高壓氧治療未破裂顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死療效及影響因素分析

劉亞玲，于秋紅，王叢，薛連璧

腦梗死是顱內動脈瘤夾閉術后最常見的并發癥，其發生率可高達16%[1]，增加患者的致殘率及死亡率[2]。有研究表明，在顱內動脈瘤夾閉術中，若腦組織氧分壓降低至一定程度且持續時間過久則會發生術后腦梗死[3-5]。高壓氧治療能夠顯著提高腦組織氧分壓[6]，改善腦梗死周圍組織的缺血缺氧狀態，減輕繼發腦水腫并降低顱內壓[7]。但目前高壓氧治療顱內動脈瘤術后腦梗死療效的相關研究較少。本研究旨在通過回顧性研究方法評價高壓氧治療未破裂顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死的療效及相關影響因素，為其治療提供理論依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2012年8月-2020年1月首都醫科大學附屬北京天壇醫院高壓氧科連續收治的神經外科住院治療未破裂顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死患者。

納入標準：①年齡≥18歲；②入院前無蛛網膜下腔出血病史；③經DSA檢查，符合顱內動脈瘤診斷標準；④已行顱內動脈瘤夾閉術；⑤術后2周內出現腦梗死臨床表現，且經頭顱CT確診為腦梗死；⑥住院期間無再發腦血管病事件（腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、TIA）。

排除標準：①同時行腦動脈搭橋術；②顱內動脈瘤夾閉術后出現大面積腦梗死需行去骨瓣減壓術；③顱內動脈瘤夾閉術后出現硬膜下、硬膜外血腫；④顱內動脈瘤夾閉術后發生腦出血；⑤高壓氧治療禁忌證；⑥病歷資料及影像資料不全無法完成資料收集。

1.2 治療方案與分組 所有入組患者在顱內動脈瘤夾閉術后出現腦梗死癥狀時，均常規給予鈣離子拮抗劑抗血管痙攣以及其他對癥支持治療。

所有入組患者均經過高壓氧科醫師評估，并向患者或家屬交代高壓氧治療獲益及風險，結合患者及家屬意愿決定是否采用高壓氧治療。根據患者是否行高壓氧治療分為高壓氧組和對照組。

高壓氧治療方案：采用國產高壓氧艙，使用空氣加壓勻速升壓30 min，至壓力為0.2 MPa；穩壓持續60 min，此期間使用無重復式吸氧面罩吸入純氧；然后勻速減壓30 min至常壓。每日1次，每周可連續行高壓氧治療6次，休息1日。高壓氧科醫師根據患者病情并參考家屬意愿，決定患者高壓氧治療次數。患者在完成所有高壓氧治療后出院。患者進行高壓氧治療前均簽署知情同意書。

1.3 資料收集 通過電子病歷系統收集患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、卒中史、動脈瘤直徑（多發動脈瘤直徑則取其均值）、動脈瘤位置、手術與腦梗死間隔時間、腦梗死24 h內NIHSS評分及GCS評分、高壓氧治療次數、是否入重癥監護室治療、是否發生院內并發癥（包括電解質紊亂、下肢靜脈血栓、肺部感染、顱內感染、腦積水、繼發性癲癇）、手術至出院間隔時間、出院NIHSS評分等信息。高壓氧治療次數分為1～5次、6～9次及≥10次三個分層。

1.4 療效指標 以出院NIHSS評分較腦梗死發病24 h內NIHSS評分下降≥4分作為顱內動脈瘤術后腦梗死治療顯效的標準[8]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用頻數及構成比來表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以治療顯效作為因變量，將單因素分析中的P＜0.1的因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸模型，探討治療顯效的影響因素。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

表1 高壓氧組與對照組臨床資料對比

2 結果

本研究共收集顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死患者60例，其中因患者同時行顱內動脈瘤夾閉術及動脈搭橋術排除1例，因患者術后出現大面積腦梗死行去骨瓣減壓術排除1例，病歷資料不全排除2例，最終納入56例，年齡范圍為26～71歲，平均53.63±11.02歲，其中男性24例（42.9%），女性32例（57.1%）。

2.1 高壓氧組與對照組臨床資料對比 高壓氧組41例（73.2%），對照組15例（26.8%）。高壓氧組3例（7%）患者為顱內多發動脈瘤，數量共計6個（14%）。對照組2例（12%）患者為顱內多發動脈瘤，數量共計4個（21%）。高壓氧組患者行高壓氧治療次數范圍2～20次。兩組在性別、年齡、既往史及其他臨床特征方面差異無統計學意義。高壓氧組患者出院NIHSS評分低于對照組[6（4～8）分vs12（7～15）分，P=0.001]（表1）。

2.2 顱內動脈瘤術后腦梗死患者治療顯效的影響因素分析 單因素分析顯示，治療顯效的患者腦梗死發病24 h內NIHSS評分更高，進行高壓氧治療的患者比例更高，差異均有統計學意義；其余因素差異無統計學意義（表2）。

以顱內動脈瘤術后腦梗死治療顯效為因變量（顯效設為1，非顯效設為0），多因素Logistic回歸分析顯示，腦梗死發病24 h內NIHSS評分高是術后腦梗死患者治療顯效的獨立影響因素；與未行高壓氧治療對比，高壓氧治療1～5次（OR16.454，95%CI1.326～204.191，P=0.029），高壓氧治療6～9次（OR20.966，95%CI1.996～220.253，P=0.011），高壓氧治療≥10次（OR47.026，95%CI3.651～605.774，P=0.003）與術后腦梗死治療顯效呈獨立正相關（表3）。

3 討論

顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死多由于術中牽拉損傷腦血管、動脈瘤夾閉時長時間阻斷血流、術中血液刺激等造成腦血管痙攣引起[1-2]。Park等[1]的研究納入6472例大腦中動脈瘤術后患者，結果發現位于大腦中動脈主干動脈瘤、具有高血壓、糖尿病等基礎疾病是術后發生腦梗死的獨立影響因素。目前國內外對術后腦梗死采用以抗腦血管痙攣為主的綜合治療，但這些藥物并未改善患者預后[9]。由于高壓氧治療在改善腦組織缺氧方面的有效性及無創性，臨床應用高壓氧治療腦梗死呈增加趨勢。目前高壓氧治療腦梗死療效尚存在爭議[6]，但上述研究中所指的腦梗死多在慢性腦動脈粥樣硬化基礎上出現[6]。這種情況下，由于長期血管病變導致管腔狹窄，可能出現腦組織低氧[10]，并繼發腦細胞自我修復功能障礙。對于顱內動脈瘤術后出現腦梗死患者，手術前患者腦組織氧供相對正常，腦組織自我修復功能正常，因此推測術后腦梗死患者可能從高壓氧治療中獲益。

有研究者采用高壓氧輔助治療顱內動脈瘤夾閉術后患者，結果顯示高壓氧能夠降低大腦中動脈血流速度，減少術后腦血管痙攣發生，改善患者預后[11]，但此研究以正常人作為對照，對照組設置欠合理；動脈瘤信息不詳，未提供動脈瘤是否破裂、動脈瘤直徑及位置等信息，降低了其臨床參考價值。國內研究也認為，動脈瘤夾閉術后進行高壓氧治療能夠通過減少溶血磷脂酸釋放減輕血管痙攣，改善患者神經功能缺損癥狀及生存質量[12-13]。但上述文獻中研究對象多為已破裂動脈瘤術后患者，對未破裂動脈瘤夾閉術后高壓氧療效評估較少。本研究針對未破裂動脈瘤夾閉術后患者進行觀察，發現患者出院時神經功能缺損程度較對照組減輕，支持高壓氧治療有效的觀點。其機制可能為：第一，高壓氧能夠迅速通過血腦屏障到達受損的腦組織，顯著提高氧氣彌散距離，明顯改善腦組織缺氧狀態[14]。研究表明0.3 MPa下的高壓氧可以使氧氣彌散距離從36 μm擴大到64 μm，在0.2 Mpa下吸入純氧可以使腦組織氧分壓從35 mm Hg提高到240 mm Hg[14-15]。這是抗血管痙攣藥物所不具備的優勢。第二，高壓氧能夠提高紅細胞變形能力[16]。腦梗死后局部腦組織水腫，毛細血管受壓變細；紅細胞通過毛細血管受阻，無法攜帶氧氣到達受損腦組織。高壓氧治療后，紅細胞變形能力提高，可使更多紅細胞攜帶氧氣到達受損組織，改善腦組織缺氧。

表2 未破裂顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死出院治療是否顯效臨床資料對比

表3 未破裂顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死出院治療顯效的多因素Logistic回歸分析

目前國內外有關顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死患者療效影響因素的研究較少，本研究對動脈瘤夾閉術后住院期間發生腦梗死的患者治療的影響因素進行研究發現，腦梗死發病24 h內NIHSS評分高是治療顯效的獨立影響因素。但Ayling等[17]對顱內動脈瘤夾閉術及栓塞術后患者進行觀察，發現術后出現神經功能損傷嚴重患者，盡管經過治療，術后3個月功能恢復仍不理想，這與本研究結果相反。推測原因可能與本研究對象選擇及治療顯效標準設定有關。本研究納入患者排除了已破裂顱內動脈瘤及術后大面積腦梗死患者，這兩類患者病情相對危重，治療效果不佳。另外，研究中以NIHSS評分下降≥4分為治療顯效的標準，對于NIHSS評分較低的患者，敏感度不高。基于以上兩個原因，本研究得出患者初始NIHSS評分高是治療顯效的獨立影響因素的結論。

此外，本研究還發現高壓氧治療也是術后腦梗死治療顯效的獨立影響因素。既往研究認為反復多次高壓氧治療能夠改善腦組織氧代謝，減輕腦梗死繼發炎癥反應及氧化應激損傷[18]，抑制凋亡，還能夠促進低氧誘導因子-1形成[14]，具有腦保護作用。Tang等[11]研究中對顱內動脈瘤夾閉術后的患者進行20～50次高壓氧治療，具有良好療效。高壓氧療效影響因素有很多，如患者病情嚴重程度、高壓氧治療時機及劑量等等，目前國內外研究對上述因素爭論較大，且多集中在高壓氧治療腦外傷及卒中相關領域[6-7，14]。上述爭論的解決需要進一步加強基礎實驗或臨床研究，這也是未來研究的方向。

本研究存在一定局限，第一，研究樣本例數較少。第二，本文僅回顧性觀察顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死患者，在住院期間神經功能缺損改善情況，未對患者預后進行長期隨訪觀察。未來，在臨床實踐中需要大樣本、前瞻性、隨機對照研究，來進一步明確高壓氧治療顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死的療效及預后影響因素。

【點睛】高壓氧治療與顱內動脈瘤夾閉術后腦梗死療效呈獨立正相關，這為臨床術后腦梗死高壓氧治療策略提供理論依據。