介入放射學(xué)亞專(zhuān)業(yè)化背景下的介入醫(yī)師培養(yǎng)模式探索

周榮幸 王小澤 趙明 劉邦喜 向童 宋金儡 羅薛峰

摘要：介入放射學(xué)是繼內(nèi)、外科之后的新興臨床交叉學(xué)科，因其微創(chuàng)、安全、適應(yīng)證廣泛，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外得到迅猛發(fā)展。然而，如今介入放射學(xué)呈現(xiàn)出分散化、亞專(zhuān)業(yè)化的趨勢(shì)，從事介入診療活動(dòng)的醫(yī)師背景更加復(fù)雜，因此目前學(xué)徒式的傳統(tǒng)培訓(xùn)方法已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境。基于此，本文從階段化培訓(xùn)、模擬教學(xué)和制度化考核三方面探討介入放射學(xué)亞專(zhuān)業(yè)化趨勢(shì)下的介入醫(yī)師培養(yǎng)模式，以期提升介入醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，推動(dòng)介入放射學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞：介入放射學(xué);醫(yī)學(xué)教育;規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.001

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0001-02

Abstract：Interventional radiology is an emerging clinical interdisciplinary after internal medicine and surgery. Because of its minimally invasive， safe， and extensive indications， it has developed rapidly at home and abroad in recent years. However， interventional radiology is now showing a trend of decentralization and sub-specialization. The background of physicians engaged in interventional diagnosis and treatment activities is more complicated. Therefore， the current traditional training methods of apprenticeship cannot adapt to the current medical environment. Based on this， this article discusses the training model of interventional physicians under the trend of sub-specialization of interventional radiology from three aspects： phased training， simulated teaching and institutionalized assessment， in order to improve the quality of interventional physician training and promote the continuous and stable development of interventional radiology.

Key words：Interventional radiology;Medical education;Standardized training

介入放射學(xué)（interventional radiology）是影像醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合而產(chǎn)生的一門(mén)新興的交叉學(xué)科，具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、見(jiàn)效快、適應(yīng)證廣泛等特點(diǎn)。隨著介入放射學(xué)相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步和學(xué)科的不斷發(fā)展，其診療疾病范圍已經(jīng)涵蓋人體的各個(gè)系統(tǒng)和器官，因此介入放射學(xué)也被列為繼內(nèi)科和外科之外的第三大治療學(xué)科。如今，介入放射學(xué)的理論體系日趨完善，治療技術(shù)日新月異，涉及的器械種類(lèi)達(dá)到上千種。長(zhǎng)期以來(lái)，介入醫(yī)師的培養(yǎng)缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)從業(yè)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是介入放射學(xué)發(fā)展過(guò)程中的重要任務(wù)[1，2]。早期的介入醫(yī)師多由診斷放射醫(yī)師轉(zhuǎn)變而來(lái)，放射科醫(yī)師在影像診斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過(guò)影像設(shè)備來(lái)引導(dǎo)一些治療性操作，后逐漸脫離影像診斷工作成為專(zhuān)職介入醫(yī)師。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入醫(yī)師越來(lái)越多地參與到患者收治和病房管理，對(duì)其臨床能力提出了很高的要求。同時(shí)，部分介入亞專(zhuān)業(yè)與臨床科室深度融合，許多原本專(zhuān)業(yè)為內(nèi)科或外科的臨床醫(yī)師也把介入診療作為專(zhuān)業(yè)主攻方向。正因目前介入醫(yī)師的來(lái)源和背景相對(duì)比較復(fù)雜，不同醫(yī)院介入醫(yī)師的培養(yǎng)模式差別較大。對(duì)于介入醫(yī)療組隸屬于放射科的醫(yī)院或擁有獨(dú)立介入病房科和介入病房的醫(yī)院，介入醫(yī)師的培訓(xùn)較為系統(tǒng)化和專(zhuān)業(yè)化。但是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院介入醫(yī)師分散在各個(gè)臨床科室，其背景也多為內(nèi)科或外科醫(yī)師[3]。在該背景下，介入醫(yī)師的專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該如何進(jìn)行，是值得思考和探索的問(wèn)題。本文結(jié)合近年來(lái)的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)展，探討規(guī)范化開(kāi)展介入診療教學(xué)，以在保證醫(yī)療安全的前提下培養(yǎng)合格的介入醫(yī)師。

1階段化培訓(xùn)

介入放射學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)與影像醫(yī)學(xué)的橋梁，對(duì)從事介入診療活動(dòng)的醫(yī)師提出了更高的要求。介入醫(yī)師是具備影像、臨床和介入知識(shí)的“三位一體”復(fù)合型醫(yī)師，因此其成長(zhǎng)和發(fā)展軌跡是階段化的。

1.1影像學(xué)習(xí)期? 介入診療過(guò)程中的術(shù)前計(jì)劃制定、術(shù)中操作引導(dǎo)和術(shù)后效果評(píng)價(jià)都依賴(lài)于與影像設(shè)備和資料，因此醫(yī)學(xué)影像學(xué)是介入放射學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)背景的介入醫(yī)師而言，影像診斷的培訓(xùn)尤為重要。首先是對(duì)相關(guān)影像學(xué)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固，訓(xùn)練閱讀影像資料時(shí)的空間想象力，加強(qiáng)對(duì)骨性標(biāo)志的認(rèn)知。其次是熟悉血管解剖結(jié)構(gòu)，尤其是血管供血的區(qū)域及相應(yīng)功能。此外，術(shù)后療效評(píng)估也是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，尤其是各類(lèi)介入術(shù)后器官和組織的影像學(xué)改變。在具體的影像學(xué)培訓(xùn)中，超聲、X線(xiàn)、CT、MRI均為介入醫(yī)師需掌握的影像技術(shù)。

1.2初步培養(yǎng)期? 這一階段是培養(yǎng)介入醫(yī)師的基本操作能力，主要掌握全身各處血管造影技術(shù)，以及穿刺活檢等非血管介入技術(shù)。首先在器械和設(shè)備方面，應(yīng)了解數(shù)字減影血管機(jī)的基本機(jī)構(gòu)和工作原理，學(xué)習(xí)如何操控機(jī)器和防護(hù)射線(xiàn)。其次是熟悉各類(lèi)常用器械，如各種型號(hào)的穿刺針、血管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等并熟知其性能特點(diǎn)和操作方法。操作方面，Seldinger穿刺法是介入診療的基礎(chǔ)，也是介入醫(yī)師最先掌握的技術(shù);此外，在學(xué)習(xí)血管造影的時(shí)候初步掌握各類(lèi)大血管的位置和走形，并學(xué)會(huì)選用合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲實(shí)施超選擇性血管造影。這一階段還應(yīng)著重培養(yǎng)影像思維的方法，如靈活采用不同投射角度、不同造影時(shí)期的圖像來(lái)協(xié)助判斷病變部位和特征，經(jīng)過(guò)這一階段2～4個(gè)月的培訓(xùn)，介入醫(yī)師應(yīng)能掌握初步的介入技術(shù)，且可以對(duì)常見(jiàn)疾病的血管造影圖像判讀。

1.3進(jìn)階提高期? 經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的培訓(xùn)后，介入醫(yī)師對(duì)于基礎(chǔ)的介入操作和影像判讀有比較全面的認(rèn)知，但仍停留在“匠人”層面。在進(jìn)階提高期，兩方面的培訓(xùn)尤為重要。一方面是思維的轉(zhuǎn)變，即從局限的介入治療思維轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽楹诵牡木C合臨床診療思維。例如在制定治療決策的時(shí)候，不能僅從盡力完成介入手術(shù)這一方向去思考，而應(yīng)在全面評(píng)估患者現(xiàn)狀后，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合分析是否應(yīng)該做介入治療，或是否應(yīng)聯(lián)合介入和其他治療方法。另一方面，介入醫(yī)師應(yīng)從這一階段的培訓(xùn)中掌握更深層次的操作技術(shù)，如栓塞治療、穿刺引流、血管成形等，并能夠在操作過(guò)程中對(duì)術(shù)中影像學(xué)表現(xiàn)作出正確判讀和決策制定。這一階段是介入醫(yī)師培訓(xùn)中最重要的時(shí)期，時(shí)間為12～18個(gè)月，著重于獨(dú)立工作能力和獨(dú)立診療思維的培養(yǎng)，能掌握亞專(zhuān)業(yè)內(nèi)三、四級(jí)手術(shù)的操作，正確理解各類(lèi)介入手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，并能夠處理常見(jiàn)并發(fā)癥。

2模擬教學(xué)

模擬教學(xué)是利用高仿真介入模擬訓(xùn)練器模擬患者和疾病狀態(tài)，進(jìn)行臨床教學(xué)的方法[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，介入和外科醫(yī)師的培養(yǎng)主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法，學(xué)生觀察學(xué)習(xí)教師的操作后直接在患者身上實(shí)踐訓(xùn)練，一方面學(xué)生的技術(shù)積累受限于操作例數(shù)，另一方面增加了患者手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著以腔鏡手術(shù)為代表的模擬訓(xùn)練器在外科醫(yī)生培訓(xùn)中廣泛應(yīng)用，介入模擬訓(xùn)練器也逐漸進(jìn)入各大教學(xué)醫(yī)院。

常用的介入模擬訓(xùn)練器包括全身多個(gè)疾病模塊，可進(jìn)行常見(jiàn)疾病的介入診治訓(xùn)練。操作者可根據(jù)病變選用合適的器材，真實(shí)地操縱導(dǎo)絲和導(dǎo)管在血管內(nèi)行進(jìn)。除了可以看到模擬X線(xiàn)顯示屏，還能感受到操作過(guò)程中觸覺(jué)和力度的反饋，訓(xùn)練手眼的精細(xì)配合能力。不正確的操作可觸發(fā)模擬病例出現(xiàn)血壓下降、心率增快等生命體征的變化。所以，這種逼真的、沉浸式的模擬教學(xué)方法可以讓介入醫(yī)師提前熟悉操作流程、器材使用方法，初步鍛煉其介入操作技能。研究報(bào)道在經(jīng)過(guò)短期模擬教學(xué)后，住院醫(yī)師介入操作技能明顯提高，主觀自信程度也明顯提升[5]。目前我國(guó)模擬訓(xùn)練器在介入領(lǐng)域的應(yīng)用還處于初始階段，僅能訓(xùn)練血管插管、造影、球囊擴(kuò)張等基本操作，擁有介入模擬訓(xùn)練器設(shè)備的教學(xué)醫(yī)院也不多。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育對(duì)模擬教學(xué)的重視，將來(lái)模擬訓(xùn)練器在介入醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

3考核制度化

目前介入醫(yī)師培訓(xùn)后缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，這是造成介入醫(yī)師水平參差不齊的一個(gè)重要原因。客觀有效的考核評(píng)估是介入醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，既能得到培養(yǎng)模式的反饋效果，作為調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和形式的依據(jù);也能督促學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中認(rèn)真完成學(xué)習(xí)任務(wù)。在建立統(tǒng)一、規(guī)范的考核標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)，實(shí)行嚴(yán)格的介入醫(yī)師準(zhǔn)入制度，可以有效保證介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)介入醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。

制度化的考核應(yīng)該是在培訓(xùn)中的不同階段進(jìn)行。前期影像學(xué)習(xí)階段、中期初步培養(yǎng)階段以及進(jìn)階提高階段均可設(shè)置考核點(diǎn)。考核的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的問(wèn)題，學(xué)員可以針對(duì)性地改善和提高，教師明確下一步教學(xué)安排。考核的形式不拘泥于理論考試和操作考核，可以融入案例分析和手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)等與臨床診療活動(dòng)密切相關(guān)的項(xiàng)目。案例分析重點(diǎn)考察學(xué)員對(duì)介入操作適應(yīng)證、禁忌證的把握，以及根據(jù)術(shù)中情況做出合理判斷的能力。多階段考核和多形式考核是介入醫(yī)師培訓(xùn)建立考核制度的重要組成部分。

4總結(jié)

隨著疾病系統(tǒng)化和多學(xué)科交叉診治這一趨勢(shì)的發(fā)展，介入醫(yī)師的培養(yǎng)目的不應(yīng)再局限于掌握一項(xiàng)新技術(shù)，而是需要在熟識(shí)相關(guān)亞專(zhuān)業(yè)疾病的診治的提前下，具備介入診療的專(zhuān)科特色和強(qiáng)項(xiàng)。介入醫(yī)師需要在不斷更新理念、精進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，也加強(qiáng)內(nèi)科、外科與介入的交叉融合，從整合疾病管理的高度制定和實(shí)施最適宜患者的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2020-05-21;修回日期：2020-05-30

編輯/成森