硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴容對行腰麻剖宮產分娩產婦療效及羅哌卡因ED50水平的影響

高 瑩，顧愛紅，徐 峰

0 引言

近年來腰硬聯合麻醉以其起效迅速、肌松效果佳等優勢被廣泛用于剖宮產手術麻醉[1],有報道，應用小劑量腰麻藥物可有效減少產婦低血壓發生風險，但腰麻失敗比例可能更高[2]；而行硬膜外容量擴張已被證實能夠在一定程度上增加局麻藥物腰麻阻滯范圍；但亦有研究認為，硬膜外容量擴張無法影響重比重布比卡因腰麻[3]。目前，對于硬膜外容量擴張是否有助于減少腰硬聯合麻醉時局麻藥物劑量尚存在爭議，而羅哌卡因相較于布比卡因在腰麻感覺和運動阻滯起效時間方面更慢[4]。本文回顧性分析我院2015年1月至2020年2月收治的行剖宮產分娩足月單胎產婦共174例的臨床資料，探討硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴容對行腰麻剖宮產分娩產婦療效及羅哌卡因ED50水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月至2020年2月收治的行剖宮產分娩足月單胎產婦共174例的臨床資料，其中104例在麻醉藥鞘內注入后給予0.9%氯化鈉溶液10 ml(試驗組)，70例在麻醉藥鞘內注入后未給予任何溶液(對照組)。納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；②順利完成椎管內麻醉；③年齡20～40歲；④足月單胎；⑤臨床資料完整。排除標準：①妊娠合并癥；②慢性疼痛史；③體重>85 kg；④腰麻-硬膜外聯合麻醉禁忌證；⑤剖宮產手術禁忌證；⑥臨床資料不全。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且產婦及家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 進入手術室后常規監測ECG、BP、HR及SaO2水平；建立靜脈通路后輸注復方氯化鈉注射液[1 ml/(kg·h)]；擺放左側位行第3～4腰椎間隙硬膜外穿刺，待穿刺成功后插入腰麻針(27G)，如可見腦脊液流出則注入混合麻醉液2.5 ml，組成為羅哌卡因0.75%加入10%葡萄糖溶液稀釋，注射時間10 s；腰麻針拔出后試驗組給予0.9%氯化鈉溶液10 ml硬膜外注射，穿刺針斜面向頭部，注射時間5 s；對照組則未給予任何溶液注射；向頭側置入硬膜外導管后快速改為仰臥位。針刺確認雙側T6感覺平面疼痛消失且無需硬膜外追加藥物完成手術。

1.3 觀察指標 ①記錄最高阻滯平面、感覺阻滯起效/持續時間、運動阻滯起效/持續時間及麻醉作用時間；其中感覺阻滯起效時間指鞘內注射起至T6感覺阻滯平面疼痛消失時間；感覺阻滯持續時間指鞘內注射起至T12感覺阻滯恢復時間；麻醉作用時間指從鞘內注射到T10感覺阻滯恢復或感覺切口疼痛時間；運動阻滯程度評價采用Bromage量表，分值0～3分，其中0分指無運動阻滯，3分指無法屈髖、膝蓋及踝關節；運動阻滯起效時間指鞘內給藥后至Bromage評分為1分時間；運動阻滯持續時間指從鞘內給藥后至Bromage評分為0分時間[5]。②記錄新生兒臍動脈血氣分析指標，包括pH、PaO2、PaCO2及SaO2。③新生兒預后評價采用Apgar評分，分別于分娩后第1分鐘和第5分鐘評價。④記錄腰麻相關并發癥，包括低血壓、惡心嘔吐、寒戰、尿潴留及心動過緩。其中，低血壓指SBP<90 mmHg或基礎值25%；心動過緩指心率<60次/min；尿潴留指超聲下見膀胱尿量>50 ml[6]。⑤羅哌卡因ED50檢測采用序貫法，每組首例患者初始羅哌卡因鞘內注射劑量為10 mg，梯度劑量為1 mg；根據每組上例產婦麻醉效果確定下例羅哌卡因鞘內注射劑量，如上例產婦腰麻有效則下例羅哌卡因鞘內注射劑量減少1 mg，如上例產婦腰麻無效則下例羅哌卡因鞘內注射劑量增加1 mg，對于無效者額外追加麻醉藥物完成手術[7]。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組阻滯麻醉效果指標比較 試驗組最高阻滯平面達T4比例和感覺阻滯起效時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組阻滯麻醉效果指標比較

2.3 兩組新生兒分娩Apgar評分比較 兩組1 min和5 min新生兒分娩Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒分娩Apgar評分比較(分)

2.4 兩組新生兒臍動脈血氣分析指標比較 兩組新生兒臍動脈血氣分析指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 兩組術后不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.6 兩組羅哌卡因ED50比較 對照組和試驗組序貫法測定羅哌卡因ED50水平分別為8.33 mg(95%CI：7.64～8.90 mg)、7.50 mg(95%CI：7.10～7.88 mg)；試驗組序貫法測定羅哌卡因ED50水平顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組新生兒臍動脈血氣分析指標比較

表5 兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

羅哌卡因近年來被廣泛用于剖宮產分娩鎮痛，其屬于長效酰胺類麻醉藥，低濃度時可發揮良好鎮痛作用。其通過阻斷Na離子進入神經纖維細胞膜內阻滯神經纖維沖動傳導達到緩解疼痛的目的，且對中樞神經系統和心血管系統毒性作用較小[8-12]。本次研究結果中，試驗組最高阻滯平面達T4比例和感覺阻滯起效時間均顯著少于對照組，提示硬膜外注射0.9%氯化鈉溶液擴容后行剖宮產分娩產婦感覺阻滯起效更快且最高平面更高，這一現象可能與硬膜外擴容導致椎管硬膜外腔壓力增加有關。已有研究顯示，硬膜外腔壓力改變可能造成腦脊液再分布，而硬膜外注入氯化鈉溶液能夠誘導腦脊液自椎管向腦部轉移。同時，腰部腦脊液中羅哌卡因向腦部方向移動，故感覺阻滯最高平面隨之升高[13-14]。本次研究結果與其他學者有關硬膜外擴容對于局麻藥物感覺阻滯起效時間和最高平面影響研究結果接近[15]。

本次研究結果中，對照組和試驗組羅哌卡因ED50水平分別為8.33 mg(95%CI：7.64～8.90 mg)、7.50 mg(95%CI：7.10～7.88 mg)；試驗組顯著高于對照組，證實行硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴容能夠有效降低羅哌卡因ED50，縮短羅哌卡因鞘內注射后向頭端擴散時間。但有學者報道結果提示，硬膜外容量擴張無法降低鞘內重比重布比卡因ED50和提高感覺阻滯最高平面[16]。分析其原因可能與以下因素有關：①本次研究腰麻選擇左側臥位操作，而非坐位下完成；坐位時因重力作用使得硬膜外0.9%氯化鈉溶液進入骶部；②不同手術對于麻醉平面要求存在差異，其中產科患者中麻醉平面多需達T6平面，而下肢骨科手術中麻醉平面達T10平面即可[17]；③不同研究間所采用局部麻醉藥種類不同。

本次研究結果中，試驗組行硬膜外擴容后并未加快行剖宮產分娩產婦運動阻滯起效時間。有報道，腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產后硬膜外容量擴張能夠促進運動阻滯恢復，但運動阻滯起效并未見增加[18-19]。硬膜外擴容所致感覺阻滯平面升高可能是造成這一現象的主要原因。因運動阻滯恢復評估難度較大，本研究并未觀察到運動恢復準確時間。

本次研究亦存在一定不足：①納入樣本量相對不足、且為單中心回顧性研究等，所得結論存在選擇偏倚可能；②影響剖宮產術中腰麻ED50因素眾多，如腹圍、椎體長度等，研究中無法完全排除混雜；③ED50計算方法亦可導致結果存在差異，故所得結論仍有待后續更為嚴謹、深入的研究確證。

綜上所述，行腰麻剖宮產分娩產婦給予硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴容可有效縮短感覺阻滯起效時間，增加最高阻滯平面及降低羅哌卡因ED50水平。