雙胎與單胎妊娠孕晚期、產時和產后血清腦鈉肽（BNP）水平差異

劉 婧 周 進 唐 瑤 盛雨佳 彭 婷△

（1復旦大學附屬婦產科醫院產科，2檢驗科 上海 200011）

雙胎妊娠女性心輸出量增加約20%，血漿容量增加10%～20%，因此當合并其他危險因素時發生肺水腫的風險增加，是圍產期心肌病的高危人群。分娩前后孕產婦心臟功能變化尤其明顯，而動態監測雙胎心臟功能的相關報道較少。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）又稱B 型利鈉肽，在心室升高的容量、壓力負荷及室壁張力下，其前體在心室肌細胞中裂解為具有生物活性的BNP，釋放入血后具有排鈉、利尿、擴張血管、延緩心肌重構等作用，可作為心衰患者心臟負荷增加的監測指標。目前認為BNP 與左室功能有顯著相關性。在肺水腫孕婦中BNP 水平顯著升高［1］。研究發現妊娠期高血壓患者在孕晚期、產前及產后8 周的左心室舒張功能與BNP 的降解產物心房利鈉肽前體N 末端片段（Nterminal fragment of pro-atrial natriuretic peptide，NproANP）存在相關性，但未涉及雙胎研究。因此本課題嘗試回顧性分析BNP 在無基礎心肺疾患及子癇前期等嚴重產科并發癥的雙胎妊娠孕晚期、產時及產后的變化趨勢，探索雙胎心臟負荷變化。

資料和方法

資料來源回顧性分析2015 年7 月至2017 年4月在復旦大學附屬婦產科醫院產科完成分娩的產婦，且在我院建卡定期產檢，孕早中期建卡時及孕30～34 周心電圖未提示異常，未主訴既往體檢有心臟異常或心功能異常，受產檢內容限制孕期均未做心超檢查。

入組標準及分組分娩孕周設定為孕28～41周，孕晚期或產后檢測BNP 指標，以評估心臟功能。所有單胎和雙胎剖宮產產時處理一致；均應用頭孢類抗生素，靜脈補液量標準為手術當天≤1 500 mL，術后第1 天無靜脈補液；產后出血＜1 000 mL 且未輸血。考慮到合并并發癥可能影響雙胎心臟負荷，且病情輕重會影響組間均衡，因此排除標準設定為：高血壓，子癇前期，活動性肝腎疾病，甲亢，風濕病，惡性腫瘤，妊娠合并糖尿病，妊娠合并嚴重貧血（Hgb≤80 g/L）等可能影響心血管疾病。單胎組：單胎活胎；雙胎組：分娩為雙胎活胎，自然受孕或體外受精。

根據病案記錄采集孕婦基本情況：根據病史記錄孕期≥28 周產時及產后2 天內BNP 檢測值。將檢測值按檢測時間分為＜34 孕周、≥34 孕周、產時（分娩后當天）及產后48 h 內。本研究BNP 值為測量人次，且在圍產期動態監測，存在同一病例不同時間點重復計算。

BNP 測定方法研究對象為孕晚期入院后，非空腹狀態下采靜脈血3 mL，加入EDTA，搖勻，立即4 ℃離心（3 000×g，10 min）分離血漿待測。用ELISA法嚴格按照說明書進行測定，試劑盒由美國Market公司提供，參考值范圍（0～100 pg/mL）。

統計學分析采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析。計量結果以x+s表示，正態分布采用單樣本KS檢驗方法，組間及組內比較采用非參數檢驗Mann-Whitney U 和Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料以率表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

基本情況最終共252 例孕婦入組（表1）。其中單胎組148 例，平均年齡（31.21±4.6）歲，雙胎組104 例，平均年齡（30.4±4.0）歲，兩組年齡差異無統計學意義。雙胎組與單胎組分娩方式差異有統計學意義，單胎妊娠組剖宮產比例為68%，雙胎組為100%。單胎組與雙胎組孕期不同時間點的妊娠合并貧血（Hgb＞80 g/L）、妊娠期糖尿病比例差異均無統計學意義。

表1 單胎及雙胎妊娠狀態晚孕期、產時及產后BNP 水平Tab 1 Differences of BNP in late pregnancy，delivery and postpartum in single and twin pregnancies （pg/mL，x±s）

兩組BNP 水平孕晚期雙胎組與單胎組BNP水平分布總體差異無統計學意義，34 周前后兩組BNP 水平差異無統計學意義。產時雙胎組BNP 水平雖然較單胎組增高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。產后1 天內兩組BNP 水平差異有統計學意義（F=1.58，P＜0.05），產后第2 天起兩組BNP 水平差異無統計學意義。將表1 各組數據納入制成動態圖展現單胎和雙胎妊娠狀態孕晚期、產時及產后BNP 水平變化趨勢（圖1），產后第1 天是BNP 水平最高的時間點。

分娩方式亞組分析雙胎組均為剖宮產分娩，單胎組有4 人產鉗助產，97 人剖宮產，47 人順產?？紤]到分娩方式對血流動力學的影響，分為陰道分娩及剖宮產亞組進行分析（表2，3）。結果顯示剖宮產后第1 天兩組間BNP 值差異有統計學意義（F=0.53，P＜0.05）。單胎組兩種分娩方式產后第1 天及第2 天內BNP 值差異有統計學意義。

表2 單胎組陰道分娩及剖宮產產時及產后的BNP 水平Tab 2 BNP levels between vaginal delivery and cesarean delivery in singleton pregnany group（pg/mL，x±s）

表3 單胎組與雙胎剖宮產產時及產后BNP 水平Tab 3 Difference of BNP levels between singleton and twin in cesarean section （pg/mL，x±s）

討 論

本研究以BNP 作為心臟負荷的觀察指標，觀察雙胎與單胎妊娠模式下心臟負荷的變化。選擇孕前、產時及產后階段，通過嚴格的入組和排除標準盡量降低組間差異。研究發現雙胎組孕晚期與正常單胎組相比心臟負荷未見明顯改變，但雙胎組產后第1 天BNP 水平顯著升高，到產后第2 天恢復到和單胎組一致。矯正分娩方式的影響后，BNP 水平仍然顯著增高，說明產后第1 天是雙胎妊娠左心室負荷最重的時間段。

BNP 監測在雙胎妊娠中具有潛在價值。報道雙胎妊娠監測BNP 的文獻較少，但有研究顯示在孕晚 期和產 褥期BNP 升 高［2］。24 孕周時 雙胎孕 婦血清NT-proBNP 水平（pg/mL）與單胎妊娠差異無統計學意義（P＝0.071 8），但在35 孕周時顯著高于單胎妊娠（P＜0.000 1）［3］。本研究未比較24 孕周時兩組BNP 水平，兩組孕晚期BNP 水平差異無統計學意義。雖然孕期與單胎妊娠組心臟負荷差異無統計學意義，但產時及產后雙胎組升幅加快，產后第2天也高于單胎組，但差異無統計學意義。流行病學研究發現，多胎妊娠和妊娠期高血壓疾病（特別是子癇前期）是圍產期心肌病的持續性和顯著性危險因素，分別占所有圍產期心肌病的7%～15% 和15%～68%［4］。因此需要警惕，雙胎合并子癇前期是圍產期心肌病的高危人群［5］，雙胎妊娠產后第1天是心臟負荷最重的關鍵時期。

多項研究已證實BNP 作為左心室負荷的觀察指標。在非妊娠人群，心衰時心室充盈壓升高，心室細胞參與分泌BNP，可以用于診斷左心室功能不全。血漿BNP 濃度與右房壓力、平均肺動脈壓、肺血管阻力和右心室質量呈正相關［6］。在非妊娠人群，BNP 是無癥狀的非心力衰竭患者發生心力衰竭以及其他心血管事件的預測因子。妊娠期BNP 水平與非妊娠期的平均水平存在差異，因此并不適用非妊娠期標準評價，雙胎組心肺負擔更重。本研究數據顯示在單胎組產時和產后較孕期增加，而雙胎組增加更加明顯。本研究設置了嚴格入選標準及排除標準，但未針對同一孕婦做動態比較，因此不能排除組間差異對最終結果的影響。內科標準心衰參考值以BNP≥400 pg/mL 為慢性心衰。在雙胎妊娠產后第1 天平均值就高于400 pg/mL，但本研究未對所有入組孕產婦進行心臟超聲的動態隨訪。

BNP 的測定受多種因素影響，如年齡、性別、體重指數以及遺傳因素，腎功能衰竭患者的BNP 水平也會升高。本研究中患者來源和測量方法均采用一致的檢測方法。兩組年齡差異無統計學意義，由于缺失體重指數，不能分析BNP 與體重指數間的關系。既往研究認為肥胖患者的血漿BNP 和NTproBNP 濃度往往低于非肥胖患者［7］。而孕期雙胎及子癇前期人群以肥胖為高危因素。

本研究以BNP 作為監測指標對雙胎妊娠模式下心功能的變化進行描述性研究，對臨床了解雙胎產前、產時及產后的心功能變化有一定幫助。后續研究可結合心超評價BNP 對雙胎心功能監測的價值。