解析《基本醫療衛生與健康促進法》的十大亮點

文/王岳 吳焱斌

《基本衛促法》是我國基本醫療衛生領域首部基礎性、綜合性立法，對其深度解讀、解釋性詮釋，對理解新法有事半功倍的意義。

2020年6月1日起，于2019年12月經第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議審議通過的《基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱《基本衛促法》）正式施行。

作為我國基本醫療衛生領域首部基礎性、綜合性立法，《基本衛促法》一方面統領現有醫療衛生相關法律法規，從而促使醫療衛生法律體系日趨完善；另一方面，作為公民健康權的宣言書，建構起落實公民基本醫療衛生服務權利的制度性保障。

《基本衛促法》通過系統性的制度安排，對上，承接了憲法第21條規定國家負有開展群眾性衛生運動的憲法性義務和第45條賦予公民享有患疾病時獲得物質幫助的憲法性權利；對下，統領了《傳染病防治法》《醫療機構管理條例》等與醫療衛生相關的多部規范性法律文件。

本文選取《基本衛促法》中的十大亮點來進行解釋性詮釋，以期助力讀者走進這部新法，從而見微知著。

亮點1 健康入萬策，將公民健康指標改善納入政府目標責任考核

“健康入萬策”的理念，源于習近平總書記于2016年8月在全國衛生與健康大會上的重要講話內容。其后，同年10月25日，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中也明確提出，健康融入所有政策，全面深化醫藥衛生體制改革。

“健康入萬策”不僅是將健康理念融入各項政策的制定過程，更是將公民的健康改善情況納入政府責任考核。其中，將公民健康改善納入政府責任考核，是法定化政府保障公民健康權的義務，使之成為政府的一種剛性職責。

雖然政府對公民健康權的保障義務是一種剛性責任，但是須特別注意：《基本衛促法》第4條所表述的“尊重”“保護”到底是僅要求政府消極地不減損公民之健康，還是也要求政府積極地實現公民之健康，僅通過文義解釋并不能解上述之疑惑。另外，《基本衛促法》中的健康權概念具有憲法意義上的社會權屬性，其有別于《民法典》中規定的健康權。因為《民法典》中健康權是有私權之屬性而無社會權之屬性，并且私權之屬性的健康權較之社會權之屬性的健康權而言，更具消極權利之意味。

亮點2 基層醫療衛生機構、醫院、專業公共衛生機構應當各司其職，終結三級醫院虹吸現象

當下我國“看病難”困境的表現之一是，醫療機構違背“量力而行”之規律，不顧醫院的實際接診能力而一味混亂地爭奪患者市場，從而導致大量患者不必要地被吸納入上級醫療機構以及幾乎各級醫療機構均喪失理性地深陷將自己升格為更高層級機構的怪圈，也即三級醫院虹吸現象。

針對上述問題，本次《基本衛促法》的第35條和第36條規定，基層醫療衛生機構主要負責常見病、多發病的診療以及部分疾病的護理、康復；醫院主要負責疾病診治，特別是急危重癥和疑難病，以及負責突發公共衛生事件醫療處置和救援并開展醫學教育、人員培訓和科學研究等工作；專業公共衛生機構主要負責疾病預防控制及健康教育等公共衛生服務；各級各類醫療衛生機構間各司其職、分工合作。

筆者認為，通過立法規定各級各類醫療機構各司其職，不僅能夠有效終結三級醫院虹吸現象，而且能夠提高醫務人員的工作質量，從而有效減少人為制度性導致的醫患糾紛。另外，當負責首診的基層全科醫生在計算機系統內格式化地操作轉診流程時，也能根本性地解決當前票販子泛濫成災的問題。

亮點3 堅持以基層為重點，多舉措提高基層醫療衛生服務能力

我國“看病難”困境的另一表現是，因基層醫療機構能力不足，而接不住上級醫院分流下來的患者群體。

強基層作為《基本衛促法》的立法重點之一，本次新法通過多舉措將人力、財力和物力作為活水引入基層，主要舉措包括：一是醫療資源配置向基層傾斜，合理規劃和配置醫療衛生資源，以基層為重點，采取多種措施優先支持縣級以下醫療衛生機構發展；二是分級診療，引導非急診患者首先到基層醫療衛生機構就診，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制，構建良性合理就醫秩序；三是家庭醫生簽約，基層醫療衛生機構實行家庭醫生簽約服務，當好人民群眾身邊的健康守門人；四是醫護人員下基層，建立基層服務和職業發展掛鉤制度，激勵更多優質人才下沉；五是基層人才培養，采取定向免費培養、對口支援、退休返聘、提高薪資待遇、拓寬職業發展前景和加強鄉醫隊伍建設等措施，夯實基層人才的量、質和穩。

強基層，是推動分級診療和解決看病難之困境關鍵性因素。本次新法將強基層作為立法重點予以規定，對完善我國醫改具有重大積極意義。

亮點4 基本醫療衛生服務的界定、動態形成機制，不排斥社會辦醫通過購買服務方式，進入基本公共衛生服務

《基本衛促法》第15至18條以及第29條對我國基本醫療衛生服務進行了概念上的界定，其中基本醫療衛生服務分為兩類：基本公共衛生服務和基本醫療服務，并且基本公共衛生服務由國家免費提供。

本次新法針對我國基本醫療衛生服務范圍采取動態形成機制，將基本醫療衛生服務項目界定為，是與我國經濟社會發展水平相適應的。

按理而言，新法采取的這種動態形成機制具有靈活性、適應性等優點，能夠較為精確地滿足我國人民群眾對基本醫療衛生服務的實際需求。然而，新法在具體展開此動態形成機制時卻忽略了患者話語權，比如，國家基本醫療衛生服務項目是由國務院衛生健康主管部門會同國務院財政部門、中醫藥主管部門等共同確定的。也即在基本公共衛生服務項目形成的過程中，既沒有群眾代表也沒有科學民主決策的聽證過程。

因而，筆者建議，政府部門在確定基本醫療衛生服務項目過程中加入群眾的話語權，進一步擴大決策過程的群眾民主化。另外，本次新法不排斥社會辦醫通過購買服務方式進入基本公共衛生服務。在此問題上需要注意的是，由于政府辦醫不包括國有資產辦醫，比如廠礦醫院、鐵路醫院等，因而政府購買社會辦醫的過程中，可以考慮優先購買國有資產辦醫，從而使其進入基本公共衛生服務提供者行列。

亮點5 堅持醫療衛生事業的公益性，醫療衛生機構實行分類管理

《基本衛促法》第40條規定政府舉辦的醫療衛生機構的所有收支均納入預算管理，從而取消公立醫院“收支兩條線”的做法。自此，公立醫院不再需要為解決支出不足而自找收入，從而有效避免公立醫院市場化，也即意味著公立醫院自己養自己的時代結束。一旦削弱了公立醫院的逐利動機，其也喪失了盲目擴體量和鋪攤子的積極性。

另外，本次新法規定的醫療機構分類標準并未采取簡單的公立和私立兩分之模式，而是采取依據設立目的之營利性與否來進行劃分。只要目的是非贏利的，其就等同于政府辦醫；盡管是社會力量辦醫，其同樣依法享受與政府辦醫同等的各項待遇。但是，筆者認為，此分類標準在實踐中，需要警惕社會辦醫主體以非贏利為噱頭而變相瓜分國家政策之紅利，因而需要稅務機關對此開展專項稽查。

亮點6 國家完善醫療風險分擔機制，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險或者建立醫療風險基金，鼓勵患者參加醫療意外保險

社會上損害的成因可以概括分為兩類:其一叫做“不法之行為”，其二叫做“不幸之事件”；后者比前者對于緩和醫患關系更為重要，特別是針對各方均無過錯的醫療意外事件，這也恰恰是很多久拖不決醫鬧的原因。

《基本衛促法》明確提出：鼓勵醫療機構參加醫療責任保險或者建立醫療風險基金，鼓勵患者參加醫療意外保險。新法的此番制度設計可實現以下兩大目標:其一，通過醫療責任保險讓基層醫療機構不會因為“不法”人身損害的巨額民事賠償而影響其經濟運轉；其二，通過醫療意外保險讓實施了高風險手術、檢查的患者一旦發生“不幸”人身損害，可以獲得令其比較滿意的經濟補償。

在新法施行之前，我國有些三甲醫療機構已經在這方面作了非常有益的探索，并且我國臺灣地區在醫療損害賠償領域實行無過責任制度方面已經有較為成熟的實踐經驗。醫療損害無過責任機制運行背后的邏輯是，對舉證能力的考量以及風險行業化和社會化再分配，類似于交通領域的交強險。因而，本次新法創設新型醫療風險分擔機制之舉既是對社會需求之回應，也是對緩解醫患沖突之考量。

亮點7 醫保將在醫療機構管理方面發揮更重要作用

醫改進入“深水區”，很大程度上是因為其涉及到大量的利益調整，包括衛生部門、醫保部門、藥企、醫院等利益相關方，因而無論是藥品集中采購、分級診療還是醫療機構內部創新性管理，醫保付費方式均是牛鼻子和核心因素。

新法的第84條明確提出，通過設計合理的醫保支付標準和支付方式，來引導醫療衛生機構合理施治和促進患者有序流動。實踐中，醫保支付標準和支付方式的設計確實能對醫療機構改制提出合理性要求，然而，這種要求不能是醫保單方面給出的武斷性隨意決定，而是雙方或多方平等協商的結果。《基本衛促法》中也明確指出需要建立健全醫保與醫療衛生機構之間的協商談判，雙方之間的機制談判是互動的、非暴力性的溝通。

筆者認為，接下來我國可以逐步推行“醫院管理協會對話醫保機構”談判模式，依據武器平等原則在談判雙方之間構建平等對話機制，這也是國家治理能力現代化的體現。

亮點8 醫療大健康理念，構建國民健康促進體系

新法融入了健康中國戰略，在理論上，突破我國以疾病診療為中心的工作理念，樹立“大健康、大衛生”理念思想；在實踐上，構建起以健康服務、生活健康、健康保障和健康環境等全方位全周期健康保障和促進體系。其中，健康促進蘊含“助推”(Nudging)理論。

助推的概念，在21世紀初始，被諾貝爾經濟學家泰勒和哈佛大學法學院教授桑斯坦提出。“助推”是從選擇心理角度設計選擇性框架(Choice of Architecture)以使個人采取“更優性行動”。助推介于自由主義和專制主義之間，試圖以溫和性提醒的方式改變人們的行動選擇，使之避免落入自以為是的誤區。

在健康衛生領域，WHO也較早采納了將助推理論以作為健康促進的本意，將重心從治病轉向防病；并且我國《“健康中國2030”規劃綱要》也明確了治療轉向預防以及健康守護的關口前移的重點理念。

具體到本次新法的內容而言，新法第78條規定“煙草制品包裝應當印制吸煙危害的警示性說明以及國家加強對公民過量飲酒危害的宣傳教育”，這一系列舉措都是大健康背景下助推理論在健康促進中的實踐性運用。

亮點9 提倡安寧療護等死亡臨終關懷，提供全方位全周期的醫療衛生服務

我國近年來積極發展安寧療護，一些綜合性醫院已經開設了專門性的安寧療護病房。2017年1月25日原國家衛生計生委發布《安寧療護中心標準（試行）》和《安寧療護中心管理規范（試行）》，同日衛生計生委辦公廳發布《安寧療護實踐指南（試行）》。

《基本衛促法》第11條明確規定，各級各類醫療衛生機構應當為公民提供安寧療護等全方位全周期的醫療衛生服務。綜合來看，本次新法一方面高度認可了我國衛生行政部門在發展安寧療護方面所做的工作，同時也為我國進一步發展安寧療護提供了高位階的基礎性法律依據。但是，從目前《基本衛促法》以及其他有關的部門性規章等來看，我國并未將安寧療護項目納入醫保目錄。

筆者認為，由于正規的安寧療護項目能夠減少醫療資源的浪費，因而將安寧療護項目納入醫保不但不會增加醫保負擔，反而會大量節約醫保資金。在新法已經立法性確定發展安寧療護的基礎上，將安寧療護項目納入醫保來保障患者有尊嚴地離開、患者家屬少受損以及醫療資源少浪費，是我國安寧療護工作于未來的發展方向。

亮點10 關注中國每年近60萬人猝死群體，公共場所配備AED（自動體外除顫器）成為經營者的法定義務

依據國家心血管病中心于2018年發布的《中國心血管病報告》，我國每年死于心臟性猝死（SCD）的人數估計為54.4萬人。《基本衛促法》切實關注中國每年近60萬人心源性猝死的事實，其第27條將公共場所配備AED確立為經營者的法定義務。

另外，新法第27條同時規定，國家建立健全院前急救體系、積極開展急救培訓、普及急救知識以及急救中心（站）不得以未付費為由拒絕或者拖延急救服務，從而織密我國急救服務系統網絡。其中，新法在將公共場所配備AED確立為經營者義務的同時，也將經營者確立為AED設備的自我監管人，從而能夠較為有效地解決AED設備被盜竊的問題。

筆者認為，在公共場所配備應急醫療產品AED的基礎上，相關政府主管部門應當督促AED生產企業配套AED設備出臺相應的操作指南，使“第一反應人”,即第一救助者能夠快速獲得AED設備并依據操作指南對患者進行更加順暢且規范的救助。