半夏瀉心湯加減治療老年反流性食管炎的效果及對(duì)食管動(dòng)力和胃腸激素的影響

吳健 劉淑敏 鄭紀(jì)銀

【摘要】 目的：研究半夏瀉心湯加減治療老年反流性食管炎（RE）的效果，以及對(duì)食管動(dòng)力和胃腸激素的影響。方法：選取北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科、北京市朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)消化內(nèi)科2017年1月-2019年2月收治的老年RE患者156例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（78例）給予泮托拉唑腸溶膠囊和多潘立酮片治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏瀉心湯加減治療，兩組連續(xù)治療8周。檢測(cè)并比較兩組食管動(dòng)力指標(biāo)水平[食管遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）、食管收縮波波幅（CA）、食管上括約肌壓力（UESP）、食管下括約肌靜息壓（LESP）]、胃腸激素水平[血管活性腸肽（VIP）、胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MOT）、P物質(zhì)（SP）]、各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分，觀察復(fù)發(fā)情況，評(píng)價(jià)中醫(yī)療效和內(nèi)鏡療效。結(jié)果：治療后，觀察組DCI、CA、UESP與LESP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血清GAS、MOT與SP水平高于對(duì)照組，血清VIP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組中醫(yī)和內(nèi)鏡總有效率分別為96.15%、93.59%，高于對(duì)照組的80.77%、76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組復(fù)發(fā)率為18.33%，高于觀察組的5.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年RE患者采用半夏瀉心湯加減治療，可調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，并促進(jìn)食管動(dòng)力，改善患者癥狀，療效顯著，患者不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 半夏瀉心湯 反流性食管炎 泮托拉唑 多潘立酮 食管動(dòng)力 胃腸激素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-000-04

Therapeutic Effect of Banxia Xiexin Decoction on Elderly Patients with Reflux Esophagitis and Its Effect on Esophageal Motility and Gastrointestinal Hormones/WU Jian， LIU Shumin， ZHENG Jiyin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -4

[Abstract] Objective： To study the efficacy of Banxia Xiexin Decoction in the treatment of elderly patients with reflux esophagitis （RE）， as well as the effects on esophageal motility and gastrointestinal hormones. Method： A total of 156 elderly RE patients in Department of Internal Medicine， Shijingshan District Hospital of Traditional Chinese Medicine and Department of Gastroenterology， Jingxi Hospital， Chaoyang Hospital from January 2017 to February 2019 were divided into two groups by random number table. The control group was treated with Pantoprazole Enteric Capsule and Domperidone Tablets. The observation group was treated with Banxia Xiexin Decoction on the basis of the control group. The two groups were treated for 8 weeks. The esophageal motility index （DCI， CA， UESP， LESP） and gastrointestinal hormone levels （VIP， GAS， MOT， substance P） and the scores of TCM symptoms were measured and compared between the two groups. Recurrence was observed. TCM efficacy and endoscopy efficacy were evaluated. Result： After treatment， the levels of DCI， CA， UESP and LESP in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The levels of serum GAS， MOT and SP in the observation group were higher， and the levels of serum VIP were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of TCM symptoms in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total effective rates of TCM and endoscopy in the observation group were 96.15% and 93.59%， respectively， which were higher than 80.77% and 76.92% in the control group （P<0.05）. The recurrence rate in the control group was 18.33%， which was higher than 5.48% in the observation group （P<0.05）. Conclusion： Banxia Xiexin Decoction can regulate the secretion of gastrointestinal hormones， promote esophageal motility and improve the symptoms of elderly RE patients and has obvious curative effect， fewer adverse reactions and low recurrence rate， has clinical popularization value.

[Key words] Banxia Xiexin Decoction Reflux esophagitis Pantoprazole Domperidone Esophageal dynamics Gastrointestinal hormone

First-authors address： Beijing Shijingshan District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100043， China

我國(guó)是胃腸道疾病的高發(fā)地區(qū)，有流行病學(xué)資料顯示我國(guó)胃食管反流病（GERD）的患病率為12.5%，略低于歐美國(guó)家，但隨著近年來(lái)人們飲食結(jié)構(gòu)和工作、生活的快速改變，我國(guó)GERD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。反流性食管炎（RE）是GERD主要分型之一，表現(xiàn)為反酸、胃灼熱等典型癥狀，臨床上有相當(dāng)一部分患者無(wú)典型癥狀，常因上腹痛、噯氣、胸痛、咳嗽與咽喉炎等非典型癥狀就診，RE好發(fā)于中年人群，老年人群患病率雖低于中年人群，但由于老年患者自身食管功能減退，若不及時(shí)采取有效治療措施，預(yù)后往往較差，治療難度高于中年患者[2]。西醫(yī)治療RE以抑酸為主，改善癥狀效果確切，但療程長(zhǎng)，患者易發(fā)生耐藥及不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)治療RE手段多樣，經(jīng)驗(yàn)豐富，近幾年在臨床廣泛應(yīng)用，療效令人滿意，目前國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)治療RE的作用機(jī)制研究較少，因此，筆者開(kāi)展本研究，采用半夏瀉心湯加減治療醫(yī)院2017年1月-2019年2月收治老年RE患者，觀察效果，以及對(duì)患者食管動(dòng)力、胃腸激素的影響，探討相關(guān)作用機(jī)制，現(xiàn)匯報(bào)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科、北京市朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)消化內(nèi)科2017年1月-2019年2月收治的老年RE患者156例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》制定：（1）出現(xiàn)反酸、胃灼熱等典型癥狀，和/或上腹痛、胸痛、噯氣等非典型癥狀;（2）質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療（PPI試驗(yàn)）陽(yáng)性;（3）24 h食管pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性;（4）內(nèi)鏡下檢查符合LA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的A～D級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合RE的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡≥60歲;（3）無(wú)心臟疾病;（4）近4周內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物或接受可影響本次研究結(jié)果的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤;（2）不能耐受或接受內(nèi)鏡、食管壓力測(cè)定等檢查措施;（3）合并胃潰瘍、胃十二指腸潰瘍或上消化道手術(shù)史;（4）合并肝腎功能嚴(yán)重障礙;（5）合并精神疾病史;（6）過(guò)敏體質(zhì);（7）合并其他可能引起反酸、胃灼熱癥狀的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（78例）、觀察組（78例）。對(duì)照組：男54例，女24例，年齡60～79歲，平均（68.51±5.88）歲，病程2個(gè)月～16年，平均（6.59±1.93）年，內(nèi)鏡下LA分級(jí)：A級(jí)29例，B級(jí)40例，C級(jí)7例，D級(jí)2例。觀察組：男51例，女27例，年齡60～77歲，平均（68.76±6.24）歲，病程2個(gè)月～19年，平均（6.87±2.12）年，內(nèi)鏡下LA分級(jí)：A級(jí)33例，B級(jí)35例，C級(jí)9例，D級(jí)1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書;經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均給予同樣的一般治療，如調(diào)整飲食習(xí)慣，清淡飲食，忌煙酒、生冷辛辣刺激，控制體重，適量活動(dòng)等。對(duì)照組給予泮托拉唑腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20010032，規(guī)格40 mg×7片）40 mg/次，1次/d，在早餐前服用;多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003，規(guī)格10 mg）10 mg/次，3次/d，在早、中、晚餐前服用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏瀉心湯加減治療：法半夏15 g，黃芩9 g，黨參9 g，白術(shù)9 g，柴胡9 g，枳殼9 g，旋覆花6 g，黃連3 g，大棗4枚，甘草6 g;胸痛嚴(yán)重者加延胡索9 g，嘔吐者加代赭石15 g，厚樸6 g，腹脹者加炒麥芽9 g，咽干者加桔梗6 g，睡眠差者加夜交藤9 g;水煎取汁200 ml，分早、晚各100 ml，餐后溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）食管動(dòng)力評(píng)價(jià)：分別在治療前后，使用ManoScan360高分辨率食管測(cè)壓（HRM）系統(tǒng)（購(gòu)于北京康聯(lián)醫(yī)用設(shè)備有限公司）檢測(cè)患者食管內(nèi)壓力，觀察指標(biāo)有食管遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）、食管收縮波波幅（CA）、食管上括約肌壓力（UESP）、食管下括約肌靜息壓（LESP）。（2）胃腸激素的檢測(cè)：分別在治療前后，抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心取血清低溫保存，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清中血管活性腸肽（VIP）、胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MOT）、P物質(zhì)（SP）的水平。（3）中醫(yī)癥候的評(píng)價(jià)：觀察患者治療前后主癥（反酸、胃灼熱、胃脘燒灼痛）及次癥（噯氣、脘腹脹滿、泛吐清水、五心煩熱、易饑）等癥候，并進(jìn)行評(píng)分，主癥從無(wú)到極重為0、2、4、6，次癥從無(wú)到極重為0、1、2、3分。（4）食管黏膜的檢查：在治療前后，通過(guò)內(nèi)鏡觀察患者食管黏膜的病變情況。（5）不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況：觀察患者治療期間藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況;并在治療后隨訪3個(gè)月，觀察患者RE復(fù)發(fā)情況，即內(nèi)鏡下治療有效（治療結(jié)束時(shí)）的患者在隨訪期間臨床癥狀重新出現(xiàn)或加重。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療結(jié)束時(shí)，參考文獻(xiàn)[6]《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者中醫(yī)癥候評(píng)分制定中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全緩解：癥狀消失，中醫(yī)癥候評(píng)分降低≥95%;（2）顯著緩解：中醫(yī)癥候評(píng)分降低在70%～94%;（3）部分緩解：中醫(yī)癥候評(píng)分降低在30%～69%;（4）無(wú)效：中醫(yī)癥候評(píng)分降低<30%。總有效率=（完全緩解+顯著緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。通過(guò)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，根據(jù)LA分級(jí)法評(píng)價(jià)內(nèi)鏡療效：（1）治愈：內(nèi)鏡下食管黏膜沒(méi)有破損;（2）顯效：食管黏膜仍有破損，但LA級(jí)別較治療前降低2個(gè)級(jí)別以上;（3）有效：食管黏膜有破損，LA級(jí)別較治療前降低1個(gè)級(jí)別;（4）無(wú)效：治療前后LA級(jí)別無(wú)變化。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HRM各指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組DCI、CA、UESP與LESP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組DCI、CA、UESP與LESP水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組DCI、CA、UESP與LESP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血清胃腸激素水平的比較

治療前，兩組血清VIP、GAS、MOT與SP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血清GAS、MOT與SP水平高于治療前，血清VIP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組血清GAS、MOT與SP水平高于對(duì)照組，血清VIP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分的比較

治療前，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組中醫(yī)療效比較

對(duì)照組中醫(yī)總有效率為80.77%，觀察組中醫(yī)總有效率為96.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.044，P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組內(nèi)鏡療效比較

對(duì)照組內(nèi)鏡總有效率為76.92%，觀察組內(nèi)鏡總有效率為93.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.619，P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組復(fù)發(fā)情況的比較

隨訪3個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.33%（11/60），觀察組出現(xiàn)4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.48%（4/73），比較兩組復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.438，P<0.05）。

2.7 不良反應(yīng)

兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

RE的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，有流行病學(xué)資料顯示，45歲以下人群RE發(fā)病率約為8%，而60歲以上人群RE發(fā)病率達(dá)10.34%[7]。對(duì)老年人群而言，生活質(zhì)量的優(yōu)良程度對(duì)生理與心理都有決定性作用，而RE的病情易反復(fù)發(fā)作，并隨著病程進(jìn)展，可能引起食管糜爛、食管狹窄等，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前關(guān)于RE的發(fā)病機(jī)制研究主要認(rèn)為是多種病因?qū)е率彻芟露卫s肌（LES）功能障礙所引起，具體發(fā)生機(jī)制尚未闡明，國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可“反流損傷機(jī)制”與“抗反流功能減弱機(jī)制”兩種學(xué)說(shuō)，（1）反流損傷機(jī)制：反流物主要包括胃酸、膽汁等，胃酸及胃蛋白酶會(huì)損傷食管黏膜，并引起黏膜炎癥，從而刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，導(dǎo)致胃灼熱等癥狀的出現(xiàn)[8]。（2）抗反流功能減弱機(jī)制：①食管黏膜屏障功能減弱。食管黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬，屏障受損，不能有效阻止H+進(jìn)入細(xì)胞，加重黏膜的損傷;②食管清除作用降低：食管動(dòng)力降低，有效蠕動(dòng)減少，無(wú)法清除反流的內(nèi)容物，而反流物長(zhǎng)時(shí)間在食管內(nèi)停留，又會(huì)引起食管黏膜的損傷，形成不良循環(huán)[9-11];③食管屏障的結(jié)構(gòu)異常改變：LES松弛使LESP降低，無(wú)法阻止胃內(nèi)容反流。臨床上治療以PPI為首選[12-13]，抑制酸作用非常強(qiáng)，通過(guò)抑制胃酸分泌，促進(jìn)食管黏膜的愈合，從而起到緩解癥狀的作用。

中醫(yī)認(rèn)為RE屬于“吐酸”“胃痞”“胸痞”的范疇，古代醫(yī)家對(duì)其研究經(jīng)驗(yàn)豐富，早在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》就有“凡內(nèi)傷冷物者……為中酸，俗謂之醋心是也”，《醫(yī)林繩墨》中記載“吐酸者，胃口酸水功激于上……吐出酸苦之水”，都對(duì)反流的癥狀進(jìn)行了詳細(xì)描述。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“胸痞證者，胃中不和……惡寒，汗出，暖氣不除，亦有寒傷身冷……逐成胸痞”[14]，病因有飲食不節(jié)、外邪入侵、內(nèi)生痰濕、七情致病及臟腑功能不足等，病機(jī)基本為脾胃氣機(jī)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、胃失和降，胃發(fā)生病變則通降不行，郁而生熱[15]。寒熱并行，阻滯中焦氣機(jī)，升降失職，不通則痛，故見(jiàn)胸骨后燒灼疼;氣機(jī)升降失調(diào)，肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃，故見(jiàn)反酸[16]。半夏瀉心湯是胃腸疾病經(jīng)典治療方劑，本加減方中采用法半夏降逆止嘔，為君藥[17]。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，黃連辛開(kāi)苦降，黨參、大棗能夠甘補(bǔ)脾胃，共為臣藥;柴胡疏肝和胃，白術(shù)、枳殼調(diào)節(jié)升降，旋覆花降氣止嘔，為臣藥;以甘草為使藥，可清熱解毒，使全方共奏散結(jié)除痞、寒熱平調(diào)、降逆止嘔之功。

DCI、CA、UESP與LESP都是常用來(lái)檢測(cè)食管動(dòng)力的指標(biāo)，觀察組DCI、CA、UESP與LESP水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示半夏瀉心湯能將食管下括約肌功能提高，食管蠕動(dòng)增強(qiáng)，使食管動(dòng)力得到明顯提升，與曹慧珍等[18]的研究結(jié)論一致。胃腸激素的分泌異常同樣是RE發(fā)病的重要因素之一，GAS、MOT和SP都具有提高LESP的作用，VIP是起到降低LESP的作用[19]，本次治療后觀察組血清GAS、MOT與SP水平高于對(duì)照組，血清VIP水平低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明半夏瀉心湯能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)胃腸激素水平，從而改善食管下括約肌功能。本次觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組，中醫(yī)和內(nèi)鏡總有效率均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明中藥具有改善病癥，提高療效的作用。經(jīng)過(guò)隨訪，筆者注意到觀察組復(fù)發(fā)率也得到明顯控制，說(shuō)明半夏瀉心湯通過(guò)標(biāo)本兼治的功能，改善患者綜合體質(zhì)，從而有效防止了RE的復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)老年RE患者采用半夏瀉心湯加減治療，可調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，并促進(jìn)食管動(dòng)力，改善患者癥狀，療效顯著，患者不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，具有臨床推廣價(jià)值。