PBL教學法在臨床醫學專業教學中的應用研究

姜曉東

摘 要：隨著目前教育改革的發展熱潮，我院本著協同育人的宗旨，結合國內PBL教學方法，對我院臨床醫學院應用PBL教學的效果進行分析及總結.在2019年1月到2020年1月這一年的時間內，赤峰學院附屬醫院將40名實習醫師進行分組，分別應用了傳統教學法和PBL教學方法進行教學，對比教學效果，初步得出PBL教學方法比較適用于社會對醫學生的培養，值得我們進一步推廣及應用.

關鍵詞：PBL;教學改革;顱腦損傷;協同育人

中圖分類號：G642.0? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2020）07-0105-04

PBL教學法（problem-based learning，PBL）是一種以問題為基礎而進行一系列教學的教學方法，是在加拿大McMaster大學首先創立的一種教學方法，PBL主要是以問題為基礎，學生為主題，自學與教學相結合，通過幾人或多人建立小組討論而對具體病例進行研討的方法，用此方式來培養學生提出問題、分析問題、解決問題等多方面的綜合能力[1].傳統的教學方法是以教師為中心，通過在大班課堂上的講授及課間實習等方式向學生進行傳授，其教學方式單一，學生也是被動的學習.傳統的教學方法能夠大量的節約教師資源，能夠系統性、準確性和連貫性知識，但對學生的基本功要求低，在傳授中主要注重知識的記憶，缺乏臨床醫學綜合知識的培養，學生的積極性差，不能獨立思考、分析及解決問題，對于日后工作的培養效果不理想.因此PBL教學方法近年來在醫學院的教學中得到廣泛的應用，合理的PBL教學方法可以使學生的綜合能力得到提升，使醫學院的教學質量得到提高.

在醫學院校的教學中，實踐與理論的結合是很重要的，最終的目標是將學生培養成為合格的醫生.而PBL教學法可以將相關醫學知識與專業技術有效結合，進一步培養學生的臨床診療思維，使學生提出問題、分析問題、解決問題的能力得到提升，從而實現基礎到臨床的一個過渡.

目前臨床醫學是醫療領域中比較重要的部分，是高等醫學院校教育中的核心課程，對于該階段的專業學生將實際學習與理論知識以及實踐知識的相結合的難度較大，而目前的教師在教學工作中仍采用傳統的基礎性的教育方式，無法正確指導學生參與到操作活動中，嚴重影響教學水平.因此我們需結合國內外的先進教學理念，結合傳統教學方式及PBL教學相結合的教學改革.現對目前我們預實行過程中的體會有以下幾方面.

1 PBL教學法興起的必然性

（1）PBL教學法符合目前要求的新教學觀念、創新意識以及改革的要求.在目前高等醫學教育形勢下，醫學院校要更新教育觀念，加強教育、教學改革，培養創新人才培養的新模式，不斷促進醫學教育教學的水平和新一代醫學人才培養質量的提高.PBL教學打破了傳統灌輸式教學模式的束縛，改變了學生的死記硬背，臨近考試的突擊學習的學習模式，而是讓學生作為教學的主體，培養學生自主學習能力，發展學生綜合思維能力和學習技巧，鍛煉了學生的臨床思維，擴散了學生的臨床思路.

（2）PBL是在西方較為成熟教學模式，現逐漸被我國所接受[2]，現代醫學科學知識的快速發展，新的亞專業醫學領域的不斷涌現，傳統的醫學教學模式已經難以適應大容量，多層次，快速更新的知識體系，因此，改革醫學教學模式和新教學方法就成為醫學教育發展的必然性.PBL教學法是一種新型的教學模式，在西方教育發達國家及地區獲得了良好的教學效果，因此我們需要進一步改進醫學教育觀念.

2 PBL教學法在醫學臨床教育的優勢

2.1 有效地提高了教師教學的積極性

PBL的教學方式讓教師脫離講臺，但教師卻賦予了更多的教學任務，教師不能只是常規的做課件、備課、講課就行了，他成為課堂上一名指導者、組織者，雖然話語少了但要在恰當的時候引導學生由案例問題切入課堂，雖然叫學生進行小組討論，但對學生的討論結果所提供反饋，需進一步幫助學生所探討的問題過程進行整合、協調基本知識，在討論時需鼓勵學生積極參與，積極互動，把握討論的主流，避免過渡偏離主題.PBL教學也是對新時期的臨床教師提出了更高的挑戰，需要臨床教師不斷的提高自身的專業素質，才能在設置的學習案例中發揮出更大的教學作用，從而提高學生在學習的過程中發散思維，創新理念，在教學過程中也是對教師的能力提升的一種益助，使學生與教師共同進步，從而真正達到教學相長的效果.

2.2 調動了學生的學習主動性

學生在傳統教學中是被動接受知識，而在PBL的課堂上每個人扮演不同的角色主動的去接受;傳統講授的內容是一樣的，而在PBL的課堂上每一組的討論人群不一，因此在分析案例的過程中所了解的知識也有不同，但最終通過各方面的分析及學習達到最終的教學目的，從而對那些理解力強，知識接受能力強的學生，會學到更多的知識，對于有些學生思維跟不上，知識一知半解，在PBL課堂上所遇到問題能夠及時、準確地做出解答，從而達到最終教學大綱的教學目的.在發現教學的過程中，每個學生都可以通過自己獨特的思維方式，進行分析問題，從而促進學生的發散思維，更有助于學生的自我完整知識體系的構建，對于能力較高的學生在PBL教學模式下更能充分涉獵到此領域.PBL教學模式也很注重學生的自我表達及團隊合作，學生是通過小組討論將自己所學醫學知識表達出來，如何讓自己所了解的知識更有效地被別的同學所理解吸收，也是一項技能的體現，在討論學習過程中還鍛煉了學生的語言組織能力及思維邏輯能力，從而更有利的培養學生心理素質，樹立起學習的信心.

3 PBL教學法存在的問題.

（1）加重了學生們的學習負擔.一個好的案例成功地達到教學目的需要學生們主動配合，課前準備資料，結合病例查閱檢索相關文獻資料，有可能一個案例需要多學科的知識整理及梳理，需要時間較長，遠遠超出普通課堂上的學習時間.現在醫學的課業負擔仍然是其他專業無法匹敵的，該模式教學可能會占據很多醫學生的課余時間，從而會使學生產生抵觸的情緒及心理，逐漸出現抵抗情緒而出現準備不到位，在一定程度上影響了教學效果.

（2）學生基礎知識欠扎實.PBL教學法是圍繞臨床問題為引導的基礎理論及相關學科的整合教學模式學習，課程內容較少.較傳統式教學法，使學生們的注意力大部分集中到問題的解決方面，從而就在對知識點的掌握理解方面有一定程度上的忽略，導致所學知識缺乏系統性和連貫性，對相關病例以外的相關知識了解較少.從實際操作中會發現在PBL教學模式學習后很多學生根本不能回憶起相關的理論知識.

（3）對不同性格學生們會出現相反態度.因在教學中學生的性格、能力和主觀能動性上的差異，都會很大程度上影響了學生們對于PBL教學法效果的評價及反饋.現在的大學之前的教學模式還主要以傳統的授課模式為主，對于自學能力較差、性格內向、適應力差的和不喜歡PBL教學模式的學生們，還愿意接受傳統的醫學教育模式.而對性格外向、適應力強、善于表達、自學能力較好的學生會更喜歡PBL教學法，更愿意接受新的教學模式.

4 PBL教學法在臨床醫學專業教學中的應用

作為一名神經外科老師，在臨床工作中顱腦損傷是臨床中常見的外科損傷，它可以單獨的發生，也可以與其他專業學科損傷性疾病合并發生[3]（如骨科、普外科、泌尿外科、頜面外科等）.臨床工作中接診的顱腦損傷患者由外向內地劃分為頭皮損傷、顱骨損傷，腦損傷及復雜的顱腦損傷等多種表現類型[4].不管是臨床應用還是臨床教學，顱腦損傷都是高等院校的臨床醫學專業學生教學環節中的一項重要組成部分，因此在神經外科教學中擇取和運用適當教學方法，對于確保臨床醫學專業對于神經外科中顱腦損傷帶教工作取得更好的效果具有重要意義[5].因此我從工作中總結了部分教學辦法進行分析.

4.1 資料與方法

4.1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月在赤峰學院附屬醫院實習醫師40名，在神經外科專業實習1個月.俊文顱腦損傷的帶教臨床醫學專業，將學生隨機等分為兩組，年齡在20-23歲之間，平均年齡為（20.2±0.8）歲.研究組學生與參照組學生，在年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）.

4.1.2 考核方法

將對照放置于神經外科一病區運用常規方法進行臨床帶教，對于研究組放置于神經外科二病區運用PBL教學法展開臨床帶教，將實習學生均由兩個病區具有豐富臨床實踐經驗的高年資主治醫師擔任帶教老師，帶教老師需結合本身參與臨床工作中所獲取的經驗，對學生進行講解顱腦損傷患者的發病原因、臨床表現，影像學分析以及治療原則等相關理論知識，讓學生更為系統地了解關于顱腦損傷患者在臨床處置干預訓練環節.對于臨床帶教老師的要求是要結合自身在顱腦損傷患者救治中所面對的實際情況，為學生布置相應場景的臨床實踐問題，督促學生，使學生更加直觀且深入地認識及理解顱腦損傷的基礎理論知識以及臨床操作技能的實際應用，從而達到對顱腦損傷的臨床治療處置及技能的掌握.從而對照兩組學生對學習結果滿意度指標、理論知識考試成績指標，以及操作及技能考試成績的指標.

4.1.3 統計學方法

采用SPSS軟件（版本20.0）對數據進行統計學分析及處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義.

4.2 結果

4.2.1 兩組學生的滿意度情況

研究組的學生滿意度指標遠高于對照組P<0.05見表1.

4.2.2 理論知識考試成績指標及操作技能考試成績指標比較

研究組的實際技能操作成績及理論知識考核成績均高于參照組（P<0.05）見表2.

4.3 討論

臨床醫學是一門自然科學和人文科學相結合的學科.隨著先進的技術發展以及患者群體對基礎醫學的理解及獲取途徑的提高，從而使目前的傳統醫學教育無法滿足當今時代的需要.因此醫學教育改革已經是長久以來不管是國內還是國外醫學教育專家所面臨的共同問題[6].

現就基礎知識學習而言，不管是傳統教學還是PBL教學都是單純以記憶為主，因此研究兩種教學法應無明顯的差異.但在本研究實驗研究中顯示實驗組平均分略高于參照組，可能為PBL教學中學生在查找時更加傾注于課本有關.我們在此次研究中可以體會到傳統教學法講解中的優越性為效率高、學生接受能力強，接受快的特點，但目前的中國學生從小學到高中已經習慣了靜坐聽講.因此我們不能否定醫學教育體系中傳統教學所起到的作用.但根據此次研究結果表明，PBL在實際教學中可以通過強記靈活應用中獲得的基礎知識.所達到的效果更加明顯不管是課堂上的討論還是在實際操作中的病例研究均能對基礎知識起到鞏固作用，因此傳統的教學與PBL教學在實際中綜合運用更能起到良好的效果.

對于此次研究的顱腦損傷是神經外科最常見的疾病之一，占我院神經外科病房的三分之一，最常見的因素為交通事故、墜落，以及意外跌倒作用而引致的腦部組織損傷.在過去多年間，隨著神經外科的不斷發展及醫院實行綠色通道的救治，對于顱腦損傷的患者搶救及治療獲取了一系列進展，但在現實中顱腦損傷的致死率及致殘率仍為較高的水平[7].

從外科學的基礎理論角度展開闡釋，通常分為直接性顱腦損傷和間接性顱腦損傷的表現類型.直接性顱腦損傷指的是外界暴力直接作用于人體頭部而引致的顱腦損傷;間接性顱腦損傷指的是在外界暴力作用其他部位，因傳導作用而導致的顱腦損傷[8].

重度顱腦損傷患者的搶救及治療是體現一名神經外科水平的重要表現之一，在臨床醫生第一時間接收治顱腦損傷患者時，應當做好患者的入院查體和病史詢問，了解患者的受力機制及受傷時間，通過查體明確患者的受傷程度，對于常規的輔助檢查中如X線平片影像學檢查、CT影像學檢查及MRI影像學檢查，我們一般首選頭顱CT檢查，頭顱CT的優勢為時間，對于顱骨及腦實質均有明確的診斷，而X線檢查隨對顱骨檢查效果明顯但對腦組織的損傷情況不能明確，而MRI影像學檢查對腦組織檢查更加精細，多種條件下對腦組織的損傷進行評估，但對顱骨的條件不如頭顱CT及放射線，再加MRI檢查時間較長對于顱腦損傷的患者無法更好的配合，因此對于顱腦損傷的患者首選為頭顱CT檢查.根據患者的臨床表現、受傷機制、受傷時間及輔助檢查的表現來制定科學的救治方案，確保患者能夠順利獲取到最佳臨床治療處置結果[9，10].

現對于基礎性臨床醫學PBL教學研究文獻報告資料的報告較多，但對于PBL教學法在臨床醫學專業的亞專業神經外科的顱腦損傷帶教工作過程中的運用仍不多見，通過對PRL的引用到顱腦損傷此類疾病的應用中來可以督導和促進高等院校臨床醫學結合顱腦損傷患者臨床診斷工作及救治工作實施過程中所面對的具體問題，不僅能能夠自主完成顱腦損傷疾病基礎理論知識的掌握，還能對臨床救治操作技能的學習實踐研究更深的體會， 從而對以后的臨床可以獲取到優質的綜合性教學成果體現.

綜上，我們要從傳統教學中以教師為主體地位，學生們需要被動接受知識的狀態中走出來.PBL教學法具有更大的優越性，它能調動教師的積極性，積極調動學生的團隊意識，還能培養學生的全面思維能力.更好地培養學習者的創造性思維能力和綜合分析能力，促使學習者自主學習和解決實際問題的能力，進一步促進我國臨床醫學方面的快速發展.對日后臨床醫師的臨床思維起到橋梁的作用.PBL教學模式作為一種新型有效的教學方法，加強對學生的課堂上的培訓，能夠讓學生參與到知識點的學習及更好的教學工作中，不僅能加深學生對知識點的了解與認識，更能減輕學生的學生壓力，從而為更好地開展基礎教學奠定了良好的基礎[11，12].對于接受顱腦損傷此類的疾病臨床醫學學生而言，通過運用PBL教學法對顱腦損傷此類疾病的臨床帶教，能夠顯著的提高學生的學習效果，學習結果及實踐技能操作的滿意度都有較高的評價，對于理論知識及操作技能考試成績都有較高的提高及獲取較好的結果，對于目前醫學的發展更要求基本技能的提高及培養.對基本技能教學方法的改革目前已經成為醫學教育改革的重中之重.通過本研究對PBL的實際運用能體現出傳統的教學模式已不能良好地呈現實景，不能對課本內容的更深刻理解，無法靈活運用.就長遠而講，傳統教學模式法更無法體現出實際教學的印象不深.但PBL的引進通過講故事的形式步步推進，通過實際教學及實踐中所出現的實際問題，學生參與度高.運用亦是學習，學習亦是運用，相關經驗值得推廣運用[13].

——————————

參考文獻：

〔1〕胡小磊，陳衛東，孫衛華，等.PBL聯合CBL教學法在內分泌科住院醫師規范化培訓教學中的應用[J].中華全科醫學，2017，15（07）：1236-1238.

〔2〕劉正穩.慢性丙型肝炎患者鐵代謝變化臨床意義[J].國外醫學流行病學與傳染病學分冊，1996， 23（04）：167.

〔3〕張偉，侯茹.早期氣管切開結合呼吸機過度通氣在急診重型顱腦損傷治療中的應用[J].中國民間療法，2018，26（10）：91-92.

〔4〕劉穎斌，張麗興，彭俊隆.重型顱腦損傷術后肺部感染應用纖支鏡灌洗吸痰術的臨床效果觀察[J].中國醫學工程，2018，16（10）：93-95.

〔5〕郭慧玲.系統性急救護理程序在重型顱腦損傷患者救治中的應用效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（85）：213，215.

〔6〕Salmon M，Williams D，Rhee K.Refocusing medical education reform：beyond the how[J].Acad Med，2015，90（2）：136-138.

〔7〕朱慧娟.重癥顱腦損傷氣管切開術后下呼吸道感染不同護理方法的療效比較[J].基層醫學論壇，2018，22（30）：4226-4227.

〔8〕張亮.有創顱內壓監測技術應用于去骨瓣減壓術后重型顱腦損傷患者預后評估的價值[J].名醫，2018，9（10）：27，29.

〔9〕楊蘭.壓力抗栓泵配合護理干預預防顱腦損傷患者術后下肢深靜脈血栓的臨床效果[J].醫療裝備，2018，31（20）：185-186.

〔10〕湯朱驍，劉偉賢，石曉勇，等.輕度顱腦外傷患者尿液中阿爾茨海默病相關神經絲蛋白（AD7c-NTP）變化的研究[J].浙江創傷外科，2018，25（05）：851-853.

〔11〕苑洪蓮.PBL教學法在手術室護理帶教中的應用[J].臨床醫藥實踐，2018，27（09）：717-719.

〔12〕蔣旭萍.臨床案例討論結合PBL教學法在危重癥學科護理帶教中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（18）：21-22.

〔13〕Vora MB，Shah CJ.Case-based learning in pharmacology：Moving from teaching[J].Int J Appl Basic Med Res，2015，5（S1）：S21-S23.