側臥位手法與手牽足蹬法治療不同肩關節前脫位的效果對比分析

鄭玉石　黃志儉

【摘要】 目的：比較側臥位手法與手牽足蹬法對不同肩關節前脫位的療效。方法：選取2016年3月-2018年12月于筆者所在醫院急診外科就診的80例肩關節前脫位患者，按照不同的肩關節前脫位類型將其分為A1、A2、B1、B2組，每組20例。其中A1、A2組為單純性肩關節前脫位患者，B1、B2組為肩關節前脫位合并肱骨大結節撕脫骨折患者。A1組采用側臥位手法復位，A2組采用手牽足蹬法復位;B1組采用手牽足蹬法復位，B2組采用側臥位手法復位。分別比較A1、A2組及B1、B2的療效。結果：A1組成功率顯著高于A2組，差異有統計學意義（P<0.05）。B1組成功率顯著高于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：單純性肩關節前脫位采用側臥位手法復位成功率更高，而對于肩關節前脫位合并肱骨大結節撕脫骨折采用手牽足蹬法復位成功率更高。

【關鍵詞】 肩關節前脫位 側臥位手法 手牽足蹬法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-0-03

Comparative Analysis of the Effect of Lateral Position Manual and Hippocratic in the Treatment of Different Anterior Shoulder Dislocation/ZHENG Yushi， HUANG Zhijian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -160

[Abstract] Objective： To compare the effect of lateral position manual and hippocratic on different anterior shoulder dislocation. Method： A total of 80 patients with anterior shoulder dislocation admitted in the emergency surgery department of our hospital from March 2016 to December 2018 were selected. According to different anterior shoulder dislocation， they were divided into A1， A2， B1 and B2 groups， with 20 cases in each group. Group A1 and A2 were patients with simple anterior shoulder dislocation， and groups B1 and B2 were patients with anterior shoulder dislocation combined with avulsion fracture of greater tubercle of humerus. Group A1 was treated with lateral position manual reduction and group A2 was treated with hippocratic reduction. Group B1 was treated with hippocratic reduction， and group B2 was treated with lateral position manual reduction. Result： The success rate of group A1 was significantly higher than that of group A2， the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of group B1 was significantly higher than that of group B2， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For simple anterior shoulder dislocation， the reduction success rate of lateral position manual reduction is higher， while for anterior shoulder dislocation combined with avulsion fracture of greater tubercle of humerus， the reduction success rate of hippocratic method is higher.

[Key words] Anterior shoulder dislocation Lateral position manual Hippocratic

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

肩關節脫位在全身關節脫位中最為常見，其中又以前脫位發病率最高[1]，這主要是因為肱骨頭大、肩部關節盂淺、關節囊及韌帶薄弱松弛而易發生脫位。關節囊下壁相對薄弱，所以脫位時，肱骨頭常從下部滑出，從而發生前脫位[2]。肩關節脫位的傳統復位手法多樣，而且對于不同情況的肩關節前脫位，復位的方法不同，其臨床療效迥然不同。目前肩關節脫位一般在急診室進行復位，亟須針對不同前關節脫位，選擇更有效的方法進行復位。本文分析比較了側臥位手法與手牽足蹬法復位對不同肩關節前脫位的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年12月80例于筆者所在醫院急診外科就診的肩關節前脫位患者，納入標準：（1）首次發病;（2）發病時間<12 h;（3）無其他部位損傷。其中男58例，女22例;左側肩關節脫位29例，右側肩關節脫位51例。按照不同的肩關節前脫位類型將其分為A1、A2、B1、B2四組，每組20例。其中A1、A2組為單純性肩關節前脫位患者，B1、B2組為肩關節前脫位合并肱骨大結節撕脫骨折患者。所有患者肩關節正斜位片示：單純性肩關節前脫位或肩關節前脫位合并肱骨大結節撕脫骨折。A1和A2組年齡、性別比例、受傷部位及受傷時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。B1和B2組年齡、性別比例、受傷部位及受傷時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1、表2。

1.2 復位方法

A1組采用側臥位手法復位，A2組采用手牽足蹬法復位;B1組采用手牽足蹬法復位，B2組采用側臥位手法復位。

側臥位手法復位。以右肩關節前脫位為例：（1）取健側臥位，醫者站在患者后方。囑患者深呼吸，做好挺胸動作，醫者用左手適當按摩患者肩部，將肩胛骨推向脊柱來回數次，右手扶住患者右腕并適當前后抖動;（2）醫者左膝頂住患者肩胛間區胸椎4～6椎棘突處，左手托住患者右肘，使右肘處于半屈曲位并向前內側推，使肩關節前屈內收，右手握住腕部，使上臂以肱骨干為軸心盡量外旋，觀察肱骨頭在方肩前緣隆起;（3）盡量外展肩關節;（4）保持外展位狀態下內旋肩關節并使其往腰背部后伸內收[3]。左側方法同右側。

手牽足蹬法復位（Hippocrates法）：傷員仰臥位，術者立于傷側，面對傷員，兩手握住傷肢腕部，同時將腳跟沿胸壁伸至傷側腋下，向上蹬住附近胸壁（右肩用右腳，左肩用左腳）。操作方法即用兩手握住傷肢腕部，上肢外展一些，沿上臂縱軸方向牽引，并向外旋轉，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨頭復位[4]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較A1和A2組及B1、B2組療效。復位4周后（復位后第28天），進行療效評價。療效判斷標準，參照《骨科臨床療效評價標準》中的有關標準。治愈：肩關節不腫，無疼痛，關節功能恢復正常，可以持重及參加各種勞動，不再復發，X線片顯示肩關節位置正常;有效：肩關節有輕微的疼痛，關節功能恢復正常，能從事體力勞動，X線片顯示肩關節位置正常;無效：肩關節仍腫痛、關節功能受限，不能持重，X線片顯示肩關節仍有脫位。成功率=（治愈+有效）/總例數×100%[5]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A1組成功率為85%，顯著高于A2組的55%，差異有統計學意義（P<0.05）。B1組成功率為90%，顯著高于B2組的50%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3、表4。

3 討論

肩關節前脫位在臨床上較常見，暴力導致的肩關節前脫位還常合并肱骨近端骨折，其中以肱骨大結節的撕脫性骨折最多發[6]，目前報道肩關節前脫位伴隨肱骨大結節的撕脫性骨折發生率約15%～30%[7-8];肩關節前脫位的手法復位方法至少有24種[9]。按操作原理，肩關節脫位的復位手法可分為3種類型：（1）利用杠桿力學原理整復;（2）利用重力學原理整復;（3）利用牽引力學原理整復[10]。本文的側臥位手法復位屬于第一種類型，手牽足蹬法復位屬于第三種類型。各類復位方法有各自的優缺點。

本次研究結果表明，單純性肩關節前脫位采用側臥位手法復位成功率更高。這主要是因為關節的穩定性主要由動態因素和靜態因素共同維持的，關節內負壓、肩關節旋轉中心是否與肱骨頭的曲面中心重疊一致等都是影響肩關節穩定性的靜態因素;附近的韌帶和肌肉，關節囊上壁、后壁與前壁的肌腱起到增強關節穩固性的作用[11];從力學角度分析，無論哪一種脫位，在脫位靜止狀態，其合力均為零。但是，這種狀態卻不能輕易被改變，說明脫位靜止狀態有不同方向的力來維持。這些不同方向的力從是否有利于關節復位，可以分為兩種，即有利于復位的力和對抗復位的力。側臥位手法使用非對抗牽引復位，即維持原有的力學關系狀態上，通過杠桿原理以較小的力調整肱骨頭的方向和角度，使有利于復位的力大于對抗復位的力，就可順勢實現復位。

在肩關節前脫位伴肱骨大結節撕脫骨折情況下，雖然以同樣的手法復位，但是療效與單純性肩關節脫位卻有明顯差異。這說明肱骨大結節撕脫骨折是側臥位手法復位的成功率降低的主要原因。當肩關節遭受暴力除了會導致肩關節脫位外，還會因岡上肌、岡下肌及小圓肌等的劇烈收縮牽拉造成一種比較常見且嚴重的合并損傷即肱骨大結節撕脫性骨折[12-13]。伴肱骨大結節撕脫骨折的患者，不僅肱骨頭局部的骨骼完整性受到破壞，而且這種撕脫骨折導致附在上面的岡上肌、岡下肌、小圓肌的復位力量消失。使局部有利于復位的力雖然大于對抗復位的力，但是，兩力之差，即合力，不夠大，實現順勢復位的概率降低，容易導致復位失敗。

在肩關節前脫位伴肱骨大結節撕脫骨折情況下，本次研究分析發現手牽足蹬法的復位成功率明顯高于側臥位手法復位。手牽足蹬法主要通過對抗牽引的方式實現復位。對抗牽引的復位方式發揮作用的機理是：欲合先離，即先對抗有利于復位的力（此時為對抗牽引力），包括肩帶諸肌、肱三頭肌和肱二頭肌收縮產生的合力，實現肱骨頭局部牽引力與對抗牽引力的平衡。原路返回，即在有效的對抗牽引下，施加適當橫向的力，如：推、頂、旋等，糾正側向移位后，既可實現復位。手牽足蹬法的一次性成功率遠遠低于其他復位方法[14]，但是這不能簡單歸結于術者的臨床經驗和操作手法的熟練程度不足。伴肱骨大結節撕脫骨折的患者，其肱骨大結節已經撕脫，附在上面的岡上肌、岡下肌、小圓肌無法對抗手法牽引之力，使對抗牽引力相對降低，從而既可減少復位牽引之力，又可減少患者的痛苦，復位容易成功。

肩關節前脫位通常采取手法整復，手法研究也較多，手牽足蹬復位法歷史最為悠久，并得到普遍的運用。但常常也存在復位困難或造成相關并發癥的可能，現尚無某一種方法能對所有脫位進行復位。所以，對不同類型的肩關節前脫位，需要使用不同類型的復位手法。單純性肩關節前脫位患者使用杠桿復位法，如：側臥位手法復位、Kocher法、Stimson法;伴肱骨大結節撕脫骨折的肩關節前脫位患者使用手牽足蹬法即Hippocrates法、椅背復位法。這能顯著提高不同肩關節前脫位的復位成功率，值得臨床借鑒推廣。

參考文獻

[1]滕居贊，蘇波，王大偉.手法復位配合針灸治療習慣性肩關節脫位50例臨床觀察[J].中醫藥導報，2013，19（1）：69-70.

[2] Yang H Q.Treatment of anterior dislocation of shoulder joint with setting bone manipulation[J].Zhongguo Gu Shang，2010，23（1）：69-75.

[3]鄭玉石，張建新.側臥位手法治療肩關節前脫位136例[J].中醫正骨，2010，22（12）：68，70-72.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：413.

[5]薛子超，安智全.合并大結節骨折的肩關節脫位的治療進展[J].實用骨科雜志，2012，18（11）：997-1000.

[6]謝波，楊洪彬.肱骨大結節骨折手術治療方案的選擇[J].瀘州醫學院學報，2016，39（2）：176-178.

[7]張晉，魯誼，朱以明，等.肩關節鏡輔助經皮空心釘或縫合錨固定治療肱骨大結節骨[J].中華創傷骨科雜志，2010，12（4）：303-307.

[8]吳曉明，高偉，李凡，等.肩關節前脫位治療的臨床調查[J].上海醫學，2012，35（11）：976-978.

[9]張均錦，陸春.肩關節脫位手法復位臨床研究現狀[J].醫學綜述，2015，21（13）：2407-2409.

[10]程輝.肩關節前脫位的解剖學基礎及坐位復位[J].中國醫藥指南，2017，15（19）：294-295.

[11]赫英龍，李保龍，王天航，等.不同方法治療肩關節脫位伴肱骨大結節骨折的療效分析[J].黑龍江醫藥科學，2016，39（4）：151-152.

[12]李榮銳，魏巍，翟饒生，等.可吸收螺釘治療肱骨大結節骨16例分析[J].黑龍江醫藥科學，2009，32（1）：81-82.

[13]李彬，陳巍，李宣隆，吳濱.肩關節脫位的手法治療進展[J].中國中醫藥指南，2013，11（21）：439-440.

（收稿日期：2020-03-05） （本文編輯：桑茹南）