增加了約250 萬人④L'INSEE et la statistique publique, les résultats des recensements de la population.December 30, 2019. https://www.insee.fr/fr/information/2008354[2020-2-5]。老人口老齡化直接導致慢性病患者人數的增長和民眾對醫療服務需求的增加。

2. 醫療資源分布不均

2018 年法國在崗醫生總數為22.6 萬名，達到歷史最高值，每千人擁有3.4 名醫生，居北約國家中位，但醫療資源的分布仍然存在巨大的差距。2007 年至2015 年間地區間醫療資源差異在持續擴大：中北部醫療資源密度較低地區的醫生數量持續減少，而南部沿海醫療資源密度已經超過全國平均水平地區的醫生數量卻持續增加。根據法國衛生部的定義，若一個地區每千人醫生數在全國平均水平的30%以下或每人每年可獲得的門診次數少于2.5 次時，該地區被稱為“醫學荒漠”（Désert Médical）①Commission des affaires sociales, Examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertificationmédicale (n°1542). May 11, 2017. http://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/75019/769380/version/1/file/Projet+de+rapport+désertific ation+médicale.pdf[2020-2-5]。法國衛生部數據研究中心（Organisation de la direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques，簡稱DREES）的一項報告顯示，2015 年法國有250 萬人生活在“醫療荒漠”中， 2019 年上升至380 萬人②Commission des affaires sociales, Examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertificationmédicale (n°1542). May 11, 2017. http://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/75019/769380/version/1/file/Projet+de+rapport+désertific ation+médicale.pdf[2020-2-5]。“醫荒”不僅存在于農村和山區，也涉及城市地區，其中最嚴重的地區是擁有180 萬居民法蘭西島大區（大巴黎地區），其次為擁有31.8 萬人的中央盧瓦爾河谷大區。四年內這兩個地區全科醫生的數量分別下降了4.2%和5.8%”。醫生短缺的后果是患者等待時間的延長。在全國范圍內平均而言，等待看兒科醫生或放射科醫生的時間為20天，婦科醫生的時間為40 天，眼科醫生的時間為80 天③3,8 millions de personnes vivaient dans un désert médical en 2018. February 16, 2020. https://www.topsante.com/medecine/votre-sante-vous/acces-aux-soins/3-8-millions-de-personnes-vivaient-dans-u n-desert-medical-en-2018-635091[2020-2-6]。因此與醫療資源分布不均作斗爭是法國《我的健康2022》改革法案的核心。

為解決以上問題，法國政府設計出了一些補充醫生人手不足的措施。如開展“遠程醫療”（Télémédecine）和設立4000 名“醫療助理”（Assistants médicaux）崗位，主要是幫助醫生處理一些基本的醫務工作，如測量血壓、體溫等，并做一些問診前的準備工作和部分行政協調工作。法國政府還計劃在“醫荒”地區聘用400 個合同制醫生。

但真正能解決“醫荒”問題的措施是增加醫生的數量，合理調整和配置各地區醫療資源。法國政府在《我的健康2022》改革法案中提出了到2022 年增加2000 名醫生和在醫療資源不足地區增加住院醫生崗位和全科醫生崗位的目標。為此，必須對醫生培養的“源頭”——醫學教育體系進行改革。

（三）一些改革經驗取得初步效果

自2014 年來，法國一直在對醫學教育體系進行改革，這些改革取得了一些初步效果，給2020 改革提供了參考思路。

2014 年，16 所大學開展了Alter PACES 模式。在該模式下，非醫學類專業本科第1 年和第3 年的學生可以選修醫學相關課程，在取得本科學位后可申請進入醫學教育第1 階段的第2 年，選擇醫學、藥學、口腔和助產學中的一個方向進行學習。

2014 年，昂熱大學開展了Pluri PASS 模式。在這一模式下，醫學教育的第1 年為面向醫學、藥學、口腔、助產學、運動醫學和作業治療6 個專業方向開設的健康公共課程。取消了第1 年結束后的PACES 考試，取而代之的是階段性的持續考核。學生完成第1 年的學習后可以獲得相應的學分，如果學生沒有通過考核而無法繼續深造的話，他們可以攜帶第1 年獲得的學分轉到其他專業學習。

2018 年，巴黎的四所大學開展了PACES One 模式，禁止學生復讀第1 年健康公共課程，而法國現行的醫學教育體系允許學生有1 次復讀的機會。

三、法國2020 醫學教育體系改革的目標

本次法國醫學教育體系改革突出“多元”和“靈活”的特征。“多元”即招收不同學科背景的學生，培養多元學科背景的復合型醫學人才，應對社會的發展要求。“靈活”強調打通不同專業之間的隔閡，讓醫學和其他專業之間的轉換更加順暢。通過制度層面的引導，根據學習能力、學習背景和職業興趣逐步地將學生分流到不同的專業，讓他們找到職業定位。基于此，本次醫學教育體系改革具有4 個目標。

（一）擴增學生人數

《我的健康2022》改革法案提出了擴增醫學生人數的目標，即2018 年至2022 年學生人數增加20%。將通過取消醫學生“入學人數限制”（Numerus Clausus），實施“入學人數開放”(Numerus Apertus)來實現目標。2018 年，法國第1 年健康公共課程共招收13523人（8205 名臨床醫學，3124 名藥學，1203 名口腔學和991 名助產學），按照計劃2022 年將增至16228 人。

（二）打破專業隔閡

在法國現行的醫學教育體系中，醫學專業和其他專業之間沒有通暢的轉換通道，如果學生未通過PACES 考試，則不可學醫，也不可直接轉換到其他專業的第2 年就讀，需要從其他專業的第1 年讀起。此次改革的目標之一就是打破醫學與其他學科之間的間隔，承認醫學學習期間的學分，學生可帶學分直接轉換到其他專業的相應年級，同時其他專業也有了轉換到醫學專業的途徑，以實現分流學生和培養多元學科背景醫學人才的目標。

（三）實施多元考核

法國現行的醫學教育體系采用傳統的考核方法來選拔學生，即PACES 考試和ECN 考試。這些考試的題型均為多項選擇題，只關注醫學理論中微小的細節，很少有主觀問答題，不利于考核學生的真實水平。此次改革的目標之一就是考核方式的改革。各醫學院校將采用多元考核和階段性考核的方式，科學制訂考核指標，全面評價學習效果，不再一刀切。具體來說就是總成績為各階段考核成績的平均分，大幅減少多項選擇題的數量，加入問答題和面試，以多樣化的方式評估學生的技能，各種題型的比重由各醫學院校自主設置。

（四）緩解競爭壓力

PACES 考試的高淘汰率以及ECN 考試根據排名先后選擇專業這種“一試定終身”的制度導致學生精神壓力巨大。2018 年法國上映了一部名為《一年級》的電影，真實反映了PACES考試的激烈競爭和學生的痛苦。此次改革的目標之一就是減輕醫學生的精神壓力，改善醫學生的生活質量，凸顯人文關懷化。

四、法國2020 醫學教育體系改革的主要內容

法國2020 醫學教育體系改革主要涉及醫學教育的第1 階段，即取消第1 年健康公共課程PACES，取消PACES 考試，設置學醫的2 條途徑：PASS 和L.AS（圖4）；同時還將取消ECN 考試。其余部分與現有醫學教育體系一致。改革前，全法國僅有65 個高校開設PACES課程；改革后，全法國將有112 個高校開設PASS 和L.AS 課程。

圖4 醫學教育第1 階段流程圖（改革后）①L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique. November 4, 2019.https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039309386&categorieLien=id[202 0-2-1]

法國的考試成績總分為20 分，本文假設某高校將自主劃定進入MMOPK 的分數線為17 分。

（一）醫學教育第1 階段改革

1. 設置PASS 途徑

在醫學院內，醫學學習的第1 年將由“第1 年健康公共課程PACES”，改為“醫學特別通道”（Parcours Spécifique Accès Santé，簡稱PASS）。PACES 考試也隨之被取消。全法將設有35 個PASS①Partout en France dès la rentrée 2020 :la nouvelle offre de formation en 1ère année de santé. December 20, 2019. https://www.parcoursup.fr/documentspdf/sante_map_A3_11x2.pdf[2020-2-8]。PASS 學習結束后，符合條件的學生可進入MMOPK（醫學、助產學、牙醫學、藥學和運動療法，Médecine, Ma?eutique, Odontologie, Pharmacie, Kinésithérapie，簡稱MMOPK）。進入MMOPK 的學生可以申請進入醫學學習第1 階段的第2 年學習開始正式學醫，或者申請進入助產學、牙醫學、藥學和運動療法其中一個專業學習。PASS 的錄取比率由各高校制定，但不能超過各高校MMOPK 錄取總人數的50%。文理科高中畢業生都可以通過“大學志愿申報網絡平臺Parcoursup 在任何一家擁有醫學院的大學注冊就讀PASS。主修醫學基礎知識，同時輔修一個非醫學類專業課程（10 學分），如法學、生物學、數學和文學等。若學生在PASS 這一年各科考試成績總平均分大于等于10 分（總分為20 分）的話，將獲得60 學分；小于10 分將被終止PASS，PASS 禁止復讀，學生可轉到L.AS 第1 年就讀。各高校將自主劃定一個分數線（假設為17 分），在該分數線以上的學生將自動進入MMOPK；而在分數線以下的學生將參加由筆試和口試組成的選拔考試（Concour Médecine），通過考試的學生可進入MMOPK；未通過選拔考試的學生可以通過歐洲學分轉移系統直接注冊就讀L.AS 第2 年，或者在Parcoursup 系統中重新選擇一個專業從1 年級開始就讀。

2. 設置L.AS 途徑

作為另外一條通往MMOPK 的途徑，“本科專業附加醫學入口”（Licence Accès Santé，簡稱L.AS）是這次改革的創新，是非醫學類本科專業與醫學課程的整合。各高校在非醫學類本科專業的第1 年、第2 年和第3 年每年附加一門醫學相關課程（10 學分），讓學生獲得之后申請學醫所需的基本能力。課程內容主要為與醫學相關的基礎科學和人文社會科學知識。比如主修本科生物學專業的同時輔修助產學專業。全法國將開設450 個L.AS，其中有162 個健康技術科學專業，44 個法律專業，44 個社會經濟專業，94 個人文專業，25 個心理學專業和17 個體育活動科學與技術專業。L.AS 的錄取比率為由各高校制定，不能超過各高校MMOPK 錄取總人數的50%。學生可以在法國所有大學（包括那些沒有醫學院的大學）就讀L.AS。選擇L.AS 途徑的學生將有2 次通過參加選拔考試進入MMOPK 的機會，分別在第2 學年末和第3 學年末。與其他大學本科專業一樣，L.AS 允許復讀。所以對于選擇PASS 途徑但無法進入MMOPK 的學生來說，L.AS 可作為他們學醫的第2 次機會。因為PASS途徑的學生不可復讀，但可以申請直接就讀LA.S 第2 年。他們可以在LA.S 的第2 年或者第3 年再次申請進入MMOPK。

改革后，進入MMOPK 的學生人數不再由教育部和衛生部統一制定。相反，大學將與地區衛生機構合作，了解當地對于醫生的需求，從而確定各所大學MMOPK 的招生人數以及PASS 途徑和L.AS 途徑的招生比率。大學有了更大的自主權，使招生人數與各地對醫療衛生人才的真實需求相匹配，成為守護醫學教育體系公平性和高效性的主體。同時，改革讓擁有不同履歷的學生都有了學習醫學的機會，醫學專業和其他專業之間相互轉換的通道也被打開，讓他們學醫和就業之路更加順暢。對于學生來說，考核的方式不再是一刀切的選拔考試，而是根據他們的平均成績和個人綜合情況來選拔。各醫學院校將制定錄取方案，除了選拔考試外，還要審核個人材料，增加面試或補充考試。

以法國格勒諾布爾-阿爾卑斯大學為例，其PASS 和L.AS 的課程設置如下：

表2 法國格勒諾布爾-阿爾卑斯大學PASS 和L.AS 的課程設置①Université Grenoble Alpes，La première année de santé et l'accès aux études de santé à la rentrée 2020. February 14, 2020. https://www.univ-grenoble-alpes.fr [2020-2-20]

（二）國家醫學會考ECN 改革

國家醫學會考ECN 是醫學生在第6 年結束時需要參加的一項考試，通過考試的學生可以進入醫學教育第3 階段，并根據考試成績排名先后來選擇進行住院醫生培訓的職位和醫院，是一項事關醫生未來從事專科的重要考試。

鑒于該考試存在的諸多弊端，ECN 考試將在2023 年被完全取消，涉及從2020 學年開始進入醫學教育第2 階段的學生。改革后，學生將直接向醫學院校申請住院醫生的專科職位。為了讓學生的素質和條件與申請的職位相匹配，ECN 考試將由“匹配”（Matching）代替②Association Nationale des étudiants en Médecine de France. Réforme du deuxième cycle des études de médecine (R2C) : Mise en application rentrée 2020, fin des ECNi en 2023. January 13, 2020. https://www.anemf.org/blog/2020/01/13/reforme-du-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine-r2c-mise-en-applic ation-rentree-2020-fin-des-ecni-en-2023-maj-decembre-2019/[2020-2-10]，主要通過以下三個因素進行匹配：

1. 學生在“知識測驗”中的成績

“知識測驗”（Examen de Connaissances）是指將在醫學學習第5 年末設置的一項全國性的醫學能力檢測考試，與ECN 考試相比，考試涵蓋的知識量將減少1/3。改革后醫學學習第2 階段將只教授A 級和B 級的知識，刪除C 級和過度專業化的知識，C 級知識將被放到醫學學習第3 階段教授。學生需至少答對80%的A 級題目才有資格進入醫學學習的第3 個階段。B 級的題目將根據不同的專科而具有不同的權重。比如心臟病學的題目對于申請心內/外科學學生的權重系數為5，對于申請皮膚學學生的權重系數為1。法國醫學科學理事會正在主持創建免費的在線學習指導手冊，以劃定醫學學習第2 階段ABC 三級知識大綱。其基本構架如下：A 級知識：醫學學習第2 階段必須絕對掌握的基礎知識，特別是急診和病理學知識；B 級知識：醫生應掌握的基本專業知識；C 級知識：醫學學習第3 階段中的專科知識。

2. 學生在“結構化客觀臨床考試”中的成績

“結構化客觀臨床考試” (Examen Clinique Objectif Structuré，簡稱ECOS)是指將在醫學學習第6 年末設置的一項旨在考核學生臨床實踐技能和醫患溝通能力考試，主要采取模擬臨床測試的方式。作為一種評估模型，ECOS 已被加拿大和瑞士的醫學院校廣泛使用，法國的魯昂醫學院和圖盧茲醫學院也已長期使用了這種考試方式。考試中，學生將面臨不同的臨床情況，須達到要求的目標才可通過考試。盡管考試是由考官進行考核，但由于考試設置了評分等級，因此評分是標準化的。

3. 學生的教育背景和經歷

學生的教育背景和經歷是指學生在醫學學習第1、2 階段中各科成績、選修課程、輔修課程、實習情況、科研情況、論文情況、專業經驗、外語水平、參與的國際交流項目和職業規劃等。各醫學院校將根據以上三個方面來對申請人進行綜合考核，確定其在第3 階段（住院醫生階段）的專科職位。

五、法國2020 醫學教育體系改革面臨的主要問題

法國2020 醫學教育體系改革方案公布以來遭到了不少質疑和批評，主要爭論集中在以下五個方面。

（一）改革不能真正解決醫荒

法國醫師協會全國委員會主席帕特里克·布埃特（Patrick Bouet）在一次采訪中表示：“法國2020 醫學教育體系改革將無法解決醫荒的問題。醫荒產生的根本原因是法國各省之間，大城市與郊區和農村之間醫療資源的分布不均，改革提出的到2022 年擴招20%醫學生的目標并不能真正解決醫荒問題”①La suppression du numerus clausus va repeupler les déserts médicaux : ah bon t'es s?r?. October 29, 2019. https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/la-suppression-du-numerus-clausus-va-repeupler-les-deserts-medicauxah-bon-tes-sur[2020-2-10]。絕大部分醫學生都希望留在大城市工作。為此20%至30%的學生選擇參加兩次ECN 考試，以期獲得更靠前的排名來以選擇自己想要的專科和地區②Angélique Bonnaud-Antignac, et al. Qualité de vie et santé des étudiants, Suivi de cohorte en première année commune d’étude en santé (PACES). Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, Volume 25, Issue 2, June 2015, p58-65.。相比簡單地從增加醫學生數量來進行改革，還有很多選擇，如優化生源構成，為來自北部省份、小城市、農村地區和低收入郊區的學生制定定向醫學生招生計劃，降低錄取分數，提供獎學金補助等。錄取后，相關部門與這些學生簽署定向就業協議，學生畢業后獲得工作補貼赴“醫荒地區”工作且在一定年限內不得違約就業。

（二）改革將降低醫學教育質量

在不增加教師數量和教學設施投入的基礎上取消“入學人數限制”將導致醫學院校的資源不能滿足學生人數增加的需求。此外各大學附屬醫院也沒有能力招收更多的實習醫生（Externe）和住院醫生（Interne）。由于實習醫生和住院醫師具有正式雇員的身份，醫院需向其支付工資，購買社會保險和養老金，因此醫院雇用一名實習醫生的月成本約為6000至7000 歐元①Bernard Granger, ? Ma santé 2022 ? : un plan ambitieux, des moyens limités. Le Débat, 2019/1 (n° 203), p98-108.，在法國經濟低迷的大背景下，政府沒有單獨的預算來支持醫院增加實習醫生和住院醫師的職位。法國醫學界和教育界擔憂此次改革在教學硬件準備不充分的條件下就貿然增加招生數量會導致醫學教育質量的下降。

（三）改革方案復雜

此次改革方案十分復雜，不僅要擴大申請人范圍，增加申請途徑，還要改革選拔考核方式。對高中畢業生及其父母來說，理解此次改革的方式和規則并選擇適合自己的學醫途徑將是一項巨大的挑戰。對醫學院校的教師和附屬醫院的醫生來說，也需要投入大量時間和精力來應對改革過程中教學和考核方式相應的轉變。此外，由于醫學院校的培訓能力有限，醫院能夠提供的見習醫生和住院醫生的職位數量也不可能大幅增加，因此改革不能根本性地改變法國精英式醫學教育高淘汰率的本質。此次改革取消了選拔性考試，將多方面地綜合考核申請人的背景，選拔的客觀性降低了主觀性增加了，因此各醫學院校是否能公平公正地選拔學生就成為了社會各界關心的焦點。另外L.AS 途徑的學生每學年的醫學輔修課程僅有10 個學分，他們的知識儲備和資質是否能讓他們順利地轉入醫學專業也是社會各界關心的問題。

（四）改革的資金不足

除了增加招生人數外，此次改革的一項內容就是取消以大量課堂理論教學和客觀題占主導PACES 考試和ECN 考試，轉向實踐教學和全過程階段性考核。學生數量的增加和教學方式、考核方式的轉變意味著人力物力財力投入的增加。法國政府已劃撥1600 萬歐元的專項資金來支持此次改革，之后還有每年9 百萬歐元的資金投入，但每所醫學院校獲得的資金支持每年僅為15 至25 萬歐元②Fin de la Paces : Buzyn débloque plus de moyens pour calmer les inquiétudes des doyens. January 17, 2020. https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/54715-fin-de-la-paces-buzyn-debloque-plus-de-moyens-pour-calmer-les[2020-2-20]。法國醫學院院長聯合會主席讓?西比利亞（Jean Sibilia）教授在法國費加羅報的采訪中指出，這個數量的資金支持遠不能在短時間內推動如此顛覆性的改革，起碼還需要3 倍的資金支持。

（五）改革的時間緊迫

另一個問題就是時間緊迫。法國2019 年11 月4 日才頒布了關于醫學教育體系的改革法案，但要求必須從2020 年9 月開始實施。不到一年的準備時間讓各醫學院校措手不及。法國醫學院院長聯合會于2019 年12 月初分別致信法國教育部部長弗雷德里克·維達爾（Frédérique Vidal）和衛生部長和阿涅斯·布贊（Agnès Buzyn）以尋求幫助，表示高校缺乏時間和金錢來執行這項必須在2020 年9 月年前完成的改革①Réforme des études de médecine : les doyens de facs en appellent au gouvernement. December 11, 2019. https://www.europe1.fr/societe/information-europe-1-reforme-des-etudes-de-medecine-les-doyens-de-facs-en-ap pellent-au-gouvernement-3936645[2020-2-20]。法國高中畢業生志愿填報系統Paroursup 于2019 年12 月20 日至2020 年1 月22 日期間開放，學生可以在這段期間登錄系統查看各大學本科專業介紹，2020 年1 月22 日至3 月12 日進行志愿填報。據筆者統計，2019 年12 月底全法35 個醫學院校中仍有一半尚未在Paroursup 系統上發布本校醫學課程專業介紹，而是趕在2020 年1 月22 日前匆忙發布②Plan santé : Emmanuel Macron doit-il supprimer le numerus clausus?. September 18, 2018. https://www.capital.fr/polemik/etudes-de-medecine-doit-on-supprimer-le-numerus-clausus-1305707[2020-2-22]。這從一個側面反映出各高校無法在短時間內做好改革的準備，這種混亂的情況將直接影響改革涉及的第一屆學生。

六、結語

我國國務院于2017 年7 月印發了《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，希望將醫學教育回歸到教育精英化的本質上來，全面提升人才培養的質量。同時也提出了推進復合型醫學人才培養的目標③參見2017 年7 月11 日發布的《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》。。法國2020 醫學教育體系改革的很多理念、模式和內容都可以為我國醫學教育體系的設計帶來新的啟發和思考。然而任何改革都不可避免地存在各種的問題和困難，因此需要結合國情，客觀地審視和思考。法國2020 醫學教育體系改革將于今年開始實施，具體效果和存在的問題需要更多的持續關注。