結腸及直腸息肉EMR術中應用鈦夾的效果及出血風險觀察

顧世松 呂珂 朱克東

[摘要] 目的 研究結腸及直腸息肉內鏡下黏膜切除術（EMR）術中應用鈦夾的效果及出血風險。 方法 選取2018年1月～2019年12月安徽省滁州市第一人民醫院消化內科收治的結腸及直腸息肉患者50例作為研究對象，按照隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組25例。對照組行常規EMR，觀察組在對照組的基礎上應用金屬鈦夾。比較兩組手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、排便疼痛視覺模擬（VAS）評分、排便困難評分、二次手術率及住院期間出血事件及并發癥發生情況;比較兩組術前及術后12 h血清皮質醇（COR）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。 結果 觀察組術中出血量、VAS評分及二次手術率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與術前比較，兩組術后COR、E、NE、DA升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組間COR、E、DA比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組術后NE低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組出血發生率、并發癥總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 結腸及直腸息肉EMR術中應用金屬鈦夾可較好的減輕術中及術后出血風險，能夠降低術后并發癥的發生率，有較高的臨床意義。

[關鍵詞] 結腸息肉;內鏡下黏膜切除術;鈦夾止血

[中圖分類號] R574.62 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0085-04

[Abstract] Objective To study the effect and bleeding risk of titanium clips in endoscopic mucosal resection （EMR） of colorectal polyps. Methods From January 2018 to December 2019， 50 patients with colonic and rectal polyps who admitted to the Department of Gastroenterology， the First People′s Hospital of Chuzhou were selected as the study objects. They were divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 25 cases in each group. Routine EMR was performed in the control group， while titanium clip was used in the observation group on the basis of the control group. The operation time， intraoperative bleeding volume， recovery time of bowel sounds， visual analogue scale （VAS） score of defecation pain， score of defecation difficulty， secondary operation rate and complications during hospitalization were compared between the two groups. The levels of cortisol （COR）， adrenaline （E）， noradrenaline （NE） and dopamine （DA） were compared before and 12 h after operation. Results The amount of bleeding， VAS score and the number of secondary operations in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Compared with pre-operation， the postoperative COR， E， NE and DA of the two groups were increased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in COR， E， DA between the two groups （P > 0.05）. The postoperative NE of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of bleeding and complications in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of titanium clip in EMR of colon and rectum polyp can reduce the risk of bleeding and the incidence of postoperative complications.

[Key words] Colonic polyp; Endoscopic mucosal resection; Hemostasis with titanium clip

結腸及直腸息肉作為一種癌前病變，惡變概率會隨息肉的增大而不斷升高，其發病機制為大腸黏膜各種局限性隆起而引發病變，在臨床上屬常見疾病。國外有學者認為腺瘤性息肉只需要10～15年的時間就能發展為大腸癌，且息肉直徑≥2 cm的癌變概率為15%～50%，因此對結、直腸息肉的早期診斷及切除就成了預防癌變的首要方法[1-2]。隨著近年來消化內鏡在胃腸道疾病應用的不斷普及，結腸息肉的發現率有了較大的提高，內鏡下腸息肉切除術已成為治療該疾病的有效方式，如內鏡下黏膜切除術（EMR）目前已廣泛應用于臨床，然而臨床應用中也發現存在術中、術后出血的現象，且發生率較高[3-4]。金屬鈦夾可通過機械作用將病變及周圍正常黏膜夾閉起來，從而實現止血效果，可減少手術出血風險[5]。為觀察金屬鈦夾應用于結、直腸息肉EMR的效果，本研究選取安徽省滁州市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的50例結、直腸息肉患者作為研究對象，結果較為滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月安徽省滁州市第一人民醫院消化內科收治的結、直腸息肉患者50例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組25例，其中觀察組男21例，女4例;年齡25～73歲，平均（52.57±7.14）歲;息肉類型：腺瘤性息肉18例，增生性息肉4例，炎癥性息肉2例，幼年性息肉1例，有蒂16例，無蒂9例;息肉直徑1～2 cm，平均（1.56±0.42）cm;息肉位置：乙狀結腸12例，橫結腸6例，降結腸5例，全結腸多發2例。對照組男19例，女6例;年齡29～74歲，平均（54.36±7.22）歲;息肉類型：腺瘤性息肉14例，增生性息肉6例，炎癥性息肉3例，幼年性息肉2例;有蒂14例，無蒂11例;息肉直徑1～2 cm，平均（1.51±0.38）cm;息肉位置：乙狀結腸14例，橫結腸4例，降結腸4例，全結腸多發3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理會審核并批準實施。

1.2 納入標準

①通過影像學檢查，并經病理學診斷為結、直腸息肉，需行切除息肉治療;②18～85歲;③息肉直徑1～2 cm;④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①息肉經檢查為惡性病變;②伴有嚴重高血壓病、糖尿病及心肺疾病者;③息肉數量≥5個;④術前1周內有服用抗凝血藥物。

1.4 手術方法

①對照組在EMR術前12 h內禁止飲食，進入手術室后取左側胸膝臥位，使用潘太克斯3890型電子腸鏡再次確認息肉位置和大小，注射0.5%～1.0%亞甲藍于息肉基底使病變部位完全隆起，等到息肉同固有肌層充分分開后，利用圈套器圈套息肉根部并收緊，使用德國ERBE氬氣刀高頻電凝電切對病變位置進行切除，如術中出現大量出血，則采取常規電凝止血。②觀察組在對照組手術基礎上于病灶邊緣1 cm內、結腸大血管解剖分布方向提前放入至多2枚金屬鈦夾（南京微創和諧夾），并在電凝切除病變部位后通過推送器送入，伸出鈦夾并張至最大角度，依照病變部位調整角度，使鈦夾盡量與息肉基底垂直并接觸創面周邊正常組織，按壓鉗柄，收緊鈦夾，直至聽到“咔”聲，確定鈦夾牢固后，完成手術。

1.5 觀察指標

①比較兩組手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、排便困難評分[6]、疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]、二次手術率，其中排便困難評分采用五級評分法（排便無阻礙記為0分，稍用力方可排出記1分，非常用力才能勉強排出且糞便呈硬結或團塊狀記2分，肛門阻塞感、排便不盡或直腸梗阻記3分，需通過灌腸或其他方式協助排便記4分。VAS評分采用10 cm可滑動游標尺作評估工具，兩端對應無疼痛（0分）、劇烈疼痛（10分），患者疼痛感越明顯，VAS分值越高。②分別抽取兩組患者術前及術后12 h空腹靜脈血5 mL，離心后采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清皮質醇（COR）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平，儀器為美國BioRad450型全自動生化檢測儀，試劑盒為配套試劑盒（生產批號：20100929）。③比較兩組術后住院期間并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期一般資料比較

兩組手術時間、腸鳴音恢復時間及排便困難評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;觀察組術中出血量少于對照組、VAS評分及二次手術率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后疼痛應激因子比較

術前兩組COR、E、NE、DA比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。與術前比較，兩組術后COR、E、NE、DA升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組間COR、E、DA比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組術后NE低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后住院期間患者出血事件及其他并發癥比較

觀察組遲發型出血1例，對照組急性出血2例，遲發型出血4例，觀察組出血發生率為4.0%，顯著低于對照組的24.00%，差異有統計學意義（χ2=4.153，P < 0.05）。觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

EMR是近年來普遍應用于消化道早期癌、小型腺瘤病變及黏膜下病變的一種微創術式，具有操作簡單、術后恢復快、息肉摘除成功率較高等特點[8]。盡管作為微創手術的EMR較大程度的減少了對身體的創傷，但仍不可避免出血及穿孔等并發癥的發生，相關文獻報道，EMR術后出血及穿孔發生概率高達6%～24%，嚴重影響手術成功率及患者術后生活質量[9]。目前臨床上應用于EMR止血的措施主要包括電凝止血、氬離子血漿凝固術、止血鉗止血及金屬鈦夾止血等。其中金屬鈦夾作為機械止血方法的一種首先在1975年被引用，有著操作簡易的特點，在消化道息肉切除手術中有著較重要的應用[10]。

本研究結果顯示，比較兩組手術時間、腸鳴音恢復時間及排便困難評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組術中出血量、VAS評分及二次手術率均明顯低于對照組，提示結腸息肉EMR術中應用鈦夾可有效減少術中出血量及二次手術發生率，并能緩解患者術后排便疼痛感。EMR切除息肉時可根據結腸血管解剖分布的特殊性放鈦夾于垂直腸腔縱軸方向的息肉橫切面兩邊，封閉創面后可有效預防術中出血，此原理與外科縫合作用機制相一致，通過夾緊創面與周邊正常組織，阻斷病變位置周邊血供[11]。由于鈦夾封閉創面后，貼緊創面兩邊正常組織，避免因排便用力過大而撕扯創口，術后排便時疼痛感得到減輕。術中切除息肉引起的出血量如果過大可能影響手術視野，無法一次性完整切除所有息肉，因此可能造成二次手術率的增加，而金屬鈦夾對出血的有效預防較好地避免了這一點[12-13]。吳濤等[14]應用鈦夾于EMR來治療結腸息肉，取得良好預防出血效果，與本研究相符。

觀察組術后NE明顯高于術前，且低于對照組術后，兩組手術后COR、E、DA組內比較均明顯高于術前，提示金屬鈦夾應用于結腸息肉EMR術中不會增加手術應激反應，而且還有能減輕部分應激反應。DA是一種典型的興奮傳遞因子，它是由酪氨酸（芳香族氨基酸）在代謝過程中經二羥苯丙氨酸所產生的中間產物，DA的升高能增加人體疼痛閾值從而使患者的主觀疼痛感減少，E和COR會在人體受到刺激和壓力時出現較高表達，NE是一種神經遞質會因為機體出血的刺激而提高表達，金屬鈦夾對創面周邊血管進行結扎，有效減少了標準血供，從而在一定程度上緩解NE表達，且不會增加機體對手術的應激反應[15]。這與張獻文等[16]的研究相一致

觀察組并發癥總發生率為16.00%，明顯低于對照組的48.00%。提示金屬鈦夾在EMR術中的使用可有效減少手術并發癥。出血和穿孔是EMR手術的常見并發癥，急性出血發生在手術3 d內，遲發性出血發生在手術3 d后，EMR術中利用鈦夾鉗夾住息肉基底，阻斷息肉粗大血管血流，先凝后切，有效減少息肉基底血管因未充分凝固而引起出血[17-21]。金屬鈦夾對創面良好的夾閉作用，也成功減少了術后出血及穿孔概率。這與閆志輝等[22]關于應用鈦夾干預結腸息肉切除術出血風險的研究相一致。

綜上，在結、直腸息肉EMR術中應用金屬鈦夾可有效減輕術中及術后出血風險，減少并發癥發生，且不會增加手術對機體的應激反應，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-02-06）