旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針對(duì)老年外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺血管塌陷一次穿刺成功率的效果

冷 馨，孫麗芳 ，郭麗娟*

（1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科，北京 100142；2.吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院腫瘤血液科，長(zhǎng)春 130021）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床。在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）使PICC的成功率由原來(lái)的65%提高到91%[1]，并且能夠降低局部組織損傷等并發(fā)癥[2]。研究[3]表明，超聲引導(dǎo)下MST行PICC，41.7%的患者需要完成2次及以上穿刺置管。陳小燕等[4]研究顯示，80歲高齡患者需要2次及以上穿刺置管的占82.2%，其中皮膚松弛及血管彈性差是重要因素。本研究通過(guò)改進(jìn)進(jìn)針?lè)绞剑接懶D(zhuǎn)式進(jìn)針對(duì)提高老年P(guān)ICC患者穿刺時(shí)血管塌陷一次穿刺成功率，降低并發(fā)癥及減少患者醫(yī)療費(fèi)用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年8月于吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院住院的腫瘤患者158例，年齡＞65歲。按Excel軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)將研究對(duì)象分為觀察組80例和對(duì)照組78例。觀察組，男32例，女48例，平均年齡（65.18±10.33）歲，穿刺靜脈貴要靜脈70例，頭靜脈10例，纖維蛋白原（3.69±0.58）S/L；對(duì)照組，男32例，女46例，平均年齡（65.14±10.72）歲，穿刺靜脈貴要靜脈69例，頭靜脈9例，纖維蛋白原（3.63±0.43）S/L。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PICC適應(yīng)癥需要置管的患者；PICC穿刺時(shí)，超聲影像顯示血管塌陷、不能進(jìn)入血管腔內(nèi)、穿刺失敗等風(fēng)險(xiǎn)高者；患者簽署本研究置管同意書(shū)和知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 穿刺前1周內(nèi)凝血功能異常，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（INR）＞3.0、血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L者；置管前 3 d使用抗凝藥物華法林、肝素、尿激酶等患者；有溝通障礙不能配合者。

1.4 研究方法 研究材料：導(dǎo)管為巴德公司4Fr三項(xiàng)瓣膜 PICC單腔導(dǎo)管、MST組件、PICC穿刺包、視銳5TM超聲儀。穿刺血管首選右側(cè)貴要靜脈，次選左側(cè)貴要靜脈，最后選右側(cè)和左側(cè)的頭靜脈[5]。置管方法：研究過(guò)程中，采用單盲設(shè)計(jì)，患者不知道分組情況，項(xiàng)目協(xié)調(diào)員告知置管護(hù)士患者入組情況。置管由靜脈治療專科護(hù)士按 PICC置管流程進(jìn)行，皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，打開(kāi) PICC一次性穿刺包，戴無(wú)菌手套[6]，2組均采用超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)行PICC穿刺。穿刺方法：觀察組采用旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)椒ù┐蹋瑢?duì)照組采用常規(guī)的進(jìn)針?lè)椒ù┐獭４┐踢^(guò)程中，當(dāng)穿刺針刺破皮膚到達(dá)血管上壁不能進(jìn)入血管腔內(nèi)，隨著針尖不斷進(jìn)入血管上壁被動(dòng)下移，超聲血管影像橫斷面由圓形逐漸出現(xiàn)塌陷時(shí)，觀察組在血管凹陷的1/3處時(shí)采用旋轉(zhuǎn)的進(jìn)針?lè)椒ǎD(zhuǎn)進(jìn)針的同時(shí)掌控血管不再塌陷，當(dāng)屏幕穿刺針頭的亮點(diǎn)顯示血管內(nèi)并且針尾有回血，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度后，連接安裝器，清理穿刺部位，穿刺處貼無(wú)菌透明貼膜固定[7]。對(duì)照組采用繼續(xù)穿刺直至穿刺成功或退回穿刺針2次或反復(fù)穿刺，當(dāng)屏幕穿刺針頭的亮點(diǎn)顯示在血管內(nèi)并且針尾有回血?jiǎng)t穿刺成功；當(dāng)出現(xiàn)血管貫穿傷時(shí)采用邊退針邊觀察回血情況直至成功或失敗。置管后按照美國(guó)INS《靜脈治療靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]維護(hù)。

1.5 觀察指標(biāo) 一次穿刺成功率：一次穿刺成功是指穿刺1次進(jìn)入血管內(nèi)視為成功，需2次穿刺視為不成功。成功率=成功例數(shù)/本組例數(shù)×100%。超聲血管影像：管徑變窄甚至消失導(dǎo)致穿刺部位失去情況。導(dǎo)管相關(guān)性血栓：置管后觀察臂圍是否增寬等血栓癥狀及體征，超聲檢查最后確診。醫(yī)療費(fèi)用：反復(fù)穿刺導(dǎo)致穿刺針不銳利而更換穿刺針，每組配件的單價(jià)與研究觀察期內(nèi)所消耗的配件數(shù)量之乘積，不包括其他所需材料，如醫(yī)用消毒劑、無(wú)菌巾及無(wú)菌手套等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一次穿刺成功情況及治療費(fèi)用比較 對(duì)照組一次穿刺成功40例，2次穿刺成功17例，3次及以上穿刺成功21例，導(dǎo)致更換MST穿刺針，平均醫(yī)療費(fèi)用為（2 254.70±0.00）元。觀察組一次穿刺成功70例，2次穿刺成功10例，其中2例未更換MST穿刺針，平均醫(yī)療費(fèi)用為（2 382.00±211.16）元。其他的消毒劑等物品及工作量未計(jì)算。觀察組一次穿刺成功率（87.5%，70/80）優(yōu)于對(duì)照組（51.2%，40/78）（P＜0.05），醫(yī)療費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 2組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表2 2組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 血管塌陷和一次穿刺成功率 當(dāng)皮膚松弛及血管彈性差時(shí)一次穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)增高。吳秀玲等[3]研究表明，血管塌陷是重要因素之一，本研究結(jié)果也提示，旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)绞较噍^于常規(guī)式進(jìn)針?lè)绞揭淮未┐坛晒β矢摺?/p>

3.2 PICC置管≥2次穿刺或反復(fù)穿刺與相關(guān)的并發(fā)癥 PICC置管最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成[9]。研究顯示，PICC穿刺2次及以上時(shí)，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率為8%。本研究觀察組1例引發(fā)相關(guān)性血栓，對(duì)照組8例，因此旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針能夠降低相關(guān)性血栓的發(fā)生。研究[10]表明，穿刺2次及以上或反復(fù)穿刺也可導(dǎo)致周圍組織的損傷，本研究結(jié)果中，觀察組1例、對(duì)照組20例出現(xiàn)血管變窄，表明旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)绞娇梢蕴岣叽┐坛晒β剩瑴p少反復(fù)穿刺時(shí)血管管腔的變窄。目前，PICC引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也不少見(jiàn)，F(xiàn)adoo Z等[11]在阿加汗大學(xué)附屬醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪資料中顯示，每1 000例患者，發(fā)生PICC相關(guān)性并發(fā)癥為5.29例。本研究結(jié)果也表明旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)绞侥芙档鸵鸩l(fā)癥的危險(xiǎn)。因此，深入探討旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)绞綄?duì)降低并發(fā)癥具有重要意義。

3.3 旋轉(zhuǎn)式穿刺方法優(yōu)勢(shì) 根據(jù)臨床研究和實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，旋轉(zhuǎn)式穿刺時(shí)，針尖及兩側(cè)刃面同時(shí)切割血管壁可加快穿刺針進(jìn)入血管腔的速度；旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)椒ū阌谧笥宜接昧η铱烧瓶亓α恳越档痛唐蒲芟卤趯?dǎo)致血管貫穿傷；旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)绞揭部梢越档歪t(yī)療費(fèi)用及降低相關(guān)的并發(fā)癥。由于PICC是高質(zhì)耗材，老年皮膚及血管彈性差的患者，如果采用常規(guī)的直進(jìn)針?lè)绞酱┐蹋淮未┐坛晒β实颓倚枰磸?fù)穿刺，每一次的操作不僅增加了相關(guān)醫(yī)用材料的消耗，而且也增加了醫(yī)療工作者的工作量，相關(guān)并發(fā)癥的后續(xù)治療也增加了醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果采用旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針?lè)椒商岣咭淮涡源┐痰某晒β剩档拖嚓P(guān)并發(fā)癥及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。