中醫活血化瘀法治療急慢性心腦血管疾病的異與同

郭晟 周承志

[摘要] 心腦血管疾病是中老年人的常見病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高、并發癥多的特點，嚴重威脅人類的生命健康。血瘀證是各類心腦血管疾病的常見證型，貫穿臨床各種疾病的病程始終。活血化瘀法是治療中醫血瘀證的基本治法，由于臨床上各類心腦血管疾病的病程長短、病因病機存在差異，血瘀證又有急性血瘀證與慢性血瘀證之分。中醫認為急性血瘀證的致病因素主要包括風邪、寒邪、氣逆，而慢性血瘀證的致病因素則主要包括痰濁、本虛、絡阻。在治療時，應當辨證論治，在以活血化瘀為根本治法的前提下，結合其具體的致病因素，靈活地根據病情結合其他治法，以發揮更好的療效。本文通過總結古今歷代醫家對血瘀證的認識及治療方法，探究活血化瘀法在治療血瘀型急慢性心腦血管疾病中的異與同。

[關鍵詞] 活血化瘀法;血瘀證;心腦血管疾病;辨證論治

[中圖分類號] R256.2、R277.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0140-04

[Abstract] Cardio-cerebrovascular diseases is a common disease of middle-aged and elderly people. It has the characteristics of high morbidity， high disability， high mortality， high recurrence rate and many complications， which seriously threatens human life and health. Blood stasis syndrome is a common type of various cardio-cerebrovascular diseases， which runs through the course of various clinical diseases. The method of promoting blood circulation and removing blood stasis is a basic treatment method for treating blood stasis syndrome of traditional Chinese medicine. Due to the clinical course of various cardio-cerebrovascular diseases， the etiology and pathogenesis are different. Traditional Chinese medicine believes that the pathogenic factors of acute blood stasis syndrome mainly include wind pathogen， cold pathogen， and qi reversal， while the chronic pathogenic factors of chronic blood stasis syndrome mainly include phlegm turbidity， virtual， and obstruction. In the treatment， we should dialectically treat the disease， based on the premise of promoting blood circulation and removing blood stasis， combining its specific pathogenic factors， and flexibly combining with other treatments according to the condition to exert better curative effect. This article summarizes the ancient and modern doctors′ understanding of blood stasis syndromes and their treatment methods， and explores the similarities and differences between the method of promoting blood circulation and removing blood stasis in the treatment of blood stasis type acute and chronic cardio-cerebrovascular diseases.

[Key words] Promoting blood circulation and removing blood stasis; Blood stasis syndrome; Cardio-cerebrovascular diseases; Treatment based on Syndrome differentiation

心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統稱，西醫泛指由于血液黏稠、高脂血癥、動脈粥樣硬化所導致的心臟、大腦及全身組織發生的缺血性或出血性疾病。隨著我國人口老齡化日趨嚴重，心腦血管疾病的發病率呈顯著升高趨勢，即使現代醫療技術日益先進，其死亡率仍居高不下[1-2]。2017年中國心血管報告顯示了目前我國心腦血管疾病患者數量高達2.9億[3]。心腦血管同時發病，可以認為是中醫學中的“并病”，“腦心同治”理論是中醫整體觀和辨證論治的體現[4]。中醫認為心腦血管疾病的根本病機在于“血瘀”，活血化瘀法是治療中醫血瘀證的主要治法，主要通過疏通血脈、祛瘀通滯以使血流通暢，從而起到對急慢性心腦血管疾病的治療及預防作用[5]。而對于心腦血管疾病，中醫根據其發病之輕重緩急，臨床主要包括真心痛、胸痹病、中風病、眩暈病等具體疾病，在以活血化瘀為基本治法治療上述疾病時，根據急性心腦血管疾病中主要病因病機為風邪、寒邪、氣逆，佐以祛風、散寒、理氣，慢性心腦血管疾病中主要病因病機為本虛、痰濁以及久病入絡，加以補虛、化痰、通絡，從而達到標本兼治的效果。

1 急性心腦血管疾病

1.1 風

風為百病之長，風邪所致急性心腦血管病時，臨床表現主要為突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥狀。中醫認為風邪又有內風與外風之分。

外邪侵襲者當屬外風，外風致病，主要是由于正氣內虛，風邪外襲所致。早在《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”體現了外風是中風病的主要因素，治療時首選小續命湯。《備急千金要方·諸風》云：“小續命湯，治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛方。”認為小續命湯為治風劑之首，因此小續命湯治療外風所致中風病的重要地位不言而喻[6]。近年來對小續命湯治療急性中風的臨床研究日趨火熱，也充分驗證了本方在臨床上的治療功效，方中重用麻黃、防風、杏仁、生姜等祛風藥，從外風學說觀點上可以開表泄閉，驅風邪外出，但又不僅限于此，祛風藥宣達表氣又可使里氣順和，達到經絡氣血暢達的效果[7]。可見外風治療之法首當祛風活血。

而內風多由精氣耗損、五臟內傷、氣血運行失常所致腦脈淤阻。自金元時期起，內風學說逐漸取代外風學說，成為中風病病因病機的主導因素。如劉河間主張“心火暴盛”，李東垣力主“正氣自虛”，朱丹溪認為“痰濕生熱”。而張景岳更是提出“非風”之論，倡導“內虛積損”。《素問·調經論》：“有者為實，無者為虛……今血與氣相失，故為虛焉……血與氣并，則為實焉。血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”張錫純釋云：知其為肝風內動，以致腦充血也[8]。因此在內風治療上，應當平肝潛陽，活血化瘀。

1.2 寒

急性心腦血管病中寒凝心脈型真心痛，典型表現為胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質淡黯，苔白膩，脈沉無力，遲緩，或結代[9]。《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”指出真心痛的病機主要是由于風冷寒邪結聚于胸中，胸陽不振，從而導致氣血凝滯、心脈痹阻、不通則痛。由于真心痛急性發作時疼痛感十分劇烈，持續時間持久，患者常感頻死感，病情十分危急，《靈樞·厥論》云：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”因此，在急性發作時，還應當急則治標，治當破陰回陽，溫通心脈，防止陰竭陽亡。《雜病源流犀燭·心病源流》中提出：“真心痛……若不忍坐視， 或使心經寒散，亦可死中求活，宜用豬心湯去渣，煎麻黃、肉桂、附子、干姜……。”方中附子、干姜等溫熱藥旨在回陽救逆[10]。同時寒主收引，可使血脈凝滯不通，全身臟腑經絡缺乏滋潤濡養，因此養血活血顯得尤為重要，《傷寒論》中所載的當歸四逆湯溫陽與散寒并用，養血與通脈兼施，是治療寒凝心脈所致之真心痛的良方。因此在治療寒邪所致的急性心腦血管疾病，可以在溫陽散寒的同時，融入活血通絡法，達到去菀陳莝、標本兼治的作用。

1.3 氣

中醫認為，冠心病心絞痛急性發作期病因病機十分復雜，急性期氣滯血瘀為最主要病機。《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛喜悲，時眩仆。”指出病邪在心，急性發作之時就會發生心痛，甚至時常眩昏仆倒。《醫學真傳·氣血》云：“氣為血之帥，血為氣之母。”氣行則血行，氣滯則血瘀，以上都說明了氣滯、氣逆是冠心病發病的主要致瘀因素。《內經》中“氣脈常通”的理論在治療臨床上氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者時就強調以“通脈行氣、活血化瘀”為原則，使氣常行，脈常通，以除心痹[11-12]。明代《醫學原理》“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之”，強調了心痛病絕大多數都因氣滯所致，應當使用行氣散氣的方劑來治療。翁維良教授在治療冠心病時重視氣藥與血藥的配伍，翁維良常用的補氣藥包括黃芪、白術、太子參黨參，理氣藥有柴胡、陳皮、香附、枳實。他指出活血化瘀與補氣理氣相結合，達到氣通血活的效果，對氣滯血瘀型冠心病心絞痛的療效甚佳[13]。除此之外，肝陽上亢所致的高血壓急癥，多屬肝氣逆，辨證施藥時選用天麻、鉤藤以平肝潛陽，柴胡、香附以調達肝氣，疏肝解郁，對氣逆型的急性腦血管病療效顯著。因此我們治療氣滯、氣逆所致的急性心腦血管疾病時，在保證活血化瘀治療貫穿全程的同時，善用理氣降氣藥，同時佐以補氣，以通為補，以降為和，改善心臟及大腦的血管急性缺血、缺氧的狀態。

2 慢性心腦血管疾病

2.1 絡

心腦血管疾病由急性期演變為慢性期演變后，則可運用絡病理論進行指導治療。絡病學理論肇始于《黃帝內經》，《素問·終始》曰：“久病者……必先調其左右，去其血脈。”又如《素問·調經論》曰：“病在血，調之絡。”因此《黃帝內經》認為經中主要行營氣，絡中主要行血液，氣病多在經，血病多在絡，久病就是由氣到血再到整個絡脈的過程。這也是絡脈絡病體系之萌芽，清代名醫葉天士的《臨證指南醫案》就是在這基礎上提出了“初為氣結在經，久則血傷入絡”的理念。絡脈又分為經絡之絡和脈絡之絡，經絡之絡又稱之為氣絡，脈絡之絡又稱為血絡。吳以嶺教授在其著作《絡病學》心系病診治上提出，心絡包括氣絡與血絡，氣絡與血絡相互協調才能維持心臟的正常功能[14]。胸痹病慢性遷延不愈，一般遵循邪氣入經、入絡、入血的病理過程，病位在心之絡脈，按其辨證的虛實，可分為心絡實痹和心絡虛痹。心絡實痹由氣郁成滯，血聚成瘀，氣血運行失暢所致;心絡虛痹由絡脈空虛，氣血不足，失于充養所致。臨床上應辨明虛實，在絡病宜通的指導原則下，分別采用祛邪通絡或扶正通絡進行治療[15]。葉天士在《臨證指南醫案》使用通絡藥時創立的蟲藥通絡、藤藥通絡、辛味通絡及補虛通絡等通絡諸法，為臨床辨證論治慢性心腦血管疾病久病入絡提供了豐富思路。

2.2 虛

腦梗死后遺癥是臨床上腦血管病急性期發作后多為常見的一種慢性疾病。頭頸部動脈粥樣硬化與其發病的關系極為緊密。它也是影響腦卒中患者預后、致殘率、致死率的重要因素[16]。中醫認為中風后遺癥的基本病機是元氣虧虛、脈絡瘀滯，治療多以“補氣活血、化瘀通絡”為主。早在《靈樞》中就有記載：“虛邪客于身半，其入深者，內居榮衛，榮衛衰則其氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”明代張仲景《傷寒雜病論》云：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然。”他認為正氣虛弱是中風病的發病基礎，正氣虧虛，外感風邪，以致機體半身不仁。清代王清任《醫林改錯》認為：“若元氣一虧，經絡自然空虛……無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂。”其強調元氣虧虛、運血無力導致中風。治當大補元氣、活血通絡。由此并創立了沿用至今的補陽還五湯。足以見得中風后遺癥期中氣虛血瘀證的代表性[17]。國醫大師王綿之在其《王綿之臨床醫案存真》中記載了他運用中醫治療腦卒中的大量病例。他指出腦為清虛之所，以氣、血、精充養元神，發病病機為本虛標實，虛多為腎精不足，氣血運化無力所致，實則與肝陽上亢，瘀血、痰火阻絡有關。在遣方用藥時，針對腎精不足、氣血虧虛證之年老患者，他常以黃芪益氣健脾，配伍川芎升清榮腦，又用當歸、丹參、桃仁、紅花補血活血，化瘀通絡，同時予懷牛膝補肝腎、強筋骨、引血下行。達到氣虛得補，瘀血得行，腦絡得通，元神得護之效果。王綿之不僅在腦梗死后遺癥中重用益氣活血，在冠心病慢性患者的治療時，也主張不能一味地活血化瘀，應重用黃芪、當歸養血生血[18]。因此，在因虛所致的慢性心腦血管疾病當中，應明其病機為本虛標實，在益氣補血，補腎益精的前提下，加以活血化瘀，切中病機，標本兼治，以復心神之清明，元神之虛靜。

2.3 痰

痰指的是痰濁，它是由于人機體陽氣虧虛或氣機阻滯，導致津液運化失司，停聚凝結而成。中醫有“百病皆由痰作祟”的學說。無論是在胸痹還是中風、眩暈等這些常見心腦血管疾病的中醫病因病機上，痰都是極為重要的一個致病因素，也貫穿了這些疾病整個病程的始終。痰瘀互結所致的心腦血管疾病，多見胸悶、頭暈、舌紫暗、苔膩、脈弦滑等主癥。早在《素問·通評虛實論》中就記載：“仆擊，偏估……肥貴人則高粱之疾也。”說明嗜肥甘厚味的痰濕肥胖之人，更易患中風。而《金匱要略》首次提出了“痰飲”這一名詞，并按其致病部位不同分別命名。《丹溪心法》：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”龔信《古今醫鑒·心痛》云：“心痹痛者，亦有頑痰死血。”說明痰瘀互結冠心病病理基礎的重要環節，靈活運用痰瘀同治方，在冠心病的防治上有顯著療效[19]。朱曾柏[20]教授在治療痰病所致的臨床心腦血管疾病時經驗十分豐富。他指出冠心病心絞痛時，乃痰濁凝結不散、胸中陽氣痹阻，血病應當從痰治，以溫陽化痰開痹為治療大法。高脂血癥由血液中脂質沉著，即痰濁停滯，治當化痰、祛痰;而中風病最常見的證型為痰迷心竅和痰阻經絡，歷代中醫都以化痰通絡和活血化瘀兩種治法來治療中風及中風后遺癥。并且在中風急危重癥時，化痰開竅的重要性大于活血化瘀。由此得出，慢性心腦血管疾病，痰濁、瘀血相互影響，兼夾為患，可使病情錯雜難愈，治療當痰瘀同治，化痰通絡與活血化瘀同用，方可達到理想療效。

綜上所述，歷代中醫名家在治療急慢性心腦血管疾病時，一致都認為“血瘀”為此類疾病發病之根本病機，而活血化瘀法是祖國醫學當中治療血瘀證的獨特治療方法。根據心腦血管疾病的病情緩急以及臨床表現的不同，在運用活血化瘀法治療時，不可一味地單用活血化瘀藥。應先根據病情之緩急將其分類，急則治標，緩則治本，再根據不同的致病因素，把握病機、了解病勢，臨證用藥時隨證加減。急性心腦血管疾病多由風、寒、氣這三種致病因素所致，病勢較急，在治療時，應分別在祛風、散寒、理氣的同時融入活血化瘀法，達到去菀陳莝的效果。而慢性心腦血管疾病，病程遷延，常見久病入絡、夾虛、夾痰，治療時常以活血化瘀為根本原則，加以通絡、補虛、化痰等治法，旨在標本兼顧。

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（收稿日期：2019-12-02）