CBCL與PBL教學(xué)模式在皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果比較

王麗娟 葛睿 周艷

[摘要] 目的 對(duì)比皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中基于案例的協(xié)作學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（CBCL）與基于問(wèn)題的教學(xué)模式（PBL）的教學(xué)效果。 方法 選取2018年1～12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)的臨床專業(yè)本科學(xué)生32名，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為CBCL教學(xué)組（16）和PBL教學(xué)組（16）。臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，根據(jù)理論考試成績(jī)、臨床技能掌握程度、授課效果調(diào)查問(wèn)卷得分，綜合評(píng)價(jià)兩種教學(xué)模式在皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)中的教學(xué)效果。結(jié)果 兩組的理論考試成績(jī)與臨床技能掌握熟練程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但對(duì)于既往考試成績(jī)低于平均分的學(xué)生而言，CBCL組的理論考試成績(jī)高于PBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。調(diào)查問(wèn)卷顯示更多的CBCL組學(xué)生認(rèn)為教學(xué)中所應(yīng)用的教學(xué)模式有趣、參與度高。 結(jié)論 在皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，CBCL教學(xué)模式更有助于調(diào)動(dòng)學(xué)業(yè)成績(jī)較低的學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的積極性與主動(dòng)性。

[關(guān)鍵詞] 基于案例的協(xié)作學(xué)習(xí)教學(xué)模式;基于問(wèn)題的教學(xué)模式;臨床見(jiàn)習(xí);效果比較

[中圖分類號(hào)] G642.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（a）-0051-04

[Abstract] Objective To compare the educational effectiveness of case-based collaborative learning （CBCL） and problem-based learning （PBL） in the clinical noviciate teaching of dermatology. Methods From January to December 2018， 32 undergraduate students of clinical majors were selected for clinical probation in the Department of Dermatology of the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， which was divided into CBCL teaching group （16 cases） and PBL teaching group （16 cases） by random number table method. After the end of clinical probation， the teaching effect of the two teaching modes in clinical probation of dermatology was evaluated comprehensively according to the theoretical examination results， the degree of clinical skill mastery and the teaching effect questionnaire scores. Results There were no significant differences in theoretical test scores and clinical skill proficiency between two group （P > 0.05）. However， for students with lower than average scores in previous exams， the theoretical exam scores of CBCL group were higher than those of PBL group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The questionnaire showed that more students in CBCL group thought the teaching mode applied in teaching was interesting and highly engaged. Conclusion In clinical probation teaching of dermatology， CBCL teaching mode is more helpful to mobilize the enthusiasm and initiative of students with low academic performance in learning theoretical knowledge.

[Key words] Case-based collaborative learning; Problem-based learning; Clinical noviciate; Effects comparison

臨床見(jiàn)習(xí)課程的授課質(zhì)量直接決定著學(xué)生掌握臨床知識(shí)的熟練程度及應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力[1-4]。越來(lái)越多的新式教學(xué)模式被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)課程當(dāng)中，如基于小組的教學(xué)模式（team-based learning，TBL）[5-7]、基于問(wèn)題的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）[8-10]、基于案例的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）[11-13]。在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，教學(xué)模式的改進(jìn)與創(chuàng)新一直在進(jìn)行當(dāng)中。基于案例的協(xié)作學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（case-based collaborative learning，CBCL）于2016年由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Sch-wartzstein教授首次報(bào)道，該教學(xué)模式整合了TBL、PBL和CBL教學(xué)模式的相關(guān)成分[14]。在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）多項(xiàng)教學(xué)改革的基礎(chǔ)上[15-18]，本研究探討了在臨床見(jiàn)習(xí)授課中應(yīng)用CBCL教學(xué)模式的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月在我院皮膚科進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)的臨床專業(yè)本科學(xué)生32名，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為CBCL教學(xué)組（n = 16），PBL教學(xué)組（n = 16）。其中男18名，女14名，平均年齡（21.2±1.5）歲。PBL教學(xué)組臨床見(jiàn)習(xí)授課過(guò)程中采用PBL教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組授課采用CBCL教學(xué)法。PBL教學(xué)組16名，根據(jù)PBL教學(xué)法師生比要求設(shè)置4個(gè)小組，每組4名同學(xué);CBCL教學(xué)組共16名，根據(jù)CBCL教學(xué)法師生比要求設(shè)置2個(gè)小組，每組8名同學(xué)。該班級(jí)在我院皮膚科參加臨床見(jiàn)習(xí)前醫(yī)學(xué)相關(guān)課程累積平均分為（85.141±6.325）分，其中8名成績(jī)低于平均分。PBL教學(xué)組既往醫(yī)學(xué)相關(guān)課程平均分為（85.763±5.827）分，其中4名成績(jī)低于平均分。CBCL教學(xué)組既往醫(yī)學(xué)相關(guān)課程平均分為（84.931±6.713）分，其中4名成績(jī)低于平均分。兩組既往醫(yī)學(xué)相關(guān)課程平均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。既往兩組學(xué)生見(jiàn)習(xí)課程大綱所要求學(xué)習(xí)的病種、內(nèi)容、課時(shí)數(shù)均一致。兩組授課教師對(duì)本項(xiàng)教學(xué)研究的開(kāi)展及兩組授課方式的差異不知情，避免由授課老師主觀因素帶來(lái)的研究偏倚。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法實(shí)施步驟 ?PBL教學(xué)組課程開(kāi)始后，先由教師介紹典型病例的相關(guān)病史及檢查結(jié)果，而后鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)討論的方式確定該病例的主要特征、尋找所需學(xué)習(xí)的新的知識(shí)。使學(xué)生自己探索基于該病例臨床背景的相關(guān)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，解釋該病例所呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)的原因。教師在此過(guò)程中，僅負(fù)責(zé)監(jiān)督、引導(dǎo)討論的方向與內(nèi)容，避免討論的范圍與案例相差太遠(yuǎn)。

CBCL教學(xué)組在相關(guān)疾病內(nèi)容第1次授課完畢后，介紹典型病例的基礎(chǔ)信息。而后在第2、3次授課程前通過(guò)電子郵件方式向?qū)W生發(fā)送本案例涉及的相關(guān)知識(shí)的多項(xiàng)選擇題并要求其在課程開(kāi)始前提交答案。而后，在授課時(shí)進(jìn)一步介紹該案例中的相關(guān)病例及檢查結(jié)果后提出新的且答案為開(kāi)放性的診斷及治療問(wèn)題，在兩組學(xué)生集中討論后，共同解答該問(wèn)題并匯總為案例報(bào)道。

1.2.2 授課效果標(biāo)準(zhǔn) ?授課效果評(píng)價(jià)采取客觀與主觀相結(jié)合的方式。客觀評(píng)價(jià)實(shí)施方案如下：皮膚科見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，由非本次教學(xué)研究授課老師的其他3名科室副教授根據(jù)西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)皮膚病學(xué)教學(xué)大綱，設(shè)置理論考核和臨床實(shí)踐技能考核題目并進(jìn)行評(píng)分。技能及理論考核科目滿分均為100分。臨床技能考核時(shí)按照學(xué)號(hào)順序依次進(jìn)行，評(píng)分教師對(duì)本項(xiàng)教學(xué)研究的開(kāi)展及兩組授課方式的差異不知情。主觀評(píng)價(jià)實(shí)施方案如下：課程進(jìn)行前設(shè)置調(diào)查問(wèn)卷，共設(shè)置授課效果，課程重要性、課程趣味性、課程參與性4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，單項(xiàng)滿分10分。理論考試結(jié)束后由學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)打分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考核成績(jī)及既往成績(jī)低于平均分學(xué)生的理論考核成績(jī)比較

兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。進(jìn)一步分析兩種教學(xué)模式分組中既往課程成績(jī)低于平均分的學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后的理論考核成績(jī)。結(jié)果顯示：在既往成績(jī)低于平均分的學(xué)生中，CBCL教學(xué)組理論考核成績(jī)高于PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床技能掌握熟練程度及既往成績(jī)低于平均分學(xué)生的理論考核成績(jī)比較

兩組學(xué)生臨床技能掌握熟練程度評(píng)分及既往成績(jī)低于平均分學(xué)生的理論考核成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.3 兩組對(duì)教學(xué)模式評(píng)價(jià)結(jié)果比較

兩組對(duì)皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)課程的重要性及授課總體評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在課堂趣味性及參與程度方面，CBCL教學(xué)組評(píng)分高于PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

臨床見(jiàn)習(xí)階段是臨床醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，學(xué)生在此階段由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)[1-4]。皮膚性病學(xué)因其是一門基于形態(tài)學(xué)的學(xué)科，其臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中有著獨(dú)特的難點(diǎn)，例如：如何使學(xué)生較為準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)大量皮膚疾病的皮損特點(diǎn)，癥狀、皮損差異較大的蕁麻疹各亞型如何準(zhǔn)確地診斷及制訂合理的治療策略。因此，機(jī)械地照搬已在其他學(xué)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中已證明為行之有效的模式，并不一定適合皮膚性病學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)。應(yīng)用行之有效的皮膚性病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)授課模式，在授課過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、提出及解決問(wèn)題的能力，提升學(xué)生課堂的參與度及課前課后的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力是皮膚性病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的重中之重。

我院皮膚科為提高本科生皮膚性病學(xué)授課質(zhì)量，進(jìn)行了一系列教學(xué)改革。為了能更有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，科室在教學(xué)過(guò)程中積極嘗試采用慕課（MOOC）[19]和翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)模式[20]。但是由于皮膚性病學(xué)慕課相關(guān)教學(xué)資源現(xiàn)階段尚不豐富，在實(shí)際開(kāi)展中并不能最大程度地發(fā)揮該教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。此外，為了改善皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)授課模式陳舊、授課效果不佳的問(wèn)題，通過(guò)結(jié)合微信等即時(shí)通訊軟件建立皮膚性病學(xué)教學(xué)資源公眾平臺(tái)，并進(jìn)一步結(jié)合對(duì)PBL教學(xué)模式促進(jìn)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)習(xí)熱情及主動(dòng)性[18，21]。但是由于PBL教學(xué)模式缺乏對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，對(duì)于部分基礎(chǔ)較差、自學(xué)能力薄弱的學(xué)生而言，PBL教學(xué)模式則不能有效地發(fā)揮其交互性強(qiáng)及調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的優(yōu)勢(shì)。此外，PBL教學(xué)模式師生配置比為1∶4～1∶7，在教師短缺的情況下，PBL教學(xué)模式并不能有效地開(kāi)展。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合哈佛醫(yī)學(xué)院最新報(bào)道的CBCL教學(xué)模式，對(duì)本科生臨床見(jiàn)習(xí)授課進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)升級(jí)。本研究結(jié)果顯示：盡管PBL教學(xué)模式與CBCL教學(xué)模式授課的學(xué)生的理論考核成績(jī)與臨床技能掌握熟練程度總體并無(wú)差異，但對(duì)于既往學(xué)業(yè)成績(jī)低于平均分的這部分學(xué)生而言，CBCL教學(xué)模式更有助于他們掌握課程相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)并提升其結(jié)課時(shí)的理論考核成績(jī)。更為重要的是，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示更多的CBCL教學(xué)模式組的學(xué)生認(rèn)為課程的趣味性強(qiáng)、參與程度高，這也在一定程度上反應(yīng)了學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的認(rèn)可。

深入分析CBCL教學(xué)模式的自身特點(diǎn)，結(jié)合隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，本研究結(jié)果顯示CBCL教學(xué)模式較PBL教學(xué)模式更適用于皮膚性病學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)。首先，CBCL在第1次與第2次授課之間，通過(guò)布置與授課內(nèi)容緊密相關(guān)的多項(xiàng)選擇題（multiple choice question，MCQ），可有效地保障學(xué)生完成課程準(zhǔn)備測(cè)試（readiness assurance test，RAT）;而PBL教學(xué)模式下，學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)大多放在學(xué)生自身，授課內(nèi)容的準(zhǔn)確性和全面性方面很難兼顧。其次，在PBL教學(xué)模式下，雖然學(xué)生針對(duì)病例展開(kāi)討論的空間更大，但因?qū)W習(xí)的導(dǎo)向性不強(qiáng)，且相關(guān)知識(shí)的探索和學(xué)習(xí)更多地依賴于學(xué)生自身的學(xué)習(xí)能力。這也就導(dǎo)致學(xué)業(yè)成績(jī)較差的同學(xué)在課后并不能高質(zhì)量地探索并學(xué)習(xí)與課堂展示病例相關(guān)的知識(shí)，從而導(dǎo)致課堂上的組內(nèi)討論和組間討論效果大打折扣。而在CBCL教學(xué)模式的課堂上，教師通過(guò)為學(xué)生展示新的病例，組織并推動(dòng)學(xué)生針對(duì)預(yù)先設(shè)置的開(kāi)放性的診斷及治療問(wèn)題進(jìn)行組內(nèi)討論和組間討論，最后匯總組間討論結(jié)果。此外，因預(yù)設(shè)的問(wèn)題為開(kāi)放性的，CBCL教學(xué)法仍要求學(xué)生自身提出假說(shuō)及解決方法、探索疾病發(fā)生機(jī)制。CBCL教學(xué)法通過(guò)此種方式整合了PBL、TBL、CBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)[14，22]，使其更有利于學(xué)業(yè)成績(jī)較差的學(xué)生較好地掌握理論知識(shí)。

醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展勢(shì)必要通過(guò)不斷探索，新的教學(xué)模式的有效性也必須由實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)。在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)不斷地嘗試新的教學(xué)模式，對(duì)已有教學(xué)模式取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能制訂與本學(xué)科特點(diǎn)相符的教學(xué)模式。本研究通過(guò)比較CBCL教學(xué)模式和PBL教學(xué)模式在皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，初步證實(shí)了CBCL教學(xué)模式在皮膚科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的可行性及有效性，為本學(xué)科下一步臨床教學(xué)改革奠定了理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-12-20）