案例分析學習模式在醫學生婦產科臨床思維能力培養中的應用

李恬 喬娟 劉穎蔚

[摘要]培養合格的臨床醫師，醫學生除了學習基礎理論知識，還要訓練分析、解決問題的能力，為今后進入臨床奠定基礎。婦產科學是理論性和實踐性很強的學科。在婦產科臨床教學中，由于婦產科教學部位的特殊性，出于對患者的保護，避免學習實踐對患者造成傷害，加之患者自身保護意識增強，學生實際接觸患者的機會有限。案例分析學習模式較好地解決了理論與實踐脫節痛點，有助于醫學生擺脫思維被動性、片面性、表面性、依賴性等問題。通過臨床案例學習病史采集及醫患溝通，診斷與鑒別診斷、臨床實踐操作等，逐步將基礎理論知識轉化為臨床實踐技能，豐富了教學和考核形式，有助于培養醫學生婦產科臨床思維能力。本文分析總結了婦產科臨床醫學教學中醫學生臨床思維能力培養存在的問題，分享了案例分析學習模式綜合應用的經驗體會，以期探尋有效的培養方法提高婦產科臨床教學效果。

[關鍵詞]案例分析;學習模式;臨床思維;醫學生

[中圖分類號] R643? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（c）-0180-03

Application of case analysis learning model in the cultivation of clinical thinking ability of obstetrics and gynecology for medical students

LI Tian? ?QIAO Juan? ?LIU Ying-wei

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? ?400016， China

[Abstract] In order to train qualified clinicians， medical students not only need to learn basic theoretical knowledge， but also be trained how to analyze and solve problems， which is a foundation for clinical entry in the future. Gynecology and obstetrics is a very theoretical and practical subject. In clinical medical education， due to the particularity of the teaching site of obstetrics and gynecology， out of the protection for patients and the awareness of patients′ own protection， to avoid the risk of injury to patients caused by practical mistakes， students have limited opportunities to actual contact patients. The case analysis learning model solves the problem of disconnection between theory and practice， and helps medical students to get rid of the problems of passivity， one-sidedness， dependence and so on. Through clinical case， medical students can learn medical history collection， doctor-patient communication， diagnosis and differential diagnosis， clinical operation and so on. That is a good way for students because the basic theory knowledge is gradually transformed into clinical practical skills which enrich the form of teaching and assessment， and it is helpful to cultivate the clinical thinking ability of medical students in gynecology and obstetrics. This article analyzes the problems existing in the cultivation of the medical students′ clinical thinking ability in gynecology and obstetrics， and shares the experience in the application of case analysis learning model which may be helpful for seeking the effective cultivation methods to improve the clinical teaching effect of obstetrics and gynecology.

[Key words] Case analysis; Learning model; Clinical thinking; Medical students

這是一個日新月異的時代，各種新技術、新方法、新理論層出不窮，作為傳統學科的醫學也處于不斷更新中。但是，無論如何改變，醫師是否具有正確診治疾病的能力，能否正確選用藥物、技術等治療疾病，醫學生經過醫學院教育最終能否初步擁有這些能力，這是醫學教育核心關切的問題。婦產科學是臨床醫學中十分重要的學科之一，具有很強的理論性和實踐性。不管是多媒體，還是標準化病人（standardized patient，SP），如何讓醫學生擁有真正治病救人的能力是醫學教育的根本目標。

擁有真正治病救人的能力除了扎實的醫學理論知識，還必須有正確的臨床思維，即正確運用醫學理論知識分析、解決臨床問題的能力。在臨床教學中，目前的普遍模式是教師單方面向學生傳授知識為主導，采用課程講述為主，灌輸式教學，學生被動學習，導致學生對疾病缺乏深刻理解，不能將所學知識與臨床實際很好地結合[1]。而且，由于患者自我保護意識不斷增強，加之婦產科患者病變部位特殊，患者更不愿配合教學，學生深層次接觸患者的機會越來越少，影響了教學質量和效果[2]。筆者在示教課中以臨床病例為主線，引導學生主動運用已學理論知識分析、解決臨床問題，鼓勵學生思考和發言，教學以學生為主，而非教師講授為主，倡導學生實際參與診治和操作，又避免盲目實踐出錯對患者造成傷害等風險，調動了學生的學習興趣，激發了學生的學習主動性，逐步培養學生臨床思維能力和臨床技能，取得了很好的教學效果。

1通過臨床案例學習病史采集及醫患溝通

病史采集是一切臨床診療工作的基礎，是醫師診療的第一步，也是醫患溝通、建立良好醫患關系的重要時機。采集方法從字面上看其實并不復雜，婦產科教科書上寫得很清楚：“采集病史時，應做到態度和藹、語言親切。詢問病史應有目的性，切勿遺漏關鍵性的病史內容，以免造成漏診或誤診。采用啟發式提問，但應避免暗示和主觀臆測。對危重患者在初步了解病情后，應立即搶救，以免貽誤治療?！紤]患者的隱私，遇有不愿說出真情者，不宜反復追問，可先行體格檢查和輔助檢查，待明確病情后再予補充。[3]”醫學生面對這些指導，其實內心是茫然的，因為沒有落實到具體實踐，沒有接觸到細節處理，仿佛霧里看花。從課堂到實踐，又因保護患者的原因，不可能讓還沒準備好的醫學生立刻接觸患者，如何樹立臨床思維？于是示教課中采用案例分析學習模式來解決這個問題。

教科書上說要態度和藹、語言親切，但其實要親切而不失莊重，注意觀察患者的反應;何為有目的性？患者有難言之隱，又如何及時發現和處理？病史包括哪些內容？如何全面采集病史？這些必須落到實處，讓學生們體會到這些要求的含義。SP是指從事非醫療工作的正常人或病人，經過培訓扮演病人，表現病人實際臨床問題，從而幫助培養學生問診能力和臨床思維。由于SP的招募和培訓需要大量經費投入，限制了SP的廣泛開展[4]。因尋找可反復詢問的SP有操作難度，筆者在教學實踐中采用了教師SP。教師SP指由經驗豐富的臨床教師代替SP扮演病人[5]，根據病例信息，教師模擬病人的臨床表現，學生模擬醫生的角色，先隨機選取5～8位同學采集病史，老師逐一指出他們的問題，如有的忽略了年齡信息，有的忘了詢問月經史，有的婚姻史和既往史采集不全，有的采集方式唐突……筆者均耐心分析，示范指導，并鼓勵學生提出問題，糾正“老師”的不足之處，鼓勵求異思維以提升學生的創造力，帶動學生的思維從課本的框架中掙脫出來，引導學生對這些新思維進行反復求證，建立科學認識。同學們積極參與，學習熱情高漲，課堂氣氛活躍。經過一次次操練，對病史采集及醫患溝通的技巧有了深刻認識。

2通過臨床案例學習診斷與鑒別診斷

臨床實踐中，建立理論與實踐相結合的臨床思維極為重要。正確的臨床思維可有效指導臨床實踐，也是提升診療方案準確性的重要途徑，避免誤診發生，有效指導臨床診療[6]。臨床思維主要是以患者為中心，應用各學科綜合知識，采集病史、體格檢查、實驗室檢查，獲取第一手資料，并強調有效交流和溝通，結合患者實際情況，充分利用最佳信息和證據進行綜合判斷分析及鑒別診斷，制定出有效、安全、合理的個性化診療方案，并不斷進行修正和反饋，最后對思維過程進行整合和執行[7]。

對疾病做出恰當的診斷是醫師診療的關鍵一步，因為這涉及到后續治療方案。如果方向錯了，必然導致南轅北轍的后果。由于在某個時間點接觸患者時，所獲信息有限，得出的初步診斷難免偏頗，故鑒別診斷也有重要意義。既然診斷如此重要，只書面強調其利害，學生仍無法深刻體會如何給出診斷與鑒別診斷。臨床思維培養過程中易陷入片面性、被動性和混亂性的困局中[6]。病例分析時，有的醫學生不能綜合分析患者的病史及各項檢查結果，沒有全面的考慮問題，只診斷原發疾病，很少考慮伴發病和繼發病，呈現以偏概全的特點[8]。有的學生甚至完全忽略了整體分析，增加了誤診漏診的發生。有的思考問題缺乏足夠的層次性和邏輯性，回答問題也較松散和片面，診斷時感覺很多疾病都有可能，無法準確診斷疾病[9]。

臨床診斷根據診斷的不同依據可分為病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷，其中病因診斷最重要。根據診斷方式和步驟，診斷又可分為直接診斷、鑒別診斷、確定診斷。直接診斷是根據患者在臨診時的典型臨床癥狀和體征，不需要經過輔助檢查和檢驗就能提出的診斷。鑒別診斷是對一些不典型的癥狀體征進行排查，對比一些易混淆的疾病。最后經過鑒別、排除，加之一些病因、病理、檢驗證據而獲得的診斷一般為確定診斷。診斷確立后還要根據病情的階段性特點再明確分期和分型。這些知識都是診斷學中早已學習到的，需要將其具體運用到婦產科實踐中。在學生廣泛接觸患者前，案例分析學習模式可以有效緩解尊重患者與學習實踐性強的矛盾。

如給出一位婦女因陰道流血就診的病例，筆者鼓勵每位同學發言給出自己的診斷思路。同學們初次接觸，當然有的完全說不出思路，有的就能分析一二，而教學的目的就是為了激發思考與參與，接著就引導同學們如何得出診斷。首先是根據病例獲得有效信息，如性別、年齡、就診時間、生命體征、陰道流血量等，再帶動大家聯想理論課上提及的陰道流血常見原因，與性別有關應想到妊娠相關疾病，與解剖有關應復習女性解剖結構，逐一考慮各解剖層次的疾病，還要考慮外傷因素、全身疾病、內分泌失調等，根據鑒別需要補充病史、體格檢查及輔助檢查，由一個常見的主訴癥狀引入到如何給出臨床診斷。幾個病例訓練下來，同學們感到盤活了以前所學理論內容，打開了思路，收效甚好。

3通過臨床案例結合仿真模型學習臨床技能

婦產科解剖部位特殊，患者隱私保護意識強烈，造成學生動手機會少。為了解決這個難題，示教課中案例分析時引入仿真模型。仿真模型具有完備的功能，使用時間方便，重復性好，允許出錯但對患者無任何風險，為婦產科的臨床教學提供了很大幫助。如：在病例分析過程中需要婦科檢查，筆者采用婦科檢查模型進行教學，在模型上示范婦檢注意事項，學生分組練習，可以反復操作。學生實際操作過程中暴露出的問題，教師可以及時輔導，使學生操作規范標準，練就熟練的操作技能[10]。

在臨床案例分析學習模式中，當面對需要臨床操作和查體時，仿真模型這種教學模具充分體現了它使用方便直觀和可重復性的優點，望、聞、問、觸，根據病例需要模擬臨床診治過程，同學們感到以前的理論知識更加具體化，對診治方法的印象更加深刻。如陰道流血的病例，如果一開始就問如何檢查和治療，同學們頭腦一片空白。通過病例學習如何詢問病史及診斷后，再進行婦科檢查了解陰道、宮頸、子宮等情況，判斷流血來源，同學們體會疾病診療思路的同時，也學習了婦科檢查等技能。

近年來，院校招生規模擴大，加之婦產科學教學部位特殊，患者隱私保護意識強，學生接觸患者機會受限，增加了婦產科臨床示教課的難度。良好的臨床思維能力是臨床醫生勝任力的體現，是臨床診療水平的重要保證[11]。醫學生臨床思維能力廣闊性和創新性的訓練十分重要，思維廣闊可以對問題進行全面、細致的思考，實現臨床問題思考的多方向、多角度和多途徑[12]。思維局限缺乏靈活創新性，難以在臨床實踐中有效指導臨床診治，不僅導致誤診漏診，還影響治療方案的選擇。案例分析是以案例為基礎的教學方法，目前在臨床教學中應用較為普遍[13]。采用案例分析教學可以訓練學生臨床思維廣闊性和靈活性，幫助學生角色轉換，模擬臨床上解決問題過程，分析病例，學會舉一反三，靈活思考，改變思維角度、方向和診治途徑，有效解決臨床問題[14]。這種基于案例和問題的交互式教學促進學生從被動學習到主動學習，提高學生的自主學習能力，可活躍課堂氣氛，提高教學質量，能有效培養學生的臨床思維能力[15]。筆者認真思考了醫學生學習的特點，結合臨床培養目的，在示教課中將案例分析模式綜合應用，鼓勵學生從課本的框架中掙脫出來，多角度思考，鼓勵學生提出新設想、新觀點，引導學生對這些新觀點進行科學求證，培養了學生的臨床思維能力，提高了婦產科臨床教學質量，取得良好的教學效果。本文從病史采集及醫患溝通、診斷與鑒別診斷、臨床技能學習三個方面著手，詳細展示了通過臨床案例學習培養醫學生婦產科臨床思維能力的實踐經驗與體會，以期與同道交流共享。

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（收稿日期：2019-09-29）