不同胸痛類型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：基于冠狀動脈CTA的對比分析

侯志輝，安云強，高揚，尹衛華，王海蘋，呂濱

胸痛為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的常見癥狀，2013年歐洲穩定性冠心病指南中推薦將胸痛分為典型心絞痛、非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛。診斷依據：①胸骨后不適感，性質和持續時間具有明顯特征；②勞累或情緒應激狀態下可誘發；③休息和/或硝酸酯類藥物治療后數分鐘內可緩解。滿足上述3項者可診斷為典型心絞痛，滿足2條者為非典型心絞痛，滿足1條或都不滿足者則定義為非心絞痛性胸痛。不同類型的胸痛相應的冠心病發生概率有顯著差異，故推薦采用性別、年齡、胸痛類型的冠心病驗前概率(pre-test probability，PTP)作為判斷冠心病存在可能性的重要依據及影像學檢查適應證的重要參考[1]。

近年來國際多中心研究也證實了不同性質胸痛對判斷患者是否有冠心病及指導臨床診療策略等方面具有重要價值[2-3]。但是這些研究僅僅證實了不同性質胸痛患者冠心病發生率的差異，但目前尚無研究對這類患者合并冠狀動脈粥樣硬化斑塊(coronary atherosclerotic plaue，CAP)情況是否存在差異進行探討。

冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)不但能評估冠狀動脈的狹窄程度，其最大優勢是對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的分析，不僅可確定冠狀動脈內是否存在斑塊，而且可以獲得冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcification score，CACS)來量化評估冠脈病變[4]。本研究基于大型隊列，利用CCTA來分析CACS、斑塊情況及是否存在冠心病等，探討不同胸痛類型患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的差異。

材料與方法

1.研究對象

研究對象來自國家重點研發計劃：中國冠狀動脈粥樣硬化病變無創影像學早期識別及風險分層的隊列研究(NCT03518437)。選取2019年1月-2019年4月符合研究要求的連續患者。納入標準：①門診疑診冠心病的胸痛患者，已經完成CCTA檢查；②年齡>18歲，且簽署國家重點研發計劃知情同意書，同意基線資料的收集及隨訪。共入組3079例患者。排除標準：①CCTA圖像質量差，不能滿足診斷要求(10例)；②合并有心肌病(12例)、心臟瓣膜病(35例)和先天性心臟病(21例)的患者。最后共3001例患者納入本研究。

2.危險因素的定義

CAD的危險因素包括肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病和家族史。肥胖的定義為體質指數(body mass index，BMI)≥30 kg/m2。吸煙的定義為行CCTA檢查前一年之內有吸煙史。高血壓的定義為既往明確診斷為高血壓(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)。高脂血癥根據國家膽固醇教育組(National Cholesterol Education Panel，NCEP)指南的標準[5]。糖尿病的定義為空腹血糖≥126 mg/dL，或餐后血糖≥200 mg/dL。家族史定義為父親在<5歲或母親<65歲時有急性心肌梗死、血運重建或者心源性猝死史。典型心絞痛的診斷標準：①前胸、后背、頸部或肩部的不適感；②與體力勞動或是情緒激動有關；③休息或服用硝酸酯類藥物數分鐘后緩解。以上三項標準中具有其中兩項者為非典型心絞痛，三項標準中具有其中一項或都不具備者定義為非心絞痛性胸痛[1]。

3.CT掃描方案

使用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機和前瞻性心電門控自適應序列，具體步驟如下。①選用Scout程序屏氣采集胸部定位像，掃描范圍自胸廓入口至橫膈水平，120 kV，20 mA。②選用Smart Score程序行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描范圍為隆突下1 cm至膈下1 cm處，120 kV，150 mA，0.5 s/r，層厚3 mm；③增強掃描使用高壓注射器注射碘對比劑碘普羅胺(370 mg I/mL)，劑量1.0～1.5 mL/kg，注射流率5.0 mL/s，隨后以相同流率注射30～40 mL生理鹽水；使用智能觸發技術(Bolus Tracking)，主動脈根部閾值達100 HU后延遲5 s啟動掃描；其它掃描參數：CAVE kV，準直器寬度128×0.6 mm，0.28 s/r，螺距和管電流根據心電門控自適應調整，采集時間窗為35%～75%的R-R間期，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512，層厚0.75 mm。掃描結束后自動重建出最佳舒張期和收縮期圖像。

4.圖像后處理和分析

所有圖像傳輸至Siemens Syngo后處理工作站進行圖像重組和分析。首先選取偽影最小的R-R間期圖像，采用容積再現(volume rendering，VR)、3D最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reformation，CPR)。由兩位具有主治醫師及以上職稱的心血管影像診斷醫師分別進行盲法閱片，明確患者的CACS、是否存在斑塊和冠心病。冠心病定義為至少一支冠狀動脈狹窄程度>50%。

5.統計學分析

所有的統計學處理使用SPSS 17.0 for Windows軟件。連續變量以均值±標準差的形式表示, 分類變量采用百分比表示。采用chi-square statistic對分類變量進行統計學分析，采用t檢驗對連續變量進行統計學分析。采用Kruskal-Wallis檢驗比較3組間冠狀動脈鈣化積分的差異。應用chi-square statistic檢驗分析3組間冠狀動脈粥樣硬化斑塊及冠心病出現率的差異。應用二元logistic多因素回歸分析胸痛性質是否為冠狀動脈粥樣硬化斑塊及冠心病的獨立危險因素。以P<0.05(雙側)為差異具有統計學意義。

結 果

1.一般資料及危險因素分析

共3001例患者納入分析，年齡21～85歲，平均(55.7±10.0)歲；男1458例(48.6%)，女1643例(52.4%);其中，1746例(58.2%)為非心絞痛性胸痛，840例(28.0%)為不典型心絞痛，415例(13.8%)為典型心絞痛。既往史：高血壓1325例(44.2%)，高脂血癥609例(20.3%)，糖尿病373例(12.4%)，冠心病相關家族史358例(11.9%)，吸煙史942例(31.4%)，符合肥胖標準236例(7.9%)。三組患者的一般資料、危險因素及組間比較結果見表1。三組間患者的年齡、性別、高血脂及吸煙史的差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 患者一般情況及危險因素

2.CCTA表現

在3001例患者中，1958例(65.2%)患者的CACS中位數為0分，上、下四分位數分別為0和29分；1269例(42.3%)患者發現有CAP，521例(17.4%)患者有冠心病(圖1～3)。三組患者的CACS、CAP和冠心病的出現率及組間比較結果見表2、圖4。三組間CACS的差異有統計學意義(H=9.896，P=0.007)。三組中典型心絞痛患者CAP和冠心病的出現率最高(分別為49.6%和22.9%)，非心絞痛性胸痛患者最低(分別為39.9%和15.5%)，三組間CAP和冠心病出現率的差異均具有統計學意義(χ2=13.873，P=0.001；χ2=14.085，P=0.001)。

表2 三組患者的CCTA表現

表3 Logistic多因素回歸分析結果

3.多因素回歸分析結果

二元logistic回歸分析結果見表3。性別、年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及典型心絞痛為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的獨立危險因素。性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙及典型心絞痛為冠心病的獨立危險因素。

討 論

胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復雜多樣，包括冠心病、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中冠心病在這些嚴重危及生命的疾病中所占比例最高。典型心絞痛提示冠心病存在的可能性高，但臨床上也常遇到非典型心絞痛及非心絞痛性胸痛的情況。既往的研究報道也已經證實不同性質的胸痛提示著完全不同的冠心病驗前概率[6]。

相對于侵入性冠狀動脈造影，CCTA的優勢在于可量化評估冠狀動脈鈣化斑塊及判斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊的存在。而這些斑塊的相關信息相對于冠心病，處于疾病發生、發展的上游，故分析斑塊的信息體現的是早診早治的臨床思維。本研究中最重要的發現就是典型心絞痛患者中冠心病的出現率高于非典型心絞痛及非心絞痛性胸痛患者，且鈣化積分及冠狀動脈粥樣硬化斑塊的出現率同樣顯著增高。

本研究為大樣本臨床隊列研究，證據等級高，基本可以代表門診因胸痛疑診冠心病而行CCTA檢查的患者群。本研究結果顯示，典型心絞痛患者中鈣化積分為零分者占59.3%(246/415), 顯著低于隊列的整體水平(65.2%)，既往研究已經證實零鈣化積分預示著良好的長期預后[7-9]，這就說明與其它兩種類型胸痛患者比較，典型心絞痛患者的長期預后較差。從鈣化積分的定量來看，典型心絞痛患者鈣化積分的四分位間距也顯著高于另外兩型胸痛患者。鈣化積分和冠狀動脈整體動脈粥樣硬化負荷呈正相關[10]，也就間接說明典型心絞痛患者有著較高的冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷，也預示著未來風險的增加[11]。從冠狀動脈存在斑塊的角度來看，典型心絞痛患者中斑塊出現率最高(49.6%)，斑塊的出現預示著冠狀動脈粥樣硬化病變的開始。本隊列為門診中低風險隊列，近半數典型心絞痛患者已經存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊，既往研究已經證實，從患者風險評估的角度來看，斑塊的分析比單純冠狀動脈狹窄率的評價更有意義[12]，這也進一步說明對典型心絞痛患者進行無創性CCTA檢查以早期發現斑塊的重要意義。本研究中同樣也發現典型心絞痛患者中冠心病的檢出率也是最高的(22.9%)，與既往的文獻報道基本一致[13-15]。在重視典型心絞痛患者的同時，本研究中也發現非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛患者中冠狀動脈粥樣硬化斑塊及冠心病的出現率同樣不可忽視，這也證明對于胸痛患者行CCTA檢查是符合適應證的。

本研究結果顯示典型心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化斑塊及冠心病的獨立危險因素，這就能解釋冠心病的驗前概率模型為什么關注性別、年齡和癥狀。雖然癥狀是患者的主觀感受，但通過客觀的分類及分析，可準確指導對患者的臨床診療路徑。

本研究有一定局限性：首先，本研究為單中心研究，在其它地區是否具有相似的規律和特點，尚有待進一步研究；其次，本研究僅探討了冠狀動脈粥樣硬化斑塊的出現率，并沒有對斑塊進行量化分析及斑塊易損性分析，而恰恰這些信息更能提示患者的預后，故下一步的深入研究非常關鍵。