磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤臨床與影像學特點及文獻復習

李 璐，宋愛平，孫宏亮★，謝 晟

（1.中日友好醫院 放射診斷科，北京 100029；2.中日友好醫院 病理科，北京 100029）

磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤（phosphaturic mesenchymal tumor，PMT） 是一種罕見的間葉組織來源腫瘤，它可以過度表達成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor，FGF-23），FGF-23 通 過抑制近端腎小管鈉-磷共轉運蛋白Ⅱa 的活性及影響1-α 羥化酶生成，減少磷的重吸收和維生素D 代謝，使血磷下降、尿磷升高、骨骼礦化障礙，PMT 是腫瘤相關性骨軟化癥 （tumor-induced osteomalacia，TIO）的主要病因[1～3]。PMT 發病年齡為3～73 歲，好發于中年人，男女比例約為1.2：1[4]，原發部位主要為骨及軟組織[5～7]。目前國內對PMT 的影像學特點少有文獻總結，本研究通過對中日友好醫院病理科確診為PMT 的4 例患者臨床、病理及影像學資料進行回顧性分析，提高對該疾病的認識，輔助臨床早期診斷。

1 資料與方法

收集中日友好醫院2014年1月～2019年1月病理診斷為PMT 的4 例患者的臨床及影像學資料。4 例患者在術前進行了CT、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或釓對比劑MRI 動態增強掃描。4 例患者均進行了手術治療。臨床及影像學收集的資料主要包括患者的年齡、性別、病程、血生化指標、腫瘤的位置大小、CT 及MRI 影像，其中影像學資料由2 名具有5年以上影像診斷經驗的放射科醫生進行判讀。

2 結果

2.1 PMT 患者的臨床表現

4 例患者中男3 例、女1 例；年齡26～56 歲，平均47.2 歲。患者均具有不同程度的乏力、骨痛及關節痛等臨床表現，其中2 例合并了病理性骨折，1 例患者身高縮短，1 例患者出現左側耳鳴聽力下降。PMT 患者的病程一般較長，本研究4 例患者病程為2～12年，平均5.7年。4 例患者的血磷均有不同程度的減低，平均值為0.5mmol/L（正常值為0.81～1.78mmol/L），血清堿性磷酸酶（ALP）升高，平均值為277IU/L（正常值為40～150IU/L）。4 例患者腫瘤的發病部位：1 例位于下肢，1 例位于上肢，2 例位于頭頸部。腫瘤經手術切除后，患者血磷在7～15d 恢復正常水平。4 例患者臨床資料總結見表1。

2.2 PMT 患者的影像學表現

圖1 患者女，53 歲，病灶位于右側下頜骨體部（箭頭）。1A. CT 平掃示類圓形結節，邊界尚清；1B. MRI 平掃軸位T1WI 呈低信號，內可見點狀及條狀更低信號；1C. 軸位T2WI 抑脂像呈混雜高信號，內見點狀及線狀低信號區；1D. MRI 增強掃描病變呈中度強化，內見低信號；1E-F.左側股骨頸縮短，皮質欠連續，可見條形T1WI 低信號、T2WI 低信號影，左側股骨頸骨折。

圖2 患者男，26 歲，病變位于右側股骨近端（箭頭）。2A. MRI 平掃T2WI 抑脂像呈稍高信號，內可見點狀低信號；2B. DWI 呈稍高信號。

圖3 患者男，54 歲，病變位于右側肱骨近端（箭頭）合并病理性骨折。3A：CT 平掃示病變為不規則軟組織密度結節，鄰近骨皮質破壞；3B：MRI 平掃T1WI 呈等信號；3C-D：軸位及矢狀位T2WI 抑脂像呈高信號，肱骨骨折，矢狀位顯示外側成角。

圖4 患者男，56 歲，病變位于頭部。4A. CT平掃示左側枕骨、顳骨及斜坡膨脹性骨質破壞，可見軟組織密度腫塊，邊界欠清，內見不規則點狀及片狀高密度；4B-C. MRI 增強掃描示病變明顯不均勻強化。

圖5 磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤的病理片。腫瘤由大量梭形細胞組成，腫瘤組織內富含血管，可見厚壁血管（箭頭）。5A：（HE×200）、5B：（HE×100）

表1 4 例PMT 患者的臨床及影像學表現

4 例患者在術前進行了CT、MRI 或釓對比劑增強MRI 成像（圖1～4），具體總結見表1。患者CT 表現為軟組織密度結節或腫塊，平均CT 值為47Hu，病變較小時邊界清楚，病變較大時邊界欠清可合并骨質破壞；MRI 表現為T1WI 等及低信號，T2WI 脂肪抑制圖像不均勻高信號，病變內可見點狀及線狀低信號區，擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈稍高信號，增強掃描病變中度到明顯強化，較大病變內部強化欠均勻。

2.3 PMT 患者的病理表現

PMT 主要由彌漫或成束排列的梭形細胞組成（圖5 見封二），瘤細胞間質可為軟骨樣、黏液樣、骨樣，內部可伴有異常鈣鹽沉積。腫瘤組織內富含血管，毛細血管網或較大的薄壁血管、血竇樣血管、厚壁畸形血管（圖5 見封二），與文獻[9]一致。

3 討論

3.1 PMT 臨床特點

PMT 是一類具有內分泌功能的腫瘤，可引起副腫瘤綜合征TIO[10，11]。1987年Weidner 和Santa Cruz 最早提出了PMT 的概念[12]，并將其分為4 個亞型：混合結締組織亞型、骨母細胞瘤樣亞型、非骨化性纖維瘤樣亞型和骨化性纖維瘤樣型，其中以混合結締組織亞型最多見，＞70%[4]。PMT 患者多以長時間的乏力、骨痛及關節痛就診，嚴重者可出現骨折、行動障礙及身高縮短等臨床表現。由于PMT 起病隱匿，生長緩慢，通常患者在確診前會有長時間的低血磷癥及骨軟化癥的表現，尤其當病變比較小時，從臨床懷疑TIO 到腫瘤確診一般需要5年左右的時間[13，14]，如果能夠縮短患者的確診時間及早進行治療，不僅可以提高其生存質量，而且會減少長期低磷骨軟化所帶來的并發癥，如骨折、身高縮短等。本研究中所有患者經手術切除腫瘤后，血磷在7～15d 恢復正常水平，與既往研究報道一致[15～17]。血磷減低、血清堿性磷酸酶及尿磷升高是考慮PMT 診斷的重要的臨床依據。

3.2 PMT 定位診斷

PMT 起病隱匿，一般瘤體比較小，很難被發現，因此腫瘤的定位非常重要。目前，比較認可的影像學方法是生長抑素受體（奧曲肽） 全身顯像（somatostatin receptor scintigraphy with Octreotide，OCT），可用于臨床TIO 疑似患者進行腫瘤的篩查，但其圖像分辨率較低且存在一定的假陽性率和假陰性率，定性診斷準確性欠佳；68Ga-DOPATATE 正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography CT，PET-CT） 可同時應用于腫瘤定位和定性診斷，敏感性及準確性較前者有進一步的提高，但由于技術及成本的原因，在臨床還未廣泛使用。CT 和MRI 檢查可以清楚顯示病變的大小、位置以及與周圍組織結構的解剖關系，尤其是MRI 軟組織分辨率高，多參數成像的優點更有助于病變的定性診斷，全身MRI 成像在腫瘤篩查中也有一定的應用[18]。本研究中，1 例有12年低磷血癥病史，一直服用升磷藥物對癥治療，近2年出現左側耳鳴聽力下降行影像學檢查發現頭部病變；1 例患者有5年低磷血癥病史，近期出現上肢疼痛就診行影像學檢查發現肱骨腫瘤合并骨折；其余2 例患者均有不同程度的骨痛及關節疼痛，在外院行OCT 檢查發現陽性病灶。

3.3 PMT 的CT 及MRI 影像學特點

PMT 的病理形態復雜多變，缺乏典型的特征，因此其影像學表現也往往缺乏特異性，通過分析本研究病例的影像學特點以及總結相關文獻可以發現，該腫瘤的CT 及MRI 表現仍具有一定的共性和特點。PMT 的CT 表現一般為圓形或橢圓形的軟組織密度結節或腫塊，呈等或者稍低密度。當腫瘤比較小時，邊界清楚，增強掃描病變均勻強化[4，8]，當腫瘤比較大時，可以出現骨質破壞，一般為溶骨性的，增強掃描病變不均勻強化。Broski 及Folpe 等[19]研究發現，在CT 成像中50%以上的患者腫瘤內部出現了點狀或者不規則狀的稍高密度灶，類似于鈣化灶表現，極少數呈磨玻璃樣密度，這可能與病理學診斷中的點狀或者絮狀的鈣質沉積有關。PMT 少數病例中會含有脂肪成分，在成像中表現為典型的脂肪密度。大多數PMT 病例的MRI 表現為T1WI 等信號，T2WI 抑脂像高信號，增強掃描后病變明顯強化。有文獻指出，腫瘤內部的信號會隨著病變大小而變化，當腫瘤較小時，T2WI 抑脂像和T1WI 信號均勻，增強掃描病變強化均勻； 當腫瘤較大時，T2WI 抑脂像和T1WI 信號不均勻，增強掃描病變強化欠均勻[4]，但筆者認為這種說法是相對的，由于MRI 的軟組織分辨率很高，腫瘤內部的復雜成分直接影響著信號的變化，病變較小時也可能出現信號不均勻，正如Broski 等[19]研究表明PMT 病例T2WI 呈高信號，但88.9%病灶內部可見低信號區，這種低信號區在組織病理學中對應的可能是鈣鹽、 含鐵血黃素的沉積或是迂曲的小血管，本資料中在下頜骨及股骨發病的2 個病例均可以觀察到T2WI 主體高信號內的低信號區。對于較大病變而言，不均勻低信號區更有可能是腫瘤內部的血管流空影[4]。

3.4 PMT 鑒別診斷

PMT 經常容易被誤診的一個重要原因是其影像學表現與許多發生于骨及軟組織的腫瘤具有相似性，該病主要與纖維及軟骨來源的溶骨性病變相鑒別，如非骨化性纖維瘤、軟骨肉瘤等。非骨化性纖維瘤MRI 表現為T1WI 低信號，T2WI 高信號，但其好發年齡是8～20 歲的青少年，病變周圍可見硬化邊。軟骨肉瘤的典型表現為軟組織腫塊內伴有環狀或弧狀的鈣化及溶骨性破壞，MRI為T1WI 低信號，T2WI 不均勻高信號，增強掃描不均勻強化，好發于30～60 歲，與PMT 較難鑒別，但PMT 患者低磷血癥及骨軟化的繼發改變具有特異性，是鑒別兩者的關鍵點。長期低血磷骨軟化的患者，由于骨質疏松、骨質密度減低部分會出現負重關節的不全骨折（圖1E-F）。

當臨床患者出現頑固性低血磷癥時，我們要考慮到PMT 的可能，結合血生化檢查，應用功能成像 （如OCT）、CT 及MRI 對腫瘤進行定位及定性的評估，明確腫瘤的位置、性質以及與周圍組織解剖關系，這也是術前精準評估的一項重要內容。雖然大部分PMT 為良性病變，但存在惡變的潛能，早期完整的手術切除病灶是PMT 最有效的治療方法。目前PMT 患者的隨訪主要依賴于臨床及血生化檢查，CT 及MRI 除了可以對疾病定性診斷外，還可以輔助臨床治療后的隨訪。由于PMT發病率極低，本研究收集的病例數量相對較少，該腫瘤臨床及實驗室檢查雖然具有一定的特征性，但影像學檢查往往滯后，重視并掌握其臨床及影像學特點有助于早診斷早治療。