從“虛氣留滯”論初發(fā)型2型糖尿病的病因病機(jī)

徐曼曼 韋妮娜 崔翰明

[摘要] 初發(fā)型2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜多變，且無典型的臨床表現(xiàn)，增加了認(rèn)知的困難性。本文結(jié)合“虛氣留滯”理論，對其病因病機(jī)特征進(jìn)行分析，認(rèn)為情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)及稟賦不足是其發(fā)病條件;諸氣不足、臟腑虧虛是其發(fā)病基礎(chǔ);氣滯、血瘀、痰濁、毒聚等病理產(chǎn)物是其發(fā)病環(huán)節(jié);虛氣與留滯相互影響，“虛”“滯”互為因果，形成螺旋式發(fā)展的病機(jī)模式，為糖尿病早期干預(yù)提供了新的思路，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 初發(fā)型2型糖尿病;虛氣留滯;病因病機(jī);病理產(chǎn)物

[中圖分類號] R255.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0116-04

[Abstract] Newly onset type 2 diabetes belongs to the category of “thirst quenching” in traditional Chinese medicine. Its etiology and pathogenesis are complex and changeable， and there is no typical clinical manifestation， which increases our difficulty in understanding it. Based on the theory of “deficient-qi stagnation”， this article analyzes its etiology and pathogenesis characteristics， and conclusions are achieved that internal trauma， inadequate diet and inadequate endowment are its morbidity condition; insufficient qi and deficiency of viscera are the basis of its pathogenesis; pathological products such as qi stagnation， blood stasis， phlegm turbidity and poisonous aggregation are the pathogenesis; qi deficiency and stagnation interact with each other， and “deficiency” and “stagnation” are mutual causes and effects， forming a pathogenesis model of spiral development. It provides new ideas for early intervention of diabetes and has important clinical guidance significance.

[Key words] Newly onset type 2 diabetes; Deficient-qi stagnation; Etiology and pathogenesis; Pathological products

虛氣留滯，也稱為“虛氣流滯”，即元?dú)馓撍ァ庋蛞旱攘鲃游镔|(zhì)發(fā)生郁滯的病理變化[1]。在宋代楊士贏《仁齋直指方》“虛氣留滯”理論的基礎(chǔ)上，王永炎院士根據(jù)多年來的臨床實(shí)踐并結(jié)合中醫(yī)理論所形成的新的中醫(yī)病機(jī)觀點(diǎn)，可用以闡釋中醫(yī)內(nèi)科多種疾病的共同病理環(huán)節(jié)，如糖尿病、抑郁癥、冠心病、癌癥等[2]。近年來，由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病已成為第3位危害人類健康的慢性重大疾病。2008年的流行學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國處于糖尿病前期的患者約有1.48億[3]。而在2013年的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，中國成年人糖尿病前期發(fā)病率大幅度增加，約占50.1%[4]。截止到2045年，全球?qū)薪?億糖尿病患者[5-6]，因此初發(fā)型2型糖尿病患者將呈爆發(fā)性增長。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病屬于“消渴”“消癉”“肺消”“膈消”等范疇，中醫(yī)是從整體、人體的大系統(tǒng)來進(jìn)一步認(rèn)識初發(fā)型2型糖尿病，在臟腑功能虧虛的基礎(chǔ)上，氣血津精疏布失常，致氣滯、血瘀、痰濁、毒聚等病理產(chǎn)物聚集，留滯而為該病。盡管其病機(jī)復(fù)雜，但可概括為虛氣和留滯兩端。本文試探討兩者關(guān)系的內(nèi)涵，以更好地運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 初發(fā)型2型糖尿病的病因

任何一種疾病的發(fā)生都有其起病原因及病變臟腑，消渴病的病因病機(jī)在中醫(yī)藥古籍中早有記述，但所涉范圍較為寬泛。本文將初步分析總結(jié)古代典籍對于消渴病因病機(jī)的認(rèn)識，為取得更好的臨床療效提供思路。

1.1 七情內(nèi)傷

強(qiáng)烈持久的精神刺激，可使機(jī)體臟腑精氣疏泄失常，以至氣機(jī)不利，七情不暢，郁久化火，上刑肺金，中灼胃液，下耗腎液，導(dǎo)致肺脾腎功能失常，津液泄于下而發(fā)為消渴。《靈樞·五變》曰：“怒而氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮沖肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”劉河間《三消論》云：“五志過極皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。”均說明情志失調(diào)或持續(xù)不解，則會造成臟腑精氣陰陽的失常，誘導(dǎo)其發(fā)病。大多數(shù)初發(fā)2型糖尿病患者在發(fā)病初期就有長期的精神病史，主要為易怒易喜、焦慮、憂愁等表現(xiàn)，臨床多見渾身疲乏、四肢無力、倦怠懶言、情志抑郁、脘腹脹悶、食少納呆、舌淡苔白脈細(xì)等表現(xiàn)。

1.2 飲食失節(jié)

肥甘厚味食用過多，可使脾胃受到損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其運(yùn)化功能紊亂，化熱傷津，消谷耗液，經(jīng)絡(luò)臟腑均失濡養(yǎng)而發(fā)為消渴[7]。《素問·奇病論》曰：“肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張錫純提出“消渴起于中焦”。以上均說明若飲食不加以節(jié)制，化生氣血功能失常，進(jìn)而損傷脾胃中焦，可導(dǎo)致消渴的發(fā)生。在2型糖尿病初期，由于脾虛，轉(zhuǎn)輸功能失常，糖本身作為一種精微物質(zhì)，收納失常，致使在體內(nèi)異常堆積，形成高血糖等相關(guān)病理變化。另外，酒，走于脾胃，助濕化熱，困厄脾氣[8]，耗傷脾胃陽氣也是消渴發(fā)生發(fā)展的重要因素。《千金要方·消渴》云：“凡積久飲酒，未有不成消渴者。”Zhang等[9]針對40歲以上男性潛在糖尿病患者的一項(xiàng)臨床研究顯示，過量飲酒是糖尿病初發(fā)階段的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 先天稟賦不足

早在戰(zhàn)國時期，先天不足就已引起醫(yī)家的重視，甚至認(rèn)為其是發(fā)生消渴的基本原因[10]。如《靈樞·無變》：“人之善病消癢者，何以候之……五臟皆柔弱者，善病消癉。”精為人生之本，五臟主藏精，若先天稟賦不足，機(jī)體虛弱，氣不固精，腎臟無精可藏，再復(fù)因勞倦內(nèi)傷，調(diào)攝失宜，終致精虧液竭而發(fā)為消渴。初發(fā)型2型糖尿病患者大多形體肥胖，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，遺傳因素是肥胖型2型糖尿病患者發(fā)生、發(fā)展的主因，且相關(guān)研究解釋了諸多與之相關(guān)的易感基因[11]。此外，有報(bào)道顯示，因母體因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩及低體重兒在成年后患肥胖型2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[12]。

2 “虛氣留滯”是基本病機(jī)

關(guān)于消渴病的病機(jī)，歷來眾說紛紜，各有千秋，古往今來提出的有臟腑病機(jī)論、氣血陰陽病機(jī)論、痰濕熱毒病機(jī)論以及分期病機(jī)論，可見消渴病機(jī)的復(fù)雜性。筆者認(rèn)為，“虛氣留滯”非常符合初發(fā)型2型糖尿病基本病機(jī)。2型糖尿病發(fā)病初期，各臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛明顯，耗損元?dú)猓斐扇砺蕴摀p，為致病之因;人體之氣、血、水流通不暢，致氣滯、血瘀、痰濁、毒邪等病理產(chǎn)物聚集，為發(fā)病之標(biāo)。虛氣與留滯互為因果為病，繼而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，臨床中醫(yī)辨證多為本虛標(biāo)實(shí)。

2.1 虛氣是初發(fā)型2型糖尿病發(fā)病之本

中醫(yī)是古代哲學(xué)與醫(yī)藥相結(jié)合的科學(xué)，追古溯源，“虛氣”本是哲學(xué)思想的體現(xiàn)，主要用來解釋“太虛”和“氣”的關(guān)系[13]。古代醫(yī)家首次提出“虛氣”一詞的當(dāng)屬清代費(fèi)伯雄，其《醫(yī)醇賸義》曰：“操煩太過，營血大虧，虛氣無歸，橫逆脹痛。”認(rèn)為若操勞太過可導(dǎo)致氣（陽）血（陰）兩方面的不足，關(guān)于“虛氣”的概念目前尚沒有清晰的定義，仍處于探索階段，縱觀古今醫(yī)家，筆者認(rèn)為主要有兩種內(nèi)涵：①諸氣虧虛;②臟腑虧虛。

2.1.1 諸氣虧虛 ?《難經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也。”氣作為人體內(nèi)一種極精微物質(zhì)，充斥于人體五臟六腑四肢百骸，維持著機(jī)體的正常生命活動。各器官功能發(fā)揮正常，氣運(yùn)行無阻，則人體無礙;若臟腑功能生變，以致氣流通不暢，或疏泄太過，或到達(dá)不及，或瘀積于機(jī)體局部，可引發(fā)多種病變。明代戴元禮《證治要訣·三消》謂：“三消得之，氣之實(shí)，血之虛也，久久不治，氣盡虛。”祝湛予先生也提出，“氣虛濁留”是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的核心環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終[14]。初發(fā)型2型糖尿病多因七情內(nèi)傷，飲食失宜以及稟賦不足，損傷脾胃，中焦運(yùn)化水谷精微受阻，以致氣不化生;或陰津虧損，燥熱偏盛，煎灼肺液，主氣司呼吸功能減退，清氣不足，宗氣衰少。經(jīng)歷如此病理環(huán)節(jié)，人體四氣虧虛，其推動、固攝、防御、氣化等功能減退，人體正常生理功能運(yùn)行受阻，構(gòu)成發(fā)病基礎(chǔ)。

2.1.2 臟腑虧虛 ?依據(jù)諸多典籍條文，“虛氣”之“虛”也有臟腑虧虛之意。如《幼科類萃》有“脾胃內(nèi)弱，每生虛氣”，認(rèn)為“虛氣”來源于脾胃;《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》有“虛氣上逆，則血隨而上行，虛氣下逆，則聞呻吟之病音”，其“虛氣”來源于肺;《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》有“虛氣浮，宜安神丸之類”，其“虛氣”來源于心。結(jié)合臨床實(shí)踐筆者發(fā)現(xiàn)，初發(fā)型2型糖尿病大多數(shù)表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、形體肥胖、飲食不佳、倦怠懶言等表現(xiàn)，而非典型的“三多一少”癥狀，因此，筆者認(rèn)為“脾虛”和“肝郁”在疾病初期是發(fā)病關(guān)鍵，更有代表性。

糖尿病的起病臟腑在脾，由此引發(fā)了“脾虛致消”的病機(jī)理論[15]。《侶山堂類辨》曰：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴者。”在初發(fā)型2型糖尿病階段，就已經(jīng)有脾胃的損傷，生化不足，不能厚德以載物，血糖生化受阻，留滯血中，土壅中滿，發(fā)為肥胖。施今墨先生認(rèn)為，脾虛是消渴病機(jī)的關(guān)鍵，脾虛輸布失常，體內(nèi)血糖作為一種精微物質(zhì)無法正常布散于機(jī)體，則會流注下焦，導(dǎo)致糖尿[16]。現(xiàn)代中醫(yī)研究者認(rèn)為，胰島素的分泌與脾氣相關(guān)，脾虛不運(yùn)，則聚濕成痰[17]。鄒亞蘭等[18]認(rèn)為，中焦是糖尿病前期病位之關(guān)鍵，濁聚津滯是其發(fā)病特點(diǎn)，治療上應(yīng)健脾化濁布津。

早在清代，黃坤載就認(rèn)為“消渴之病，獨(dú)責(zé)肝木”。《三消論》曰：“夫消渴，……或由于耗亂精神，過違其度，燥熱郁盛所成。”指出其消渴之發(fā)生與肝經(jīng)郁熱密切相關(guān)。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，初發(fā)型2型糖尿病患者大多數(shù)存在精神疾病病史，且隨著疾病的進(jìn)展，約48%的患者會表現(xiàn)出抑郁樣行為[19]。在《丹溪心法》中就已經(jīng)使用順氣散治療消渴，現(xiàn)代研究在運(yùn)用疏肝行氣之法治療初發(fā)2型糖尿病方面，已取得較好療效[20]。

2.2 留滯為初發(fā)型2型糖尿病發(fā)病之標(biāo)

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與津液的關(guān)系類似于氣與血的關(guān)系。氣運(yùn)行無阻，則血脈調(diào)和，津液正常輸布，通而不滯;氣虛運(yùn)行受阻，則津血凝滯，可導(dǎo)致一系列“因虛致滯”的病理變化，正所謂“氣健則升降不失其度，氣弱則積也”。消渴者臟氣虛弱，氣機(jī)運(yùn)行無力，可發(fā)為氣滯、血瘀等病變。

2.2.1 留滯之氣滯 ?全身之氣的正常運(yùn)行離不開血和津液，血和津液載氣而行，滋養(yǎng)四肢百骸，消渴病患者臟腑虛弱，化生不足，加之津虧液少，致氣漂浮無所歸，過度耗散，加重全身氣虛、氣滯病變。氣滯于脾胃，則化生水谷精微功能受阻，食少納差;氣留滯于肝，則疏泄功能失常，可致郁郁寡歡、脅痛口苦;氣留滯于肺，主氣司呼吸功能紊亂，可致氣短痰多;氣留滯于經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行全身氣血受阻，可致機(jī)體疼痛及運(yùn)動障礙。初發(fā)型2型糖尿病是一種全身氣機(jī)失調(diào)的代謝性疾病，肝郁氣滯是其基本病機(jī)之一，因此重視疏肝理氣是臨床的重要治法。

2.2.2 留滯之血瘀 ?隋代巢元方認(rèn)為血瘀的產(chǎn)生是“血行失度”，血液運(yùn)行不暢則成瘀積，阻滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的某一局部，進(jìn)而產(chǎn)生全身性的病變。現(xiàn)代臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，在糖尿病發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中，瘀血作為致病因素貫穿始終。祝諶予先生最先提出糖尿病血瘀證的證據(jù)，有“瘀血為患”的觀點(diǎn)[21]。消渴病患者津傷血少，無以充血則血脈不利。因此，氣或津液運(yùn)行輸布失常可導(dǎo)致血液凝滯，進(jìn)而留滯為瘀血，影響身體功能的正常運(yùn)行。

2.2.3 留滯之痰凝 ?痰凝是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，肺失宣降，津液不布，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，均可聚而為痰。《醫(yī)述》曰：“化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选！碧敌耙坏┬纬芍螅魷跈C(jī)體，影響氣機(jī)津血正常運(yùn)行，作為一種致病因素，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、血瘀病變，對于消渴病患者可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等表現(xiàn)。現(xiàn)代研究中，周麗波等[22]發(fā)現(xiàn)，痰凝是初發(fā)型2型糖尿病常見證候之一。仝小林教授主張?zhí)悄虿≡缙谥委煈?yīng)重視化痰去濁，提早診治，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

2.2.4 留滯之毒聚 ?氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物留滯日久，相互搏結(jié)，或?yàn)轲龆荆驗(yàn)樘刀荆蛴舳馃嶂荆l(fā)為瘡毒癰疽，均是“氣虛生毒”病理狀況的反應(yīng)[24-25]。毒邪作為一種致病因素，經(jīng)常在各種慢性病，難治病中發(fā)展成病理因素，在消渴病患者中毒邪凝滯氣血，流注經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)發(fā)為各種并發(fā)證，頑固難愈，甚至筋爛骨脫。由于元?dú)馓撍ァ庋蛞喊l(fā)生郁滯，形成“留滯”，“久病入絡(luò)”，痰、瘀、毒阻滯損傷脈絡(luò)，日久也可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。

2.3 虛氣與留滯相互影響，互為因果

初發(fā)型2型糖尿病的形成多是情志、飲食、先天稟賦不足等不斷發(fā)展，進(jìn)一步耗傷氣血，致臟腑虧虛，主要是脾和肝功能失調(diào)，加重病情進(jìn)展，致陰損及陽，漸致陰陽兩虛，五臟虛衰，“虛氣”形成。消渴病各種病因造成氣血不足，不能布達(dá)全身可發(fā)生“歸并”而阻，運(yùn)行無力致血流遲緩而為滯，亦可因瘀血痰濁阻滯而發(fā)為留滯，耗傷人體精氣，使虛者更虛，實(shí)者愈實(shí)。本病有諸氣不足、臟腑虛衰之虧損，又有痰濁、瘀血、痰濁、毒邪等互相交阻，則出現(xiàn)“滯”的病理狀態(tài)。因“虛”而“滯”，滯留日久，傷及正氣，又可加重“虛”，最終形成“虛”“滯”互為因果，以“虛”為本，以“滯”為標(biāo)，“虛”“滯”相伴的病理狀態(tài)。“虛氣”是因，“留滯”是果，兩者相互影響形成螺旋式發(fā)展的病機(jī)模式。

3 小結(jié)

糖尿病是一種致病因素繁多、危害較大、周期較長的慢性代謝性疾病，在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，其病因病機(jī)并不是一成不變的，初發(fā)型2型糖尿病因其發(fā)病較早，癥狀不典型，增加了對其病機(jī)認(rèn)識的困難性，筆者認(rèn)為從氣血津液辨證來看，虛氣留滯更符合初發(fā)型2型糖尿病的病機(jī)。現(xiàn)如今與糖尿病中醫(yī)病機(jī)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究相對較少，虛氣留滯病機(jī)尚正處于百家爭鳴階段，應(yīng)在與臨床實(shí)踐結(jié)合的基礎(chǔ)上，進(jìn)行大規(guī)模多中心臨床研究得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，更加科學(xué)地推敲病因病機(jī)與疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥對糖尿病的優(yōu)勢作用，減緩其發(fā)展。

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（收稿日期：2019-12-12）