甲氧明在預防老年患者全麻誘導期低血壓中給藥方式和時機的探討

羅春瓊，于天雷，向繼林，張 蘭

0 引言

隨著醫療水平的進步和社會逐漸進入老齡化，老年手術患者數量逐年增加。由于老年患者心血管功能退變，在麻醉誘導藥物的影響下，常出現誘導期低血壓[1]。這不僅增加了發生術后認知功能障礙的風險，也是患者出現圍術期腦血管意外的主要危險因素[2]。甲氧明(Methoxamine)是一種新型高選擇性α1受體激動劑，臨床常用其治療全麻誘導藥物所引起的低血壓，同時，由于其不增加心率，對心肌和冠狀動脈也有保護作用，是老年患者麻醉誘導期低血壓的常用藥物[3-4]。現階段，已有眾多研究報道了甲氧明預防/治療老年患者麻醉誘導期低血壓的效果和可能機制[5-6]，但關于甲氧明用藥時機和給藥方式的探討卻較少。本研究對甲氧明不同用藥時機和給藥方式進行了分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象及分組 經我院倫理委員會批準，選取2018年10月至2019年7月期間，我院在全麻下行脊柱手術的老年患者160例作為研究對象，所有患者均知情同意本次研究。患者年齡65～81歲，平均年齡(71.94±4.45)歲。納入標準：①患者年齡≥65歲；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；③具有全身麻醉指征，且患者知情同意接受靜吸復合全身麻醉。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能異常者；②藥物濫用者；③酗酒者；④未控制的高血壓者；⑤近6個月有腦血管意外者；⑥嚴重電解質紊亂、貧血、心動過速、心動過緩、心律失常者等；⑦近1個月內服用過單胺氧化酶抑制劑或甲氧明過敏者。根據隨機數字表原則，將所有患者分為對照組、預給組、按需組和泵注組，每組40例。

1.2 處理方法 所有患者麻醉前常規禁食8 h，禁水2 h，入室后監測生命體征，開放靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格液。

對照組患者給予生理鹽水5 ml靜脈推注，隨后進行麻醉誘導。具體如下：舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.2 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511)0.2 mg/kg、丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300)0.5～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.15 mg/kg，順序靜脈推注。待吞咽反射消失，肌肉足夠松弛，BIS檢測40～60后，行氣管插管，進行機械通氣，參數設置如下：潮氣量10 ml/kg，頻率12次/min，吸呼比為1∶2。麻醉維持如下：七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)1%～2%，丙泊酚注射液2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)5～25 μg/(kg·h)，持續泵注。若患者收縮壓(SBP)下降幅度超過基礎值20%，給予甲氧明(遠大醫藥有限公司，國藥準字H42021934)1.5 mg靜脈推注。預給組患者在誘導前預先靜脈推注甲氧明0.05 mg/kg，其余同對照組。按需組患者根據血壓情況靜脈推注甲氧明0.03 mg/kg，其余同對照組。泵注組在誘導前持續泵入甲氧明3 μg/(kg·min)，其余同對照組。

1.3 觀察指標 分別于誘導前(T0)、誘導后2 min(T1)、插管時(T2)、插管后2 min(T3)、插管后5 min(T4)、插管后10 min(T5)、插管后20 min(T6)、插管后30 min(T7)比較各組患者SBP、舒張壓(DBP)和心率(HR)，并記錄患者心動過緩(HR<60次/min)、心動過速(HR>100次/min)、低血壓(SBP<90 mmHg、DBP<50 mmHg)及心電圖ST異常(心電監護儀示ST段抬高>1.0 mV或ST段壓降低>0.5 mV)的發生情況。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 各組患者性別、年齡、BMI、基礎疾病、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各組患者不同時間點SBP、DBP、HR比較 T0時刻，各組患者SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T4時刻，SBP、DBP、HR出現波動，但預給組和泵注組患者SBP、DBP、HR波動小于對照組和按需組，差異有統計學意義(P<0.05)；T5～T7時刻，各組患者SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2～表4。對照組和按需組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高再降低趨勢，預給組和泵注組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高趨勢，且變化較為平穩。見圖1～圖3。

表1 各組患者一般資料比較[例(%)]

表2 各組患者不同時間點SBP比較(mmHg)

表3 各組患者不同時間點DBP比較(mmHg)

表4 各組患者不同時間點HR比較(次/min)

圖1 各組患者不同時間點SBP比較

圖2 各組患者不同時間點DBP比較

圖3 各組患者不同時間點HR比較

2.3 各組患者HR、血壓異常情況比較 各組患者心動過速、心動過緩發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，低血壓、ST異常發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。泵注組患者低血壓、ST異常發生率低于對照組、預給組和按需組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

全麻誘導期間，當麻醉藥物進入體內，心肌收縮力和全身血管阻力下降，血壓隨之下降。老年患者心臟泵血功能減低，血管彈性變弱，在麻醉藥物作用下，常出現誘導期間低血壓。有效預防和控制誘導期間低血壓對減少心腦血管意外具有積極的意義[7-8]。正確應用血管活性藥物可在短時間內有效地糾正低血壓，滿足機體重要器官灌注。甲氧明是臨床常用的血管活性藥物，在升血壓的同時還可降低心肌氧耗，增加冠脈血流，對于預防和糾正誘導期低血壓，特別是老年患者誘導期低血壓具有極為顯著的效果。但其給藥方式和用藥時機尚無統一定論。本研究通過分析不同給藥方式、給藥時機對老年患者誘導期低血壓的預防/控制效果，旨在為甲氧明的圍術期應用提供參考。

本研究結果顯示，T1～T4時刻，各組患者SBP、DBP、HR均出現波動，但預給組和泵注組患者SBP、DBP、HR波動小于對照組和按需組。插管10 min后，各組患者SBP、DBP、HR變化較為平穩，且無明顯差異。其中，對照組和按需組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高再降低趨勢，預給組和泵注組患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高趨勢，且變化較為平穩。這一結果說明，在全麻誘導期間，老年患者血壓會出現較為明顯的下降，通過補救給藥(對照組、按需組)，可較迅速地糾正低血壓，但由于患者血管彈性降低，會出現一過性血壓升高。而預給組和泵注組通過預先給藥方式，在麻醉藥物起效之前激動α1受體，可對抗麻醉藥物進入體內所帶來的外周血管擴張，因此，SBP、DBP、HR波動較小，變化較為平穩。這與李夢倩等[9-10]的報道相一致。

本研究觀察了各組患者心率、血壓異常情況。

表5 各組患者HR、血壓異常情況比較[例(%)]

結果顯示，泵注組患者低血壓、ST異常發生率低于對照組、預給組和按需組。既往研究顯示，誘導期間低血壓將顯著增加患者術后轉入ICU幾率[11]，延長術后住院時間[12]和死亡率[13]。對于老年患者，術中劇烈的血壓波動將會增加非心臟手術后的并發癥發生率[14]。本研究中，對照組、預給組和按需組均為補救性給藥，而甲氧明進入體內后，維持時間約為10～15 min。其作用時間有限，在藥物代謝后，血壓會再次出現降低。心電ST段改變可反映冠狀動脈和心肌供血情況，當血壓下降引起冠狀動脈灌注不足時，心電圖顯示ST段壓低；血壓升高伴隨冠狀動脈收縮，心肌供血不足，也會引起ST段異常[15]。本研究中，泵注組通過持續泵入3 μg/(kg·min)甲氧明，使患者血壓維持在較為穩定的狀態，減少血壓劇烈波動，不但可以有效降低低血壓發生率，同時也可降低ST段改變發生率。

綜上所述，誘導前預先給予甲氧明和誘導前持續泵注甲氧明，均有助于維持老年患者全麻誘導期血壓穩定，但誘導前持續泵注甲氧明可更好地減少低血壓、ST異常情況發生。