職工醫保怎么改？專家全面解讀

南方周末記者 崔慧瑩

事關3.29億參保人群的職工醫保制度正迎來一場全局性的變革。IC?Photo　?圖

★按2019年參保人數3.29億計算，人均個人賬戶累計結存積累額僅在2500元左右，“即使有的個人賬戶能夠完全積累下來，一旦發生大病這點資金也于事無補，看幾次感冒就沒了，還是要靠統籌支付?！?/p>

我國職工醫保住院率從2012年的13.5%上升　到　2018　年　的18.3%，而在歐洲一些老齡化嚴重的國家，職工住院率也在10%以下。為改變住院率畸高、門診支付待遇較低的現狀，多地開展了個人賬戶制度改革與門診費用統籌的探索。

通過個人賬戶改革騰挪出的資金規模在每年2000億元左右，遠不足以覆蓋所有職工都去大醫院門診所需的報銷費用。“我們希望80%的門診應該在基層解決，但基層醫療機構有沒有能力提供老百姓認可的醫療服務？”

單位繳納的醫保資金不再劃入個人賬戶，個人賬戶醫保基金將“縮水減半”……事關3.29億參保人群的職工醫保制度正迎來一場全局性的變革。

2020年8月26日，國家醫保局官方網站發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（下稱《意見稿》）?！兑庖姼濉放兜亩囗椄母锎胧?，被業內專家視為邁出重要一步，但亦引發參保職工擔憂。

有網友計算，按照《意見稿》的改革方案，一位月均收入1萬元的上海白領，每年的醫保個人賬戶累計基金約由4800元降至2400元，認為“這屆年輕人要互助共濟弱勢群體和老年人，壓力有點大”。

“如果參保人只關注到個人賬戶規?？s小，是比較片面和淺層次的理解?！敝袊鴦趧雍蜕鐣Ｕ峡茖W研究院研究員王宗凡告訴南方周末記者，減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，為有疾病負擔的人群提供更完善的保障。

“其實是一種福利置換，但沒辦法做到一對一的對等，年輕人、健康人群是可能感到短期利益受損，但誰又能保證自己永遠不生病呢？”王宗凡說。

個人賬戶資金，“躺在賬上花不出去”

“邁出這一步不容易?！蹦祥_大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來告訴南方周末記者，職工醫保個人賬戶是“歷史遺留問題”，至少十年前，學術界、地方醫保部門即在研究、探索改革方向。

1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式確立了單位和個人共同繳費、社會統籌和個人賬戶相結合的職工基本醫療保險制度。住院費用主要由統籌基金支付，門診、藥店等費用主要由個人賬戶資金支付，也被稱為“統賬結合”模式。

彼時，職工免費醫療的福利制度轉向個人也要交費參保的社會保險制?！霸O計個人賬戶，實際起到潤滑劑的作用，激勵職工參保意愿——錢會存在個人賬戶里自己生病時使用，或者留著以后年老時用，但實際上它不符合保險的互助共濟原則，沉淀的資金使用效率低下?！蓖踝诜舱f。

限于當時社會整體的經濟發展水平不高，醫保部門經辦、管理醫保資金能力有限，只能先保住院的“大病”，將門診“小病”、藥店費用留給職工個人賬戶支付。

這也形成了一種特殊的狀況：個人賬戶沉淀資金的結余越來越多，且逐年貶值，成為不合理的閑置資金。根據國家醫保局《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，當年職工醫保的個人賬戶當期結存1116億元，累計結存8426億元。

由于“躺在賬上花不出去”，違規套取個人賬戶資金的情況屢見不鮮。有人把醫保卡當做“消費卡”，在醫保定點藥店購買床單、被罩、鍋碗、卷紙等生活用品。而當一些患者在門診產生治療費用且金額較高時，個人賬戶上的資金又不夠用。

實際上，按2019年的參保人數3.29億計算，人均個人賬戶累計結存積累額僅在2500元左右，“即使有的個人賬戶能夠完全積累下來，一旦發生大病這點資金也于事無補，看幾次感冒就沒了，還是要靠統籌支付?！敝袊鐣茖W院公共政策研究中心副主任王震說。

從研究者角度看，設立職工個人賬戶只是職工醫療保險改革“過渡階段”的產物，對職工基本醫療保險的順利建立，起到了積極作用，但隨著時間的推移，職工保險意識的提升，個人賬戶的弊端容易凸顯，“統賬結合”的大框架早就應該改了。

個人賬戶繳存規模減半

，擬逐步取消

按照《意見稿》方案，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

也就是說，過去用人單位為職工繳納月工資的6%-8%不等的保費，其中70%劃入統籌賬戶，另外30%納入職工個人賬戶，約合月工資的1.8%-2.4%。而按《意見稿》方案，用人單位為職工繳付的保費，將全額劃入統籌賬戶，僅將職工個人每月繳納的保費——月收入的2%，保留在個人賬戶上。因此有分析指出，職工個人賬戶將“縮水”一半。

而對于一些個人賬戶已經積累的“存量”結余資金如何使用的問題，《意見稿》指出了一些方向。譬如可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫、在定點零售藥店購買藥品及醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

《意見稿》同時強調，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。也就是說，疫苗接種、健身服務、保健食品等費用都將與個人賬戶無緣。

“（以前）高校里的一些老師都會認為，個人賬戶的錢是從工資里扣的，可以理直氣壯地用，管它是在藥店買藥，還是買大米、面膜、保健品呢？但其實這是對醫?；鸬奶厥庑匀狈ν暾J知，個人賬戶上的基金，所有權屬于你，但使用權要受一定控制?！敝煦憗碚f，用醫?；鹳I生活用品或保健品，是套取醫保資金的違法行為。

王宗凡提到，《意見稿》的最終實施會一定程度上影響到一些零售藥店的利益，但行業應該去適應這一改革，未來應當通過推進“醫藥分開”來實現零售藥店的價值和利益。

王宗凡、朱銘來、王震三位專家均告訴南方周末記者，征求意見稿在制定過程中，不同專家對個人賬戶資金全部劃入還是部分劃入統籌基金仍有較大爭論。目前《意見稿》中提出的縮減個人賬戶規模是各方專家多次討論后的“折中”方案，漸進式地推進了一步。

“根據2010年出臺的社會保險法，醫療保險領域已不再提到統賬結合模式，因此縮減乃至逐步取消醫療保險個人賬戶是有法律依據的。實際上，真正成熟的社會醫療保險制度，也是不應設個人賬戶的，就是統籌共濟的模式，跟人們購買消費型的交通意外保險一樣，不會再儲蓄或返還保費的。而且將門診醫療費用也納入統籌報銷后，個人賬戶也將失去原本的作用，逐步縮減規模直至取消，是未來改革的方向?！蓖踝诜舱f。

王震說，社會醫療保險的“初心”就是要健康的人出錢，補貼給生病的人去治病。健康的人在未來的某天生病了，也需要其他人來幫助他，這才是社會保險互助共濟的基本原則。而在法律層面看，醫保個人賬戶并非個人銀行儲蓄賬戶，其資金亦歸屬于整體的醫保基金，不能從誰會吃虧、誰占便宜的角度理解個人賬戶改革。

“如果老百姓抓住一些細枝末節，而不是從系統、深入的層面去理解改革，很容易有情緒化的反應，導致改革的推進非常艱難，這是我們最擔心的一個問題?！蓖踝诜舱J為，相比未來個人賬戶累計的資金規模減少，提高門診報銷待遇才是此次職工醫保改革的核心要義。

門診納入統籌報銷50%，降低住院率

“我們調研發現，輕病住院、小病住院、長期住院等現象層出不窮，造成了醫療資源、醫保基金的浪費。”王震告訴南方周末記者，在可門診治療也可住院治療的情況下，參保人更傾向于住院，以求獲得較高額度的統籌報銷；而醫院也傾向于讓患者住院，以獲得更高收入。

據朱銘來了解，為了能統籌報銷，少花點錢，有些老人想做個體檢，甚至都托關系辦理住院。令人心疼的是，有些中老年人、困難群體的個人賬戶上一分錢都沒有，在門診就醫時也容易擔心花錢，遭遇小病拖成大病的悲劇。

我國職工醫保的住院率從2012年的13.5%直線上升到2018年的18.3%，而在歐洲一些老齡化嚴重的國家，職工住院率也在10%以下?！霸谀承┏鞘?，職工醫保的住院率已經達到了25%，每4個人去醫院就有1個要住院，明顯提供了過度的住院服務?！蓖踝诜舱f。

為改變住院率畸高、門診支付待遇較低的現狀，不少地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統籌支付范圍，浙江、北京、上海、廣州、青島等地都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統籌的探索?！皬膶嵺`效果看，此舉提高了參保人的門診待遇水平，也提高了整個醫保資金的使用效率。”王震說。

此番在全國范圍內，擴大門診慢病、特殊疾病的病種范圍，將普通的門診治療納入統籌支付，是《意見稿》出臺的兩大重要目標。如果未來從最小的發燒感冒，到重大的日間手術，都在門診就能報銷，患者就不再需要“托關系”求床位住院了。

朱銘來介紹，全國約有340個地市級以上醫保統籌區,至少有三百余個尚未將門診費用納入統籌支付。對一些經濟發達地區來說，門診費用50%起步的支付比例無甚壓力，但對中西部一些經濟欠發達地區來說，個人賬戶縮減“轉移”而來的費用，能否覆蓋老百姓在門診就醫報銷所需的費用，也是現實問題。

“但這是由主管部門頭疼的事，跟老百姓沒關系，它不是社會風險，而是基金管理的風險，地方的醫?；鹉軌虺袚o老百姓負擔門診報銷的費用，這些問題讓市長來頭疼。根據我們目前的測算，問題不大?！蓖跽鸫蛉さ馈?/p>

“《意見稿》規定門診統籌支付比例最低為50%，各地可自行設置免賠額度和支付比例，但在當前的經濟形勢下，希望各省份、城市之間不要攀比門診報銷比例，哪怕起步的時候稍低一點，先把基金的盤子做起來，定期完成基金的風險評估和精算報告，再根據當地醫保資金的實際支付能力完善福利?！敝煦憗硖崾?。

個人賬戶資金可否購買商業補充保險？

被業內專家在各類探討、座談會上討論最多的話題，除個人賬戶是否保留，如何使用外，還有個人賬戶上積累的資金，能否用來購買商業補充保險，能否用來買長期護理保險。這亦被稱為社保“第六險”，主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重于提供護理保障和經濟補償的制度安排，已在15個城市試點。

“《意見稿》中沒有明確允許，但也沒有否決?！敝煦憗碚f，他曾在一次會議上向各有關部門介紹將個人賬戶資金用于購買長期護理險的意義價值和可行性，但由于目前政策的復雜性，尚難明確寫入草案。

朱銘來認為，引入商業保險機制，可以實現政府花很少的錢、讓老百姓獲得更高更完善的保障，保險公司也獲得利潤的“多方共贏”，王震也對可將個人賬戶上的資金用于購買商業補充保險表示了支持。

而開發可使用個人賬戶資金支付保費的商業健康保險，已成為不少城市爭相探索的領域，如上海、江蘇、浙江、深圳、重慶等十多個省市，均可使用醫保個人賬戶余額購買商業醫療保險。但想要全國鋪開，仍要面臨不少挑戰。

“涉及三個問題，首先法律規定醫?；饝糜诨踞t療，資金給到商業保險機構，法律層面仍然存在問題。第二，用個人賬戶購買商保產品，政府能不能代表老百姓來做決策，也是一個問題。第三，這種政商合作的模式是否可持續，會不會某一年商業保險公司出現虧空，就不再承保了，也需要時間的檢驗。”王宗凡說。

基層醫療水平仍是“瓶頸”

相比上述懸而未決的討論，改革方案能否切實提高門診的報銷待遇，降低住院率，更加牽動政策制定者的“心弦”。如果政策最終落地，門診共濟統籌報銷的運行效果如何，仍需數據驗證。

按照目前的《意見稿》，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

“我們希望門診患者到底是去三甲醫院，還是去基層醫院，并沒有得到很好的政策導向。”朱銘來告訴南方周末記者。

以當前上海市職工醫保門診的報銷方式為例：退休人員的免賠額為300-700元/年，在職人員為1500元/年，可使用醫?？▋葌€人賬戶支付，超出免賠額的部分費用可統籌支付。在一級醫院就醫的報銷比例70%，二級醫院報銷比例60%，三級醫院報銷比例50%。天津亦執行類似梯度，基層醫院報銷比例更高。

王宗凡認為，通過個人賬戶改革騰挪出的資金規模在每年2000億元左右，遠不足以覆蓋所有職工都去大醫院門診所需的報銷費用。如果此番門診共濟統籌不能引導老百姓在基層“看小病”，那將給醫保基金帶來巨大的風險。

“我們希望，80%的門診應該在基層解決，但基層醫療機構有沒有能力提供老百姓認可的醫療服務，這是整個改革中的一個瓶頸?！蓖踝诜舱f。

在他看來，通過在基層社區衛生服務機構開展慢性病門診“按人頭付費”模式——醫保中心根據醫院提供服務的人口數量，而不是醫療服務的項目來付費，可以促進基層社區衛生服務機構減少過度診療，甚至積極開展健康管理，從而提升醫?；鸬氖褂眯剩芏鄦栴}就迎刃而解了。

不過，幾乎所有受訪專家均提到，最令人頭疼的問題依然是，都知道醫療資源分配不均衡，三甲醫院人滿為患，但如何才能把患者和有能力的醫生留在基層？