基于免管免禁快速康復外科理念的綜合療法對食管癌患者的康復預后及身心狀態的影響

洪祎純 黃加銘 楊曉瑜 蔡南 張志鋒

【摘要】 目的：研究基于免管免禁快速康復外科理念的綜合療法對食管癌患者的康復預后及身心狀態的影響。方法：選取2016年6月-2018年12月，于筆者所在醫院胸心外科擬行微創手術治療的食管癌患者94例記為觀察對象，通過隨機抽簽法將其均分成研究組和對照組。對照組予以常規圍術期干預，研究組則予以基于免管免禁快速康復外科理念的綜合療法干預。分別比較兩組術后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、醫療費用，以及術后不同時間點切口疼痛情況、并發癥發生情況、30 d死亡率等方面的差異。結果：研究組與對照組術后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、醫療費用方面對比，前者更低（均P<0.05）。術后1、10、30 d時，研究組切口疼痛VAS評分均低于對照組（P<0.05）。研究組與對照組在術后并發癥發生率方面對比，前者更低（P<0.05）。研究組與對照組在死亡率方面對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論：免管免禁快速康復外科理念的綜合療法應用于微創食管癌手術患者的效果顯著，有利于促進患者早日康復，改善免疫功能，降低術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 食管癌 免管免禁 快速康復外科理念 康復預后 身心狀態

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.006 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）20-00-03

The Influence of Comprehensive Therapy Based on the Concept of Non-tube No Fasting of Rapid Rehabilitation Surgery on the Rehabilitation Prognosis and Physical and Mental State of Patients with Esophageal Cancer/HONG Yichun， HUANG Jiaming， YANG Xiaoyu， CAI Nan， ZHANG Zhifeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -19

[Abstract] Objective： To study the influence of comprehensive therapy based on the concept of non-tube no fasting of rapid rehabilitation surgery on the rehabilitation prognosis and physical and mental state of patients with esophageal cancer. Method： From June 2016 to December 2018， 94 cases of esophageal cancer patients who were going to receive minimally invasive surgery in the department of cardiothoracic surgery of our hospital were selected as the observation objects， and all of them were divided into the study group and the control group by random lottery digital table method. The control group was given routine perioperative intervention， while the study group was given comprehensive therapy intervention based on the concept of non-tube no fasting of rapid rehabilitation surgery. The differences between the two groups were compared in terms of the first time of getting out of bed after surgery， exhaust time， hospitalization time， and medical expenses， pain of incision at different time points after surgery， postoperative complications， and postoperative mortality 30 days after surgery. Result： Compared the study group and control group， the first time of getting out of bed after surgery， exhaust time， hospitalization time and medical expenses were lower in the former， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of incision pain VAS in the study group were lower than those in the control group at 1 d， 10 d and 30 d after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion： The comprehensive therapy with the concept of free administration and non-tube no fasting of rapid rehabilitation surgery has a significant effect on minimally invasive esophageal cancer surgery patients， which is beneficial to promote the early recovery of patients， improve the immune function， reduce the incidence of postoperative complications， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Esophageal cancer Non-tube no fasting Concept of rapid rehabilitation surgery Rehabilitation prognosis Physical and mental state

First-authors address： Peoples Hospital of Jieyang， Jieyang 522000， China

快速康復外科理念主要是指針對某一種或一類手術的相關措施予以系統的簡化與改進，主要理念是盡量減少手術和相關措施可能對患者造成的應激，在最大限度上促使患者的內在生理功能維持在較為穩定的狀態下，從而保證患者可迅速從不平衡狀態中恢復過來，降低并發癥的發生，縮短手術康復時間[1-2]。目前，國內針對食管癌患者的外科手術治療，術后仍常規行胃腸減壓及禁食，患者的應激反應較明顯，且不利于快速康復。因此，尋找一種更加安全有效的圍術期干預方式顯得尤為重要[3]。其中免管免禁理念是近年來所提出的一種治療理念，即在圍手術期不留置胸管、胃管及營養管，僅留置縱隔引流管，同時術后早期經口進食[4-5]。鑒于此，本文通過研究免管免禁快速康復外科理念的綜合療法對食管癌患者的康復預后及身心狀態的影響，為該干預方式應用于食管癌患者中提供理論依據，現做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2016年6月-2018年12月，于筆者所在醫院胸外科擬行微創手術治療的食管癌患者94例記為觀察對象，納入標準：（1）均經病理組織活檢確診為食管癌;（2）均于筆者所在醫院接受微創手術治療;（3）年齡28～80歲;（4）既往無消化道手術病史。排除標準：（1）嚴重營養不良;（2）合并其他惡性腫瘤;（3）心、肝、腎等重要臟器存在病變;（4）無法正常交流溝通或存在精神疾病;（5）正參與其他研究。通過隨機抽簽法將其均分成研究組和對照組，每組47例。其中研究組包括男27例，女20例，年齡33～76歲，平均（60.32±6.23）歲;腫瘤部位：胸上段11例，胸中段20例，胸下段16例。對照組包括男26例，女21例，年齡33～78歲，平均（60.40±6.25）歲;腫瘤部位：胸上段12例，胸中段20例，胸下段15例。兩組在一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書，且醫院倫理委員會予以批準。

1.2 方法

兩組患者均予以全身麻醉單腔插管單肺通氣處理，行胸腹腔鏡食管胃部分切除、胸腹腔二野淋巴結清掃及食管胃頸部吻合術。

患者均取左側臥位，于胸腔鏡下進行胸段食管的游離及縱隔淋巴結清掃，對照組放置胸腔引流管，予以食管胃管狀吻合器端側器械吻合。研究組不放置胸腔引流管，將管狀胃拉至頸部和食管斷端進行李氏手工分層吻合術。研究組所有患者手術結束常規使用復方美藍制劑行肋間神經阻滯麻醉以達到鎮痛作用，即用2%美藍2 ml加入左布比卡因5 ml及生理鹽水2 ml混勻，在胸腔鏡下用長注射器在交感神經鏈向外側旁開3～4 cm，壁層胸膜下，做每個操作孔及上下各一個肋間的肋間神經阻滯。隨后患者取平臥位，順著左頸部胸鎖乳突肌前緣作長度為3 cm的切口，對頸段食管予以游離、離斷處理。隨后在腹腔鏡下游離胃并保留胃網膜右血管弓。劍突下輔助操作孔延長3～5 cm小切口，將胃與切斷的食管自該切口牽出，通過直線切割縫合器制作管狀胃。

術后治療：（1）密切監測患者的各項生命體征變化情況。（2）術后進行常規吸氧。（3）待患者完全蘇醒后取半坐臥位，6 h后開始指導患者進行翻身等動作，術后第1天開始指導患者進行下床活動。（4）營養干預，研究組術后第1天經口進食飲水，并保證患者的營養攝入，包括靜脈補液營養支持。對照組如患者無吻合口瘺則可于第7天開始經口進食，兩組均由清液、流質到半流質逐漸過渡。（5）疼痛干預，兩組術后均使用鎮痛泵，如疼痛明顯可通過曲馬多肌肉注射進行鎮痛，若患者發生不良反應及精神癥狀，應予以對癥處理。（6）呼吸道干預，對患者進行3次/d的霧化吸入，指導患者咳嗽排痰，包括坐起拍背、電動按摩協助排痰等。

1.3 觀察指標及評價標準

分別比較兩組在術后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、醫療費用，以及術后不同時間點切口疼痛情況（術后1、10及30 d）、并發癥發生情況、30 d死亡率等方面的差異。切口疼痛情況主要是通過視覺模擬評分法（VAS）進行評估，總分0～10分，得分越高預示疼痛越劇烈。術后并發癥主要涵蓋胸腔積液、切口感染、肺部感染、吻合口瘺及咽喉疼痛等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、醫療費用比較

研究組與對照組術后首次下床活動時間、術后排氣時間、住院時間、醫療費用比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術后兩組切口疼痛情況比較

術后1、10及30 d時，研究組切口疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

研究組與對照組在術后并發癥發生率方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后30 d死亡率比較

研究組與對照組術后30 d均無死亡患者。

3 討論

臨床上，患者的快速康復與醫生的治療方案和圍術期干預存在密切相關[6-10]。有效地臨床干預可在一定程度上促使患者早日康復，亦是目前臨床上關注的熱點。其中本研究采用的免管免禁食管癌快速康復外科理念主要是基于文獻查閱、臨床調研及病例回顧編制而成，具有較好的實用性及科學性。通過為患者提供圍術期綜合干預，有助于促進患者的術后康復[11-13]。

本文結果顯示，研究組與對照組在術后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、醫療費用方面對比，前者更低，這與路婕等[14-16]的研究報道相符，說明了研究組干預方式應用于食管癌患者中效果顯著，可促進患者的早日康復。分析原因，研究組干預方式主要內容包括吻合方式的改進、復方美藍制劑的鎮痛、術后不留置胸管、胃管、造瘺管或空腸營養管，術后早期進食及呼吸功能的相關訓練，術后飲食干預及咳嗽方法的應用，協助患者早期下床活動，綜合患者的病情及康復狀況多學科協作制定個性化干預方案，為患者的術后早期康復創造有利條件。在一定程度上減少圍術期患者的應激反應，增加了患者的舒適感，繼而減輕了手術的應激反應程度[17-18]。另外，研究組與對照組在術后并發癥發生率方面對比，前者更低，這表明了研究組干預方式有利于降低食管癌患者術后并發癥發生風險，其中主要原因可能是該干預方式有效緩解患者的應激反應[19-20]。本文結果還顯示了研究組與對照組在死亡率方面對比不明顯，這提示了研究干預方式對食管癌患者的預后也具有顯著的改善作用。

綜上所述，基于術后免管免禁快速康復外科理念的綜合療法可顯著改善食管癌患者的預后。同時增加舒適感，減輕痛苦，有效降低術后并發癥發生風險，具有較高的臨床推廣應用價值。

參考文獻

[1] Low D E，Allum W，De Manzoni G，et al.Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS?） Society Recommendations[J].World J Surg，2019，43（2）：299-330.

[2] Kawada J，Nishino M，Hata T，et al.Analysis of patients who received nutritional support and the enhanced recovery after surgery （ERAS） protocol after esophagectomy[J].Gan To Kagaku Ryoho，2018，45（10）：1524-1526.

[3]劉勇世，王娟，馬海浪，等.胸腔鏡食管癌根治術對食管癌患者術后肺功能及炎癥因子釋放的影響[J].貴州醫藥，2019，43（1）：82-84.

[4]李海鵬，王軍岐，賈永，等.“免管免禁”在食管癌根治術圍手術期的臨床應用[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（20）：9-11.

[5]徐達夫，田文澤，胡忠吾，等.集束化干預理念在預防食管癌患者術后發生肺炎中的應用[J].中華臨床感染病雜志，2018，11（5）：384-387.

[6]趙斯花，詹義，孫瓊.基于人本化理念的認知行為干預對食管癌患者管狀胃重建上消化道術后近期恢復的影響[J].中國衛生標準管理，2017，8（28）：52-54.

[7]徐建華.胸腹腔鏡聯合食管癌根治術圍術期應用快速康復理念對術后恢復的作用[J].世界臨床醫學，2017，11（9）：193-194.

[8] Zhang Z， Zong L， Xu B，et al.Observation of clinical efficacy of application of enhanced recovery after surgery in perioperative period on esophageal carcinoma patients[J].J Buon，2018，23（1）：150-156.

[9] Benton K， Thomson I， Isenring E，et al.An investigation into the nutritional status of patients receiving an enhanced recovery after surgery （ERAS） protocol versus standard care following oesophagectomy[J].Support Care Cancer，2018，26（6）：2057-2062.

[10]何佳虹，董斌，鄭國芳，等.快速康復外科策略在胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術中的應用[J].西部醫學，2018，30（3）：385-389.

[11]續文棟，金澄宇，杜亮，等.微創食管癌手術的研究進展[J].中國臨床研究，2018，31（5）：688-690.

[12]杜琎，石開虎，胡定輝，等.食管癌圍手術期TLR4表達與術后急性肺損傷的關系[J].貴州醫科大學學報，2018，43（8）：988-992.

[13] Kano K， Aoyama T， Maezawa Y，et al.Postoperative level of C-reactive protein is a prognosticator after esophageal cancer surgery with perioperative steroid therapy and enhanced recovery after surgery care[J].In Vivo，2019，33（2）：587-594.

[14]路婕，劉東英，李印，等.基于快速康復理念的免管免禁法在食管癌患者圍術期護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2018，24（3）：328-331.

[15]梅龍勇，李小玲，吳曉麗，等.加速康復在胸段食管癌行胸腹腔鏡微創手術中的應用[J].重慶醫學，2018，47（7）：929-932.

[16]盧星照，周建平，杜巍，等.快速康復外科理念在胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術患者中的應用[J].海南醫學，2018，29（3）：349-351.

[17]劉清華，劉清杰，韓寧寧.食管癌頸部吻合手術免胃管不禁食的效果觀察[J].微量元素與健康研究，2017，34（2）：9-11.

[18] Li W， Zheng B， Zhang S，et al.Feasibility and outcomes of modified enhanced recovery after surgery for nursing management of aged patients undergoing esophagectomy[J].J Thorac Dis，2017，9（12）：5212-5219.

[19]高姍姍，李玲玉，施慶彤，等.快速康復外科理念在全腔鏡食管癌手術圍手術期護理中的應用[J/OL].中華胸部外科電子雜志，2018，5（4）：235-238.

[20]王海燕.快速康復外科護理在食管癌手術患者中的應用價值評定[J].中國繼續醫學教育，2018，10（32）：177-179.

（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：何玉勤）