COVID-19 流行期間綜合性兒童醫院門急診及住院病房的護理管理策略

顧 鶯 王 麗 夏愛梅 胡曉靜 胡 菲 田俊華 周 清 張曉波

（1復旦大學附屬兒科醫院護理部，2新生兒科，3傳染科，4急診部，5門診部，6腎臟科，7院長辦公室 上海 201102）

截至2020 年3 月5 日，全球共報告COVID-19病例95 265 例，其中死亡3 281 例［1］。復旦大學附屬兒科醫院作為上海市收治COVID-19 兒科患者的定點醫院，在收治過程中積累了大量經驗。根據國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］解讀以及美國CDC 的指導原則［3］，本院兒科護理方面的工作和流程在特定時期有了特殊的界定（圖1）。

急診預檢的護理要求護理要求：預檢前完成所有家屬和患兒的隨申碼（上海版健康碼）以及家長承諾書的信息登記和錄入，確保患兒和家長都佩戴口罩。進入急診區域時紅外線監測患兒和家長的體溫，預檢護士對發熱的家長復測體溫；每名患兒都需要再次測量體溫，仔細詢問流行病學史，并對登記信息進行核查。將有流行病學史的患兒與其他患兒分開至少1 m 以上，并溝通聯系轉至COVID-19 門診，發放外科口罩給家長及患兒，引導其至COVID-19 門診。在COVID-19 門診脫去全身防護裝置后返回急診預檢處，對患兒等待過的區域及預檢臺等處進行環境消毒。囑家長備好身份證進行實名掛號。防護要求：按照《兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實踐指南》（以下簡稱指南）［4］的二級防護要求進行防護，使用帽子、口罩、防護服、護目鏡等。

急診候診的護理要求護理要求：進入候診區域，護士核查每例患兒及家長的信息錄入是否有遺漏或隱瞞，每30 min 復測體溫；盡量維持候診人員間隔距離（＞1 m）。對診室內醫師詢問流行病學史后再次懷疑的患兒及家長，溝通聯系轉至COVID-19 門診，其他要求同預檢。防護要求：按照指南的一級防護要求進行防護。

急診留觀的護理要求護理要求：急診留觀分為3 個不同功能的病室：呼吸道感染病室收治呼吸道感染的患兒；非呼吸道感染病室收治非呼吸道感染的患兒；過渡病室收治外省市來滬患兒。進入留觀室，護士需要復查患兒及家長的信息、流行病學史（有無接觸聚集性發病者、家庭成員的職業等）；復測體溫；限制活動，通過呼叫系統進行聯系；執行醫囑并做好防護。如果患兒家長需要外出，需要攜帶留觀卡，以便門衛核查。防護要求：按照指南的一級防護要求進行防護，執行有創操作或者容易產生氣溶膠的操作時，需要采取三級防護。

門診護理要求普通門診：門診的預檢和候診與急診工作內容一致。發熱門診：工作內容與普通門診一致，重點核查有無流行病學史。設3 間COVID-19 感染門診，2 間為確診或高度疑似患兒就診，1 間供外省市的患兒就診。根據專家組的評估意見決定是否為疑似病例，診斷按照COVID-19 的診療方案（試行第七版）［2］進行，疑似患兒及時上報CDC。在門診采集呼吸道標本，排除其他呼吸道病原體感染后收治病房，及時采集和登記患兒和標本信息。防護要求：普通門診按照指南的一級防護要求進行防護；發熱和COVID-19 門診都需要二級以上防護［4］。診室消毒：參考指南的要求。

住院患兒的護理要求

專科病房的護理要求：疫情期間患者數量明顯下降，對每例患兒及家長進行流行病學史采集，在入院時進行入院告知，包括核查隨申碼和承諾書的信息，并對患兒及家長進行入院介紹，重點介紹COVID-19 的相關知識，如何做好自我防護。向患兒家屬介紹陪護制度，要求固定一位陪護者和一位探視者，并登記詳細信息，發放陪護探視卡，每次外出和返回都需要監測體溫，核查探視卡。囑患兒及家屬在病區內限制活動，對患兒執行醫囑。防護要求：按照指南的一級防護要求進行，在清潔區域可以按照基礎防護。在進行有創操作或可能產生氣溶膠的操作時按照一級防護（+3）進行［4］。

過渡病室的護理要求：為外省市來滬或發熱患兒準備過渡病室，其功能和工作流程可參考《嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 流行期間兒內科患兒收住院及其感染防控管理建議（第1 版）》［5］進行，在入院前進行流行病學史采集，入院介紹和探視制度等要求同專科病室，嚴格限制患兒和家長的活動，發放外科口罩，用呼叫鈴進行溝通。防護要求：一般診療操作采用一級防護（+3），高風險診療操作采用一級防護（+4）［4］。

COVID-19 感染病房的護理要求：做好三區劃分，設置好工作人員、患兒以及污物通道，做好標識，禁止隨意選擇通路進出病房。禁止陪護和探視，護士作為患兒的“看護者”對其進行生活和醫療上的照護。收治入院后按照文獻［6］進行標本收集和儲存，待CDC 工作人員取走標本進行RT-PCR 檢測，負壓單間隔離，確診患兒可以同住一室。隔離房間外設緩沖間。保證換風頻率至少12 次/h，做好負壓監測，不低于-15 Pa。只留一個通路進出房間，且房門保持緊閉。根據患兒病情選擇配備監護儀、輸液泵、呼吸機、負壓吸痰器等。盡量使用一次性物品，包括呼吸機管道、吸痰管、引流管、引流器、復蘇囊、奶瓶奶嘴等，有條件時使用一次性聽診器、體溫計等。在血管通路管理方面準備安全型留置針和無針輸液接頭，防止針刺傷的發生［7］。盡可能使用通訊設備進行負壓隔離房間和辦公區域之間的溝通。防護要求：負壓隔離房間內全部采取三級防護，采集標本或者進行有創操作、容易產生氣溶膠的操作時需使用全面型電動送風呼吸器面罩進行有效防護［4］。

轉科患兒的護理要求：當疑似患兒需要轉科至COVID-19 病房時，醫護人員需要提前準備好個人防護裝備，根據患兒的嚴重程度選擇相應的防護裝備。科室之間進行有效溝通，與COVID-19 病房聯系轉運通道，接收科室需詳細掌握患兒的病史資料。備好并檢查轉運車/床及需要的儀器設備和物品等。盡可能選擇一次性物品和易消毒設備，備好過氧化氫消毒噴霧。入科后按照COVID-19 病房的管理要求進行。在COVID-19 病房的消毒室內采用過氧化氫機器人消毒轉運車床等設備，參與轉運的醫護人員按照文獻［6］進行個人消毒后返回。

檢查患兒的護理要求患兒均在傳染科門診進行檢查，檢查人員三級防護，檢查結束后對診室進行消毒，醫廢及醫用織物按甲類傳染病疫源地進行處置；進行診室消毒登記［4］。如需外出檢查，工作要求同轉科患兒。

一般患兒檢查時，科室與病房溝通檢查時間，同時了解患兒情況，過渡病室的患兒進行檢查時采用一級防護（+4），檢查結束需要消毒診室；普通門急診檢查時采用一級防護（+3），有創操作檢查時采用一級防護（+4）［4］。

對家長和患兒的教育和管理原則是不探視，只陪護一名家長，對家長進行一對一培訓，包括佩戴和摘脫口罩、七步洗手法及咳嗽、噴嚏的注意事項。在門急診和病區內限制活動，進出醫院及病區出示隨申碼和探視碼。

COVID-19 病房內的患兒全程由醫護人員照護，父母和患兒采用網絡在線形式進行交流，以減輕患兒的焦慮和父母的擔憂。患兒家長給患兒送食物和玩具，由護理人員對外包裝消毒后放置于緩沖間，再由房間的護士帶給患兒，做到人性化護理。

出院患兒的護理要求（1）患兒呼吸道分泌物檢測轉陰后不代表體內不攜帶病毒［8］。（2）如果大便內仍有病毒，需要在每次換尿布時用含氯泡騰片、漂白粉等對大便和尿布進行浸泡消毒［1］。（3）嚴格限制出門活動，禁止親戚朋友串門。（4）房間定時開窗通風。（5）家長做好手衛生，采用七步洗手法洗手。每次更換尿布、喂奶、沖配奶粉前后都需要嚴格流動水洗手。家長注意戴好口罩。

在埃博拉病毒流行時，WHO 建立的母乳喂養指南［9］中明確指出：（1）懷疑或證實哺乳期婦女或哺乳期嬰兒感染，應停止母乳喂養。嬰兒應與母乳喂養的母親分開，并提供代乳品。（2）未確診感染的嬰兒，如果接觸到確診感染婦女的母乳，應視為接觸者，應停止母乳喂養，根據需要給予代乳品，并在14天內密切監測其癥狀和體征。（3）母乳喂養的母親和嬰兒都被確診感染，應停止母乳喂養，分開隔離，并提供適當的代乳品。（4）確診感染的母乳喂養的母親已經恢復并希望繼續母乳喂養，應等到連續兩次（間隔24 h）通過RT-PCR 進行母乳病毒檢測結果為陰性，才可以母乳喂養。（5）在等待的時間里，都應用配方奶喂養，母親應該堅持泵乳［10］。COVID-19 期間，母乳對于患兒的免疫力具有重要作用，如需母乳喂養，應避免喂養過程導致的感染，母親做好個人防護，采用七步洗手法洗手，戴好醫用防護口罩，清洗并用皮膚消毒劑（含酒精）消毒乳房及周圍皮膚，待干后用熱毛巾擦拭干凈，進行喂養。如需泵出母乳進行喂養，可采用同樣的流程并嚴格消毒泵奶器具后進行泵奶，喂養過程仍需要嚴格洗手和消毒。患兒的奶具或餐具應單獨使用，且全部用開水煮沸消毒15 min。

死亡患兒的護理要求按照國家衛健委有關規定［11］進行，特別強調應該在患兒身體各個出口處用5 000 mg/L 含氯制劑棉球進行填塞［1］，使用過的車、床等全部按照規范進行消毒處理。

綜上，COVID-19 流行期間，我院患兒就診各個環節的護理工作細致嚴謹，有條不紊，防護到位，無護理人員或患兒發生院內COVID-19 感染，由此證明這些工作策略是有效的，在日后應對各種流行病、傳染病暴發時仍然具有重要的借鑒價值。