間歇高強度有氧運動對腦卒中合并冠心病患者運動耐力的影響

葉榮菊，孫樂山，曾 貞，李 果，張 琴，劉智嵐，王 凱

上海市第四康復醫院，上海200040

腦卒中與冠心病均屬心腦血管疾病且有著相似的危險因素（包括高血壓、高血脂、吸煙、缺乏運動、肥胖、糖尿病等），對于該類患者而言，單純藥物或手術治療無法完全解除危險因素，提高患者生活質量及預后的關鍵在于軀體心理等一體的綜合康復治療［1］。腦卒中（包括無合并心血管疾病的初發腦卒中）會導致心、肺功能下降已成為共識，而冠心病合并腦卒中患者心、肺功能下降情況則更為嚴重［2］。有研究顯示，傳統單一的康復模式無法提供充足的訓練量以抵抗患者體力的減退，也無法通過足夠的重復性活動達到運動學習最佳化的目標，從而有效促進腦卒中患者恢復健康［3］。

有研究顯示，運動康復特別是有氧運動可有效改善心肌缺血，增加腦組織氧供，降低心腦血管事件發生率［4］。 但有關于腦卒中合并冠心病患者有氧運動強度的選擇尚無形成統一共識，多數學者認為腦卒中合并冠心病患者更適合進行低、中強度的運動訓練，僅有少部分學者認為高強度間歇運動康復效果更佳［5］。 關于腦卒中合并冠心病患者進行有氧運動康復的相關研究較少，且存在樣本量少、觀察周期偏短等問題，臨床循證學依據等級不高。 本研究觀察不同有氧運動強度對腦卒中合并冠心病患者運動耐力的影響，旨在為臨床有氧運動強度的選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 腦卒中診斷標準 參照《中國腦血管病一級預防指南2015》中有關腦卒中的診斷標準［6］，并經頭顱CT 或MRI 證實。

1.1.1.2 冠心病診斷標準 參照中華醫學會心血管病學分會制定的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》中有關冠心病的診斷標準［7］。

1.1.2 納入標準 ①腦梗死或腦出血首次發病，病程2～6 個月；② 合并有包括穩定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血血運重建術后［經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后、經皮冠狀動脈腔內血管成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）術后、冠脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）術后］、已控制的心衰在內的冠心病，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%，且心臟康復危險分層為低、中危［8］；③ 年齡 50～70 歲；④ 有肢體偏癱，Brunnstrom 運動功能分級Ⅲ級以上、坐位平衡≥2 級、可完成6 min 步行測試和四肢聯動訓練；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ① 患者存在認知或精神障礙；②發病時間＜2 周；③ 存在嚴重心律失常，心功能分級4 級；④ 靜息收縮壓＞160 mmHg 或靜息舒張壓＞100 mmHg；⑤ 中度及以上主動脈狹窄；⑥ 冠心病伴有急性并發癥（如冠脈動脈撕裂、急性血管閉塞包括支架內血栓形成等）；⑦ 心包炎或心肌炎活動期；⑧ 嚴重感染，水電解質和代謝明顯異常；⑨合并慢性阻塞性肺疾??；⑩有新的深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、下肢閉塞性動脈硬化、主動脈夾層及其他部位動脈瘤。

1.1.4 中止和脫落標準 ①治療依從性差，無法進行觀察；② 治療過程中發生嚴重并發癥或病情惡化；③ 患者轉院或其他原因主動退出。

1.2 一般資料

選擇上海市第四康復醫院2015 年2 月—2017年12 月收治的腦卒中合并冠心病患者180 例。 采用隨機數字表法分為對照組、中強度組、高強度組，每組60 例。3 組年齡、性別、LVEF、腦卒中類型等基線臨床資料比較無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。 本研究方案經上海市第四康復醫院醫學倫理委員會批準通過（批號：倫 2017-05）。

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

組別對 照 組中強度組高強度組n 60 60 60男41 40 43性別 腦卒中類型女19 20 17年齡／歲60.20±4.964 59.00±4.643 58.90±5.294 LVEF／%53.03±3.953 53.60±4.267 52.97±4.146腦出血8 11 9腦梗死52 49 51

2 方 法

2.1 治療方法

3 組干預前均使用K4B2 心肺運動測試訓練系統（意大利COSME 公司）進行心肺功能試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）評估。 患者先使用功率車（臺灣時保雅公司，C580R 坐靠式腳踏車）進行空載踏車熱身5 min，休息3 min，初始功率為5 W，以10 W／min 速率遞增，訓練過程中要注意監測心電圖、血壓、血氧飽和度等指標。 患者進行踏車訓練時速度保持50～60 r／min，當患者出現胸痛、乏力、呼吸困難等不適癥狀和／或心電圖、血壓監測達到試驗中止指征時，中止評估并記錄峰值功率（peak power，PP）［9］。

2.1.1 對照組 給予腦卒中合并冠心病的常規內科藥物治療和康復干預，包括腦卒中肢體運動功能鍛煉、心臟康復訓練以及物理治療等。 常規康復干預每周5 次，每次持續1～2 h，訓練過程中若出現明顯不適癥狀或達最大運動負荷時停止訓練，共持續治療 3 個月［10］。

2.1.2 中強度組 在對照組基礎上接受以CPET 評估結果為指導的有氧運動訓練，囑患者在放松及熱身5 min 后，使用C580R 坐靠式腳踏車進行功率踏車訓練，有氧運動強度為60% PP，每次訓練10 組，每組 3 min，組間休息 1 min，共計40 min，1 次／d，隔天訓練1 次，每周訓練3 次，共持續治療3 個月。

2.1.3 高強度組 在對照組基礎上接受以CPET 評估結果為指導的有氧運動訓練，訓練方式同中強度組，僅有氧運動強度調整為80% PP。

2.2 觀察指標

2.2.1 心肺功能評價 采用最大代謝當量（metabolic equivalents，METs）、LVEF 評估心臟功能［11］。

2.2.2 運動耐力評價 采用CPET 峰值功率（PP）、運動持續時間（exercise duration，ED）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake，peak VO2）、無氧閾值（anaerobic threshold，AT）評價患者運動耐力［12］。 ① PP 是指患者所能耐受的最大運動負荷，反映運動強度；②ED是指運動持續時間，反映運動耐力；③peak VO2是指運動過程中患者能耐受的最大運動負荷時的攝氧量，主要反映其心肺儲備功能、骨骼肌整體情況以及疾病嚴重程度；④ AT 指患者進行遞增負荷運動時，機體由有氧代謝為主向無氧代謝為主過渡的臨界點，可反映機體有氧代謝能力且不受運動強度影響。

2.2.3 日常生活能力評價 采用Barthel 指數進行患者日常生活活動能力評價［13］。 總分 100 分，得分越高，表示獨立性越強，依賴性越小。①生活基本可以自理：＞60 分；② 生活需要幫助：40～60 分；③ 生活需要很大幫助：20～40 分；④ 生活完全需要幫助：＜20 分。

分別于治療前、治療3 個月進行以上項目評價。

2.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，數據符合正態分布，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗；組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗。計數資料采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結 果

3 組在治療過程中均無中止和脫落病例，每組各納入60 例。

3.1 3 組治療前后 METs、LVEF 比較

見表2。

表 2 3 組治療前后 METs、LVEF 比較（）Table 2 Comparison of METs and LVEF in three groups before and after treatment （）

表 2 3 組治療前后 METs、LVEF 比較（）Table 2 Comparison of METs and LVEF in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與中強度組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the medium intensity group, 3) P＜0.05.

組別對 照 組中強度組高強度組n 60 60 60治療前4.09±0.52 4.11±0.50 4.06±0.43 METs治療后4.63±0.391）4.75±0.421）2）5.19±0.551）2）3）治療前53.03±3.95 53.60±4.27 52.97±4.15 LVEF／%治療后62.68±6.591）66.37±7.311）69.15±7.621）2）3）

3.2 3 組治療前后運動耐力指標比較

見表3。

3.3 3 組治療前后Barthel 評分比較

見表4。

4 討 論

有研究發現，腦卒中與冠心病的共同危險因素是缺乏體力活動，長期缺乏體力活動可能會導致心肺功能適應性下降［14］，進而影響患者生活質量。 運動康復鍛煉特別是有氧運動可有效改善腦卒中合并冠心病患者心肺功能［15］，但如何選擇合適的有氧運動訓練強度是臨床康復訓練過程中應重點關注的問題之一。 在臨床康復訓練中，往往考慮安全的因素，多以低、中強度的有氧運動為主。 有研究顯示，長期規律的低、中強度有氧運動在降低安靜狀態下心率、血壓方面具有積極意義，對于改善心肌、腦組織供氧以及提高外周肌肉有氧代謝功能亦有著重要作用［16］。 但在臨床實踐中發現過低的運動強度常存在康復效果不佳的情況，腦卒中患者肢體功能障礙情況常無法得到持續改善，腦卒中合并冠心病患者運動耐力也未明顯提升，患者康復效果不佳，康復信心不足，治療依從性得不到保證。 有研究顯示高強度、間歇性有氧運動，可增加患者最大攝氧量，逆轉心室重構，提高左室心肌功能［15］，但由于有氧運動強度較大存在一定風險，還存在較大爭議［17］。

表3 3 組治療前后運動耐力指標比較（）Table 3 Comparison of exercise endurance indexes in three groups before and after treatment （）

表3 3 組治療前后運動耐力指標比較（）Table 3 Comparison of exercise endurance indexes in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與中強度組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the medium intensity group, 3) P＜0.05.

組別對 照 組中強度組高強度組n 60 60 60治療前70.10±10.07 72.07±10.39 68.97±9.63 PP／W治療后72.27±10.241）80.80±10.331）2）88.63±10.651）2）3）治療前369.13±24.98 361.07±25.04 359.20±26.39 ED／S治療后367.80±26.111）413.37±25.601）2）450.77±28.471）2）3）組別對 照 組中強度組高強度組n 60 60 60 peak VO2 ／（mL·min-1·kg-1）治療前16.67±1.31 16.57±1.16 16.90±1.29治療后17.70±1.331）18.77±1.211）2）21.53±1.911）2）3）AT ／（mL·min-1·kg-1）治療前14.00±0.88 13.95±0.91 13.72±1.03治療后14.20±0.711）14.50±0.931）14.73±0.941）2）

表 4 3 組治療前后 Barthel 評分比較（）Table 4 Comparison of Barthel scores in three groups before and after treatment （）

表 4 3 組治療前后 Barthel 評分比較（）Table 4 Comparison of Barthel scores in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與中強度組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the medium intensity group, 3) P＜0.05.

治療后62.68±6.591）66.37±7.311）2）69.15±7.621）2）3）組別對 照 組中強度組高強度組n 60 60 60治療前60.63±6.80 58.44±6.36 59.25±6.47

4.1 高強度間歇有氧運動可改善腦卒中合并冠心病患者運動耐力

本研究以CPET 評估結果為指導開展不同強度間歇有氧運動訓練，結果顯示，與治療前比較，3 組治療3 個月后峰值功率（PP）、運動持續時間（ED）、峰值攝氧量（peak VO2）、無氧閾值（AT）、左心室射血分數（LVEF）均明顯升高；與對照組比較，中、高強度組治療 3 個月后PP、ED、peak VO2均明顯更高，高強度組治療3 個月后AT、LVEF 均明顯更高，而中強度組治療3 個月后AT、LVEF 則無明顯差別；與中強度組比較，高強度組治療3 個月后PP、ED、peak VO2、LVEF 均明顯更高。 這提示，高強度間歇有氧運動更能有效提高腦卒中合并冠心病患者的心肺功能和運動耐力，改善預后，并使其在遞增負荷運動中保持較高的工作效率。 這可能是高強度間歇運動能帶來更強的運動刺激，從而更好地促進心血管及骨骼肌系統的結構、功能和調節能力的適應性改變，增強訓練的中心效應及外周效應。 這與SHIRAEV T 等［18-19］研究發現，高強度間歇運動可降低心血管患者血壓，改善血管內皮功能，調節血脂，增加最大攝氧量，提高左室心肌功能以及逆轉心力衰竭患者的心室重構等，且運動強度越大，心衰患者的心肺功能適應性也越高的結果一致。

4.2 高強度間歇有氧運動可改善腦卒中合并冠心病患者日常生活活動能力

有研究顯示，每增加 1 METs，患者校正死亡風險可降低12%，與4 METs 比較，9 METs 時的死亡風險可降低61%［20］。 這說明隨著有氧代謝能力的提高，腦卒中合并冠心病患者的運動能力也得到明顯改善，這樣有助于控制心腦血管疾病并發癥發生風險。 本研究高強度組有氧運動訓練方案患者能較好地配合完成訓練，經過3 個月訓練患者有氧代謝能力明顯得到提升，Barthel 評分明顯提高；此外，高強度間歇有氧運動會在一定程度上消除患者肥胖等心腦血管疾病危險因素［21］，幫助患者逐步恢復日常生活活動能力，提高生存質量。

5 小 結

高強度間歇有氧運動能有效改善腦卒中合并冠心病患者心功能、運動耐力和日常生活活動能力，有助于改善患者預后，值得臨床推廣應用。