應該捋清醫保究竟保什么

陳斌

最近，圍繞著醫保，先后發生了兩個事兒，讓一個真問題更加凸顯：醫保的定位，應該是保基本，還是吃大餐？

先是有自媒體刊文稱，湖南一位男嬰因患上罕見病“脊髓型肌萎縮”，特效藥諾西那生鈉注射液一支就需70萬元人民幣，該藥在澳洲只賣41澳元。這當然是錯誤信息。該藥在哪一個國家都貴，所謂的41澳元只是醫保自付金額，其余大頭由澳洲醫保出了。在這一點搞明白后，不少人呼吁這藥在中國也應該進醫保，顯得很是慷慨、很是高尚。

隨后，2020年8月26日，國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，向社會征求意見，截止時間是9月6日，大家有意見的請抓住最后的時間窗口提出來。這個文件最核心的一條是個人賬戶計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳費全部計入統籌基金，也就是說縮小了個人賬戶。

有些人的邏輯就很不一致，既呼吁罕見病進醫保，又反對縮小個人賬戶，大概是不用自己承擔代價時就顯得慷慨，發現自己也要掏腰包湊份子時就不情愿了。不過，真正的問題回避不了：罕見病該不該進醫保？對這一問題的回答涉及醫保的基本定位問題。

先理解一下中國的醫保是怎么運作的，總體上與養老保險很類似，就是大統籌、小賬戶。就醫保而言，是個人繳費進入個人賬戶，個人賬戶相當于強制儲蓄；單位繳費目前絕大部分、將來或全部進入社會統籌，社會統籌就是現收現支，用于給醫保病人付費。說明一下，個人繳費與單位繳費這樣的字眼有一定誤導性，這兩者本質上都是單位支付給個人的稅前工資，單位繳費并不是單位對個人或對社會做了善事。

醫保、社保現收現支部分的本質，是下一代、工作者與年輕人對上一代、退休者與老年人的轉移支付，因為后者的繳費是不足以覆蓋后者所發生的醫療費用的，所以得用前者的繳費來彌補，這是一個用現在填過去、用將來填現在的游戲。其內在有兩個問題：一是低生育率時會玩不轉，這一制度的發明者德國已用延遲退休來延緩問題；二是本身就會壓制生育率、讓問題變得更嚴重，道理很簡單，表面上是養老不靠子女，養兒防老的激勵自然就弱了許多，當然實質上是所有的子女養所有的父母，子女池子小了是玩不轉的。

顯然，醫保社保現收現支部分要玩得長久一些，代際轉移支付占據所創造財富的比率不能太高。如果太高對下一代、工作者與年輕人有雙重壓制作用，因為這本質上是一種轉移支付并指定用途的稅，太高的話一是會顯著削弱工作者與年輕人的財富創造動力；二是意味著工作者與年輕人所留存比率降低，從而導致他們對子女再生產投資能力的下降、顯著壓制生育率。

“不能太高”意味著醫保應以保基本為宜。就好比，每個人都交了盒飯的錢，那提供的應該就是盒飯，有主食、有青菜，有幾片肉，可以吃飽，但鮑參魚翅是沒有的。如果每個人只是交了盒飯的錢，卻要吃高檔自助餐，那除了最初幾個人吃到就是賺到之外，顯然會很快玩不轉。在這個意義上，花費驚人的罕見病治療可以一下子吃掉幾百人的醫保繳費，如果進醫保的話，恐怕不僅縮小醫保個人賬戶的那點錢不夠，甚至得不斷提高繳費費率才行。但這樣搞的話，對財富再生產與人口再生產會造成摧毀性打擊。

花費驚人的罕見病對個人與家庭來說，當然是不幸的。但化解之道，應該是通過個人商業保險、社會慈善救濟等途徑。真有愛心的人，自掏腰包應該不含糊。

而個人賬戶本身代表著醫保、社保改革的另一個方向。本次國家醫保局的征求意見稿，規定醫保個人賬戶除了于支付職工本人可以用之外，其配偶、父母、子女也可以用，這是個人保障與家庭保障相結合，是有效且正確的方向。