依托咪酯聯合舒芬太尼對心臟手術患者心搏出量及CO2蓄積量的影響

近年來，隨著體外循環技術、外科手術水平及圍術期管理水平的不斷提升，體外循環在心內直視手術的應用失敗率及死亡率得到了有效控制[1，2]。但值得注意的是，體外循環心內直視術可導致心肌缺血再灌注損傷，且多數患者會在術前伴隨明顯血流動力學改變，心臟功能受到不同程度的損傷[3，4]。一般而言，此類心臟病患者對麻醉藥物敏感，易于發生低血壓和心律失常等不良反應，因此在實施有效的臨床措施外，還應注意保護心肌和維持血流動力學穩定，減少心肌耗氧量[5，6]。舒芬太尼是一種強效的阿片類藥物，其鎮痛效果良好，且不易影響患者的心功能[7]。依托咪酯具有起效快、作用時間短和蘇醒快等優勢，已被廣泛應用于心臟手術中[8]。基于此，本研究對我院擬行心臟手術患者分別采用不同的麻醉方法并比較臨床效果，擬為提高患者整體手術療效提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2020年1月在我院擬行心臟手術的90 例患者為研究對象。納入標準：①符合疾病相關的診斷標準；②具有手術適應證；③ASA 分級為Ⅱ級或Ⅲ級；④對本研究知情同意。同時排除合并肝腎功能異常以及其他嚴重疾病者。將符合上述標準者按照隨機數字表法分為A組、B 組和C 組，各30 例。其中A 組男16 例，女14例，平均年齡為（52.19±7.33）歲，ASA 分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12 例；B 組男17 例，女13 例，平均年齡為（52.44±7.39）歲，ASA 分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級11 例；C 組男15 例，女15 例，平均年齡為（53.20±7.41）歲，ASA 分級：Ⅱ級22 例，Ⅲ級8 例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入室后所有患者均常規監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征指標，5min 后所測值為基礎值，開放外周靜脈，以便監測有創血壓。于術前30min 肌肉注射苯巴比妥0.1g、東莨菪堿0.3mg，麻醉誘導為咪達唑侖0.1mg/kg 以及靜注丙泊酚1mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg。A 組患者不進行特殊處理，B 組單純加以舒芬太尼1μg/kg 進行麻醉，C 組則聯合采用依托咪酯0.6mg·kg-1·h-1+舒芬太尼1μg/kg 進行麻醉。三組均采取人工心肺機和膜式氧合器行體外循環下心內直視手術。

1.3 觀察指標分別對三組患者術前、術后12h、術后24h 的心搏出量、CO2蓄積量、炎癥水平（TNF-α、IL-6）以及血流動力學指標（MAP、HR）進行比較。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，應用F檢驗和Z檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間節點心搏出量和CO2蓄積量比較C 組患者術后12h 和24h 心搏出量高于其他兩組，CO2蓄積量低于其他兩組，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組患者不同時間節點炎癥水平比較術后24h 時，A 組和B 組TNF-α 和IL-6 濃度與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但C 組TNF-α 和IL-6 濃度與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12h 和24h 時，三組之間TNF-α 和IL-6 濃度比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患者不同時間節點血流動力學指標比較三組術前血流動力學指標差異無統計學意義（P＞0.05），在術后12h 和24h 時，A 組和B 組相對C組以及術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而C 組術后24h 水平幾乎接近術前，見表3。

表1 三組患者不同時間節點心搏出量和CO2 蓄積量比較

表2 三組患者不同時間節點炎癥水平比較（±s，μg/L）

表2 三組患者不同時間節點炎癥水平比較（±s，μg/L）

注：與術前比較，△P＜0.05

組別 TNF-α IL-6術前 術后12h 術后24h 術前 術后12h 術后24h A 組 1.04±0.20 1.89±0.45 1.78±0.40△ 0.14±0.02 0.74±0.12 0.70±0.21△B 組 1.05±0.18 1.80±0.38 1.44±0.38△ 0.14±0.04 0.64±0.05 0.40±0.02△C 組 1.03±0.20 1.78±0.43 1.16±0.37 0.13±0.02 0.45±0.04 0.23±0.03 F 0.034 2.102 2.582 0.211 2.442 2.400 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 三組患者不同時間節點血流動力學指標比較

3 討論

心臟外科手術是治療先天性心臟病、風濕性心臟病的常用方法，其在一定程度上可改善患者的臨床癥狀[9，10]。但由于心臟手術在術中結扎血管后再次開放的操作致使心肌細胞發生缺血再灌注，在此期間會產生大量氧自由基導致激烈應激反應，進而對機體造成嚴重損傷[11]。因而在進行有效的手術治療的同時，還應使用合適的麻醉藥物，以此保護心肌細胞免受氧化應激損傷，且不易影響麻醉深度及致神經功能損傷，進而保障手術順利進行，保證患者術后蘇醒期可以平穩度過。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，鎮痛效果是芬太尼的7～10倍，其具有毒性低、安全范圍廣、鎮痛作用強、持續時間長及對血流動力學影響小等優勢，因而在諸多外科手術中廣泛應用[12，13]。舒芬太尼高選擇性地作用于呼吸中樞μ1 受體，使呼吸中樞對CO2的反應性降低，呼吸周期延長，呼吸頻率降低[14]。舒芬太尼還可抑制下丘腦中樞和交感神經興奮性，降低血清β-內啡肽、兒茶酚胺等應激激素水平[15]，減小對心血管的影響，從而減弱手術患者的應激反應，并降低躁動的發生率。依托咪酯具有穩定血流動力學的作用，其可在麻醉后增加心臟指數、肺血管阻力和周圍血管阻力，且沒有顯著藥物毒性，不易發生呼吸抑制[16]。有研究發現[17]，舒芬太尼和依托咪酯均可抑制心血管和自主神經功能，但前者抑制血流動力學的強度相對更明顯，其可產生較大刺激，因而多數患者在一定程度上會產生不良的心理應激反應。

本研究結果顯示，不同時間節點各組患者心搏出量和CO2蓄積量波動水平不同，其中三組心搏出量均呈現術后先下降后上升的情況，而C 組術后24h 心搏出量相對較高，CO2蓄積量則相對其他組更低，更接近術前水平，說明依托咪酯聯合舒芬太尼有助于心搏出量和CO2蓄積量快速恢復到正常水平。另外，三組患者手術前血流動力學相關指標比較差異無統計學意義，而在術后12h 三組患者血流動力學指標出現下降，這可能是由于丙泊酚對心血管系統具有明顯的抑制作用，致使平均動脈壓下降。而依托咪酯聯合舒芬太尼對心血管影響較小，有助于減小冠狀動脈阻力，尤其在術后24h 患者血液動力學指標水平幾乎接近術前，說明其可以更好地維持心血管系統的穩定性以及圍麻醉誘導期的血流動力學穩定。IL-6 是一種促炎性細胞因子，其在組織損傷早期可引起炎癥反應。而TNF-α 亦為促炎性細胞因子，其促進炎癥反應中細胞因子的級聯反應。本研究結果顯示，不同時間節點三組患者炎癥細胞因子濃度亦不同，其中以C 組最優，提示依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉更有助于改善患者的炎癥水平，促進患者的早期康復。

綜上所述，依托咪酯聯合舒芬太尼可以有效促進心臟手術患者心搏出量及CO2蓄積量的早期恢復，可減輕患者圍術期的應激反應和降低炎癥水平，值得臨床推廣。