重度顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的預(yù)警評(píng)分機(jī)制建立及系統(tǒng)護(hù)理研究

陳國(guó)洪 鄭愛(ài)萍 蔡珍煙 陳滿(mǎn)

【摘要】 目的：探討重度顱腦損傷（severe brain injury，SBI）并發(fā)低鈉血癥的預(yù)警評(píng)分機(jī)制建立，并制定系統(tǒng)護(hù)理措施。方法：將2017年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的65例SBI患者納入對(duì)照組，將2019年1-12月收治的62例SBI患者納入研究組;對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組同時(shí)實(shí)施基于低鈉血癥預(yù)警評(píng)分的系統(tǒng)護(hù)理，對(duì)比兩組患者住院時(shí)間、入院后2周低血鈉癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用的差異。結(jié)果：研究組低鈉血癥并發(fā)率（16.13%）低于對(duì)照組（40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)建立預(yù)警評(píng)分機(jī)制，并實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，有助于降低SBI患者低鈉血癥并發(fā)率，縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 重度顱腦損傷 低鈉血癥 預(yù)警評(píng)分機(jī)制 系統(tǒng)護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.045 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-0-03

Study on Early Warning Score and Systemic Nursing of Severe Craniocerebral Injury Complicated with Hyponatremia/CHEN Guohong， ZHENG Aiping， CAI Zhenyan， CHEN Man. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -114

[Abstract] Objective： To explore the establishment of early warning scoring for severe brain injury （SBI） complicated with hyponatremia， and to formulate systematic nursing measures. Method： A total of 65 SBI patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were included in the control group， and 62 SBI patients admitted from January to December 2019 were included in the study group. While the control group received routine care， the research group also implemented systemic nursing based on the hyponatremia warning score. The differences in the length of hospitalization， the incidence of hyponatremia， and medical costs 2 weeks after admission between the two groups were compared. Result： The incidence of hyponatremia in the study group （16.13%） was lower than that in the control group （40.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay and medical expenses in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The establishment of early warning scoring and the implementation of systematic nursing intervention can reduce the incidence of hyponatremia in SBI patients， shorten the length of hospital stay， and reduce the medical burden.

[Key words] Severe craniocerebral injury Hyponatremia Early warning scoring mechanism Systemic nursing

First-authors address： Affiliated Hospital of Putian University， Putian 351100， China

重度顱腦損傷（severe brain injury，SBI）常繼發(fā)低鈉血癥，其主要時(shí)間窗為外傷后12 d內(nèi)[1]。重度低鈉血癥如未得到有效治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫，甚至死亡[2];輕度低鈉血癥由于無(wú)顯著癥狀，往往被顱腦損傷癥狀所掩蓋，可能使已得到恢復(fù)的神經(jīng)功能再次喪失，住院時(shí)間延長(zhǎng)[3]。當(dāng)前，SBI并發(fā)低鈉血癥發(fā)生病理機(jī)制復(fù)雜[4-5]，臨床認(rèn)識(shí)仍然不足，部分患者治療不及時(shí)，顯著影響預(yù)后[6]。基于此，本研究將對(duì)SBI并發(fā)低鈉血癥的預(yù)警評(píng)分機(jī)制建立進(jìn)行探討，并制定相應(yīng)的系統(tǒng)護(hù)理措施，以提高臨床診治SBI療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月-2019年12月收治的127例SBI患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)癥狀、影像學(xué)等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷后2 h內(nèi)送院診治;（2）格拉斯昏迷評(píng)分量表（GCS）評(píng)分≤8分;（3）年齡18～70歲;（4）入院時(shí)電解質(zhì)檢查未提示低鈉血癥;（5）患者及其家屬對(duì)診療護(hù)理知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺病史;（2）凝血機(jī)制障礙、免疫系疾病等;（3）住院時(shí)間小于2周。將2017年1月-2018年12月收治的65例患者作為對(duì)照組，男、女分別為38、27例;年齡27～63歲，平均（41.4±3.2）歲;受傷原因：交通事故傷42例，高處墜落傷10例，銳器傷8例，其他5例。將2019年1-12月收治的62例患者作為研究組，男、女分別為33、29例;年齡25～62歲，平均（41.1±3.4）歲;受傷原因：交通事故傷45例，高處墜落傷11例，其他6例。兩組年齡、性別、傷情、受傷原因等基線情況經(jīng)單因素檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組入院后在文獻(xiàn)[7]重型顱腦損傷指南指導(dǎo)下進(jìn)行臨床治療和手術(shù)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防等。在此基礎(chǔ)上，研究組同時(shí)開(kāi)展低鈉血癥預(yù)警評(píng)分為基礎(chǔ)的系統(tǒng)護(hù)理，具體如下：（1）低鈉血癥預(yù)警評(píng)分機(jī)制建立。建立神經(jīng)外科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士為成員的低血鈉癥防護(hù)小組，一同查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)[8]，根據(jù)顱腦損傷后低鈉血癥發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素制定低鈉血癥預(yù)警評(píng)分表：年齡≥60歲，+0.8分;入院時(shí)GCS評(píng)分≤12分，+0.9分;急性硬膜外血腫，+0.7分;腦挫裂傷，+0.7分;感染，+1.3分;高熱，+1.0分;應(yīng)用甘露醇，+1.2分。該表最低分為0分，最高分6.6分。本預(yù)警評(píng)分表ROC曲線下面積最大是0.862，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.02，P<0.001，95%CI是0.822，0.90，在1.775分時(shí)，約登指數(shù)最大是0.6，靈敏度、特異度最佳，故將<1.8分為低風(fēng)險(xiǎn)，1.8～6.6分為高風(fēng)險(xiǎn)。（2）系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，入院后用低鈉血癥預(yù)警評(píng)分表患者低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，<1.8分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥1.8分為高風(fēng)險(xiǎn)。②知識(shí)宣教，入院后向患者發(fā)放低鈉血癥防治手冊(cè)，通過(guò)圖文內(nèi)容、通俗易懂語(yǔ)言，向患者及其家屬系統(tǒng)講解低鈉血癥有關(guān)知識(shí)，包括概念、發(fā)生原因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療干預(yù)等，以提高他們的認(rèn)識(shí);首次宣教在入院3 d內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)解答患者及其家屬疑問(wèn)。③病情監(jiān)測(cè)，低風(fēng)險(xiǎn)患者入院當(dāng)天監(jiān)測(cè)血清Na+濃度，以判斷是否已低鈉血癥，在住院期間基于患者病情變化隨時(shí)監(jiān)測(cè);高風(fēng)險(xiǎn)患者隔日監(jiān)測(cè)血清Na+濃度;同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸等，特別是意識(shí)狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加重、煩躁、嗜睡等情況須第一時(shí)間測(cè)定血清Na+，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。④感染、高熱預(yù)防，病房定時(shí)通風(fēng)，保持清潔、干燥;對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床者需定時(shí)翻身、拍背;對(duì)氣管切開(kāi)者嚴(yán)格氣道管理，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染;對(duì)術(shù)后顱腦引流者，術(shù)后取平臥位或者頭低腳高患側(cè)臥位，便于引流，引流袋放于創(chuàng)腔下大約30 cm處，避免引流液倒流到顱內(nèi)引發(fā)感染;尿管留置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并加強(qiáng)陰部衛(wèi)生護(hù)理，尿管留置不宜超過(guò)7 d，定期更換，鼓勵(lì)患者自主排尿，以減少泌尿系感染。另外，做好保暖，避免發(fā)熱，如患者有高熱可進(jìn)行物理或藥物降溫，必要時(shí)用冰毯。⑤監(jiān)測(cè)尿量，記錄留置尿管患者24 h尿量，囑自主排尿者記好排尿次數(shù)、排尿量，如排尿次數(shù)在10次以上或尿量顯著增加，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，如尿量>200 ml/h，需要引起注意，必要時(shí)留24 h尿標(biāo)本，測(cè)定尿鈉水平。⑥用藥監(jiān)測(cè)，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用甘露醇患者，需要密切監(jiān)測(cè)尿量，同時(shí)應(yīng)用期間定期復(fù)查血生化，測(cè)定血清Na+濃度。⑦早期飲食干預(yù)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，日常飲食低鹽者可囑不需過(guò)分限鹽分?jǐn)z入，治療期間正常飲食，出院后低鹽飲食;對(duì)意識(shí)障礙或進(jìn)食困難者，可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼含鈉鹽溫開(kāi)水或含鹽量較高菜湯、骨頭湯等，確保鈉鹽充分?jǐn)z入。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，和醫(yī)生溝通，依照患者病情，酌情進(jìn)行預(yù)防性飲食補(bǔ)鈉。對(duì)飲食正常者，不需過(guò)分限鹽;對(duì)需額外補(bǔ)充鈉鹽者，根據(jù)需要統(tǒng)一發(fā)放鈉鹽2.18 g，指導(dǎo)家屬加溫開(kāi)水或混入正常飲食分2次或3次攝入;對(duì)意識(shí)障礙或進(jìn)食困難者，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，統(tǒng)一發(fā)放所需鈉鹽量，男性12.68 g，女性10.4 g，根據(jù)病情和飲食習(xí)慣制定個(gè)體化食譜。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者住院期間血清Na+濃度，比較兩組患者在2周內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率、2周內(nèi)的住院費(fèi)用及住院時(shí)間。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：<135 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院后2周低鈉血癥發(fā)生率

研究組入院后2周低鈉血癥發(fā)生率為16.13%，顯著低于對(duì)照組的40.00%（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

研究組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于SBI患者伴有意識(shí)障礙，很難通過(guò)癥狀或體征判斷患者是否低鈉血癥，因此臨床診斷低鈉血癥主要依靠血清Na+濃度監(jiān)測(cè)。因?yàn)橹T多危險(xiǎn)因素存在，低鈉血癥在SBI患者較為多見(jiàn)[8]。若未能早期識(shí)別低鈉血癥，可能威脅患者生命[6]。

在常規(guī)護(hù)理中，一般是基于化驗(yàn)提示低鈉血癥后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，飲食干預(yù)一般是口頭宣教，對(duì)于具體的補(bǔ)鈉方法、鈉鹽攝入量等并明確規(guī)定。本研究中對(duì)照組的低鈉血癥發(fā)生率為40.00%，與楊吉月等[9]研究結(jié)果一致。研究組依照文獻(xiàn)[8]SBI后低鈉血癥發(fā)生主要風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)SBI患者按照低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，增加了低鈉血癥知識(shí)宣教。同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)高危患者，并從病情監(jiān)測(cè)、尿量、用藥及飲食等方面進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。研究組入院后2周內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率為16.13%，低于對(duì)照組。因此，該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分機(jī)制下的護(hù)理措施有助于降低低鈉血癥發(fā)生率。

其次，研究組患者入院后2周的住院費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組。這可能與持續(xù)性低鈉血癥患者頻繁的電解質(zhì)、激素等監(jiān)測(cè)[10]，及予以額外的治療措施[11]，可能產(chǎn)生較多的費(fèi)用有關(guān)。此外，研究組總體住院時(shí)間也明顯短，可能與患者預(yù)后相對(duì)較好有關(guān)[12]，雖然學(xué)者認(rèn)為低鈉血癥的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后無(wú)影響[11]，但考慮到其研究樣本相對(duì)不足，效度有限，不能有力證明其觀點(diǎn)。

綜上而言，本研究通過(guò)建立SBI并發(fā)低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分機(jī)制，在未出現(xiàn)低鈉血癥或早期時(shí)，依照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分鎖定高危患者，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，可以達(dá)到降低低鈉血癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用的目的，值得臨床實(shí)踐。

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（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：何玉勤）