早期丁苯酞聯合尿激酶靜脈溶栓對不同CISS分型急性腦梗死的近期療效評價

林惠賢 文學 岑雄圖 梁獻升 黃光位

【摘要】 目的：探討早期丁苯酞聯合尿激酶靜脈溶栓對不同CISS分型急性腦梗死的近期療效。方法：選取2017年4月-2019年4月筆者所在醫院收治的急性腦梗死患者102例，CISS分型為大動脈粥樣硬化型（LAA）45例，心源性卒中型（CS）19例，穿支動脈疾病型（PAD）38例。所有病例在發病6 h內予尿激酶靜脈溶栓治療，并早期聯合丁苯酞治療。治療30 d后比較CISS分型各亞型臨床療效，以及治療前后NIHSS評分、ADL評分和hs-CRP水平變化。結果：LAA治療總有效率高于PAD及CS，且PAD治療總有效率高于CS，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療期間各組均未出現出血轉化、再發腦梗死等嚴重并發癥;未出現嚴重藥物不良反應。治療前，CISS分型各亞型NIHSS評分、ADL評分、hs-CRP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型NIHSS評分均低于治療前，ADL評分均高于治療前，hs-CRP水平均低于治療前，治療后LAA各指標均優于PAD及CS，PAD優于CS，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：早期丁苯酞聯合尿激酶靜脈溶栓治療對不同CISS分型急性腦梗死具有較好療效，尤其是LAA和PAD亞型，能夠促進腦梗死患者神經功能的恢復，提高日常生活能力，減輕炎癥反應，臨床上值得推廣使用。

【關鍵詞】 丁苯酞 尿激酶 急性腦梗死 CISS分型

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）20-000-03

Evaluation of Short-term Efficacy of Early Butylphthalide Combined with Intravenous Thrombolysis with Urokinase on Acute Cerebral Infarction of Different CISS Types/LIN Huixian， WEN Xue， CEN Xiongtu， LIANG Xiansheng， HUANG Guangwei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -7

[Abstract] Objective： To investigate the short-term effect of early Butylphthalide combined with intravenous thrombolysis with Urokinase on acute cerebral infarction of different CISS types. Method： A total of 102 patients with acute cerebral infarction from April 2017 to April 2019 were selected. The CISS classification included 45 patients with large artery atherosclerosis （LAA）， 19 patients with cardioembolic stroke （CS）， and 38 patients with perforating artery disease （PAD）. All cases were treated with intravenous thrombolysis with urokinase within 6 hours of onset， and combined with early Butylphthalide therapy. After 30 days of treatment， the clinical efficacy of each subtype of CISS classification was compared， as well as the changes of NIHSS score， ADL score and hs-CRP level before and after treatment. Result： The total effective rate of LAA was higher than that of PAD and CS， and the total effective rate of PAD was higher than that of CS， the differences were statistically significant （P<0.05）. No serious complications such as bleeding transformation and recurrent cerebral infarction occurred in each group during treatment.No serious adverse drug reactions occurred.Before treatment， there were no statistically significant differences in NIHSS score， ADL score and hs-CRP level among the CISS subtypes （P>0.05）. After treatment， the NIHSS scores of all subtypes of CISS classification were lower than those before treatment， the ADL scores were higher than those before treatment， hs-CRP levels were lower than those before treatment， and all indexes of LAA were better than those of PAD and CS after treatment， the indexes of PAD were better than those of CS， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early Butylphthalide combined with intravenous thrombolysis with Urokinase has a good effect on acute cerebral infarction of different CISS types， especially LAA and PAD subtypes， which can promote the recovery of neurological function in patients with cerebral infarction， improve daily living ability， and reduce inflammatory reaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Butylphthalide Urokinase Acute cerebral infarction CISS types

First-authors address： Yangjiang Peoples Hospital， Yangjiang 529500， China

急性腦梗死具有較高的發病率和病死率，嚴重影響人類的健康，同時，由于其病因多樣，發病機制復雜，使臨床治療難度增加，影響治療效果，因此，如何針對病因采取有效的治療方案成為當前治療急性腦梗死的研究新方向。中國缺血性卒中亞型分型（CISS）從經典TOAST分型改良而成，是基于腦卒中病因和發病機制的新的分型方法，已成為當前急性腦梗死對因治療的有力武器。目前治療腦梗死效果最明確的方法是靜脈溶栓，其中尿激酶是臨床常用的溶栓藥物。丁苯酞作為新一代的腦血管類藥物[1]，能夠有效改善腦微循環，保護神經細胞[2]，調節炎癥反應，療效好且安全性高[3]。本研究選取筆者所在醫院收治的不同CISS分型急性腦梗死患者予早期使用丁苯酞聯合尿激酶靜脈溶栓治療，探討不同亞型的近期治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2017年4月-2019年4月收治的急性腦梗死患者102例。納入標準：年齡<80歲，不限男女;發病小于6 h;經顱腦影像學檢查診斷為急性腦梗死，且頭顱CT無大面積低密度灶。排除標準：嚴重心肝腎功能障礙;3個月內有重大外傷、手術或出血史;有出血性腦卒中、腦腫瘤病史;凝血功能明顯異常者。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中靜脈溶栓的適應證，無相關禁忌證[4]。CISS分型為大動脈粥樣硬化型（LAA）45例，心源性卒中型（CS）19例，穿支動脈疾病型（PAD）38例。LAA男24例，女21例;年齡58～77歲，平均（62.32±8.51）歲。CS男10例，女9例;年齡61～79歲，平均（64.74±7.31）歲;PAD男19例，女19例;年齡56～75歲，平均（63.19±9.47）歲。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。患者或家屬對治療方案均知情，并簽署同意書。

1.2 方法

在發病6 h內行靜脈溶栓治療：100 ml 0.9%氯化鈉注射液中加入尿激酶粉針（南京南大藥業有限責任公司，H10920040）100萬U，30 min內滴完。使用尿激酶靜脈溶栓后24 h內開始丁苯酞序貫治療：先予丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業有限公司，H20100041）100 ml靜脈滴注，2次/d，連續使用14 d，后改為丁苯酞膠囊（石藥集團恩必普藥業有限公司，H20050299）口服，0.2 g/次，3次/d，總療程為90 d。余均按照腦梗死急性期治療原則，常規行抗血小板、降脂、減輕腦水腫、控制血壓及血糖等治療，心源性卒中給予抗凝治療。所有患者均觀察30 d。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 臨床療效 療效判定標準：治愈，病殘程度為0級，神經功能缺損評分下降90%及以上;顯效，病殘程度為1～3級，神經功能缺損評分下降50%～89%;有效，神經功能缺損評分下降15%～49%;無效，神經功能缺損評分下降15%之內或增加或死亡[5]。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。比較各亞型患者嚴重并發癥及不良反應發生率。

1.3.2 神經功能缺損（NIHSS）評分 采用NHISS量表評判患者治療前后神經功能缺損程度，內容有11項，包括意識、面癱、視野、凝視、上肢運動、下肢運動、感覺、構音障礙、語言、共濟失調和忽視等，總分42分，分值越低提示患者神經功能缺損程度越小。NIHSS評分改善率=（治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分）/治療前NIHSS評分×100%。

1.3.3 日常生活能力（ADL）評分 于治療前后對所有患者進行日常生活能力量表（ADL）評分，滿分100分，得分越高提示日常生活能力越好。

1.3.4 超敏C反應蛋白（hs-CRP）變化情況 所有患者治療前后均檢測血清hs-CRP水平，抽取空腹肘靜脈血2 ml，置于含促凝劑的真空采血管內，以3 000 r/min離心5 min分離血清檢測，檢測過程中均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或單因素方差分析;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CISS分型各亞型臨床療效比較

LAA治療總有效率高于PAD及CS，且PAD治療總有效率高于CS，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。治療期間各組均未出現出血轉化、再發腦梗死等嚴重并發癥;未出現嚴重藥物不良反應。

2.2 CISS分型各亞型治療前后NIHSS評分比較

治療前，CISS分型各亞型NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型NIHSS評分均低于治療前，且LAA低于CS及PAD，PAD低于CS，LAA的NIHSS評分改善率高于CS及PAD，差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 CISS分型各亞型治療前后ADL評分比較

治療前CISS分型各亞型ADL評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型ADL評分均高于治療前（P<0.01），且LAA高于PAD及CS，PAD高于CS，差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。

2.4 CISS分型各亞型治療前后hs-CRP水平比較

治療前CISS分型各亞型hs-CRP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型hs-CRP水平均低于治療前（P<0.01），且LAA低于PAD及CS，PAD低于CS，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

急性腦梗死是由多種病因引起腦血管閉塞導致腦組織血供中斷的急性腦缺血性疾病，表現為神經功能缺損癥狀[6]。目前認可的最有效治療急性腦梗死的方法是早期靜脈溶栓治療，使阻塞的血管再通、側支循環增加、微循環得到改善，最大限度地解除腦組織的缺血狀態，恢復神經功能。尿激酶是目前臨床靜脈溶栓的主要藥物，其價格便宜、安全性高，藥理作用為直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統[7]。丁苯酞是一種多靶點抗腦缺血疾病的新藥，多個大型研究已證實，丁苯酞作用于腦缺血損傷的多個環節[8-9]，它具有抗血栓、開放側支循環、促進血管內皮修復等作用，有效地改善缺血區組織的血供，減少溶栓后血管再閉塞的發生;另外，其通過改善線粒體功能、減少毒性神經遞質的釋放等起到保護腦組織的作用，減少溶栓后再灌注損傷。因此，在尿激酶靜脈溶栓后早期聯合丁苯酞治療，具有很好的協同作用，能提高臨床療效[10]。

中國缺血性卒中亞型分型（CISS）是針對于急性腦梗死病因及發病機制的分型方法，分為：大動脈粥樣硬化、心源性卒中、穿支動脈疾病、其他病因、病因不明五型[11]。本研究將所有患者按CISS分型進行分組，研究各亞型臨床療效、治療前后NIHSS評分、ADL評分和hs-CRP水平的變化。因未能收集到其他病因和病因不明亞型的病例，故本研究只對于前三種亞型進行研究。結果顯示治療后，CISS分型各亞型NIHSS評分、ADL評分和hs-CRP水平較治療前均有不同程度改善（P<0.01），且LAA改善情況最優，其次為PAD，CS最差;治療后，LAA、CS、PAD總有效率分別為95.56%、78.95%、86.84%，差異有統計學意義（P<0.05）。表明早期丁苯酞聯合尿激酶靜脈溶栓對不同CISS分型急性腦梗死具有較好療效，尤其是LAA和PAD亞型。分析其原因：大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病亞型的患者病因都是在狹窄等腦血管病變的基礎上引起血管閉塞，多為慢性病程，容易形成代償血管，因此使用尿激酶靜脈溶栓聯合丁苯酞治療，在清除血栓、恢復血流再通后，側支循環能較早能得到開放，有效保障缺血組織的血供，故療效最為顯著;而心源性卒中型是心源性栓子引起腦血管的急性栓塞，靜脈溶栓的再通率低，由于起病急驟，代償血管形成較晚，不利于早期側支循環的開放，故影響了臨床療效[12]。

綜上所述，早期丁苯酞聯合尿激酶靜脈溶栓治療對不同CISS分型急性腦梗死具有較好療效，尤其是LAA和PAD亞型，能夠促進患者神經功能的恢復，改善日常生活能力，減輕炎癥反應，臨床上值得推廣使用。

參考文獻

[1]石鍇，瑪黎清，于楠楠，等.阿替普酶聯合丁苯酞改善腦梗死患者腦血管儲備功能及血流動力學的作用研究[J].湖南師范大學學報：醫學版，2019，16（5）：97-99.

[2]宋玉.自擬清熱化痰祛瘀方聯合丁苯酞治療急性腦梗塞的臨床療效觀察[J].中國中醫藥科技，2018，25（6）：862-864.

[3]王景景，陳華，王婉，等.丁苯酞軟膠囊聯合依達拉奉對急性腦梗塞患者神經功能缺損及血漿纖維蛋白原的影響[J].西部醫學，2019，31（6）：889-893，899.

[4]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[5]蘇曉麗.循證護理聯合丁苯酞及依達拉奉對急性腦梗死患者炎性因子和氧化應激的影響[J].河北醫藥，2019，41（12）：1907-1910，1914.

[6]李俊，龐洪波，胡勇，等.丁苯酞氯化鈉注射液聯合依達拉奉對急性腦梗死患者神經功能及日常生活能力的影響[J].貴州醫科大學學報，2018，43（7）：812-815.

[7]魏從兵.丁苯酞聯合腦安膠囊治療急性腔隙性腦梗死后輕度認知功能障礙的臨床觀察[J].時珍國醫國藥，2017，28（5）：1146-1148.

[8]程奎山，戴益斌，謝軍朋，等.腦梗塞再灌注患者血清NSE及S-100β蛋白變化及丁苯酞的干預作用[J].海南醫學，2016，27（19）：3102-3104.

[9] Jiang Y，Sun L，Xuan X，et al.Impacts of N-Butylphthalide on expression of growth factors in rats with focal cerebral ischemia[J].Bosnian Journal of Basic Medical Sciences，2016，16（2）：102-107.

[10]周慧杰，劉麗，董志軍.尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑聯合用于靜脈溶栓治療急性腦梗塞對患者死亡蛋白激酶1、血管內皮功能影響[J].四川醫學，2019，40（10）：1050-1054.

[11]侯永革，王冬欣，張志濤，等.血漿同型半胱氨酸水平對腦梗死復發及中國缺血性卒中亞型分型的影響[J].臨床誤診誤治，2018，31（11）：86-89.

[12]季正香，方琪，俞立強.靜脈溶栓后急性腦梗死患者側支循環代償與TLR4水平的相關性[J].南方醫科大學學報，2019，39（5）：621-626.

（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：馬竹君）