頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的治療現(xiàn)狀

王澤易 張文才 馬鋼 岑鍵昌 吳鈞 趙楠

摘要：血泡樣動脈瘤（BBA）臨床上較為罕見，多起源于頸內(nèi)動脈床突上段前壁，其發(fā)病機制尚不明確，臨床上診斷、治療比較困難，且其出血、復(fù)發(fā)及病死致殘的風險較高。目前臨床治療該病的方法多種多樣，主要包括開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入及介入雜交手術(shù)，但尚無統(tǒng)一方案，且其療效存在爭議。為此，本文就國內(nèi)外BBA的治療方法進行綜述，旨在探討各種治療方法的效果，為臨床選擇適宜治療方式提供參考。

關(guān)鍵詞：血泡樣動脈瘤;開顱夾閉術(shù);血管內(nèi)介入治療;介入雜交手術(shù)

中圖分類號：R743? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.009

文章編號：1006-1959（2020）15-0022-04

Abstract：Blood alveolar aneurysms （BBA） are relatively rare in clinical practice. They mostly originate from the anterior wall of the upper clinoid process of the internal carotid artery. The pathogenesis is not clear. It is difficult to diagnose and treat clinically， and its bleeding， recurrence， death and disability the risk is higher. At present， there are various methods for clinical treatment of the disease， including craniotomy， intravascular intervention， and interventional hybrid surgery. However， there is no uniform plan， and its efficacy is controversial. For this reason， this article reviews the treatment methods of BBA at home and abroad， aiming to explore the effects of various treatment methods and provide references for clinical selection of suitable treatment methods.

Key words：Blood alveolar aneurysm;Craniotomy and clipping;Endovascular interventional therapy; Interventional hybrid surgery

血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是指多位于頸內(nèi)動脈床突段的微小動脈瘤，其特點是體積小，血管造影下呈穹隆狀，術(shù)中肉眼呈血泡樣外觀，因具有極其脆弱的瘤壁，故破裂出血的可能性極高。BBA通常可出現(xiàn)在顱內(nèi)動脈任何部位，臨床上發(fā)現(xiàn)其多位于頸內(nèi)動脈（ICA）的前內(nèi)側(cè)壁，在所有顱內(nèi)動脈瘤中占0.3%～1%，在ICA動脈瘤中占0.9%～6.5%，在所有破裂動脈瘤中占1.0%[1，2]。Lee SU等[3]認為血流動力學應(yīng)激與擁有正常或薄的血管外膜可能是BBA的主要原因，也有報道[4]認為BBA可能與動脈粥樣硬化血管病變，血流動力學改變及高血壓病史相關(guān)。研究表明[5]，BBA是非囊性動脈瘤，血管壁缺少內(nèi)膜、彈力層和中層，而僅由外膜和纖維構(gòu)造構(gòu)成，故被認為是特殊的假性動脈瘤或夾層動脈瘤，容易破裂導(dǎo)致嚴重彌漫性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。目前治療BBA的方法主要包括開顱手術(shù)及血管內(nèi)介入治療，無論選擇手術(shù)開顱或血管內(nèi)介入，其目的均是閉塞動脈瘤腔，保證血流通暢。手術(shù)夾閉動脈瘤易導(dǎo)致術(shù)中動脈瘤破裂、出血和血管壁裂傷，血管內(nèi)介入治療則易增加再出血風險，造成缺血性并發(fā)癥[6]。因此目前國內(nèi)外對于BBA的治療方式尚存在爭議，基于此，本文對目前BBA的臨床治療方式進行綜述，旨在為臨床選擇適宜治療方式提供參考。

1 BBA的治療

鑒于BBA 的生理特點，Bojanowski MW[7]等提出了關(guān)于ICA的BBA的4種分型：Ⅰ型：單純BBA，存在一個局部小隆起;Ⅱ型：類似囊狀動脈瘤，累及一部分ICA動脈壁，當Ⅰ型和Ⅱ型BBA被夾閉時，往往需要夾閉正常的一部分動脈壁。Ⅲ型：累及頸內(nèi)動脈較大一部分，則一般需要同時使用2個瘤夾。Ⅳ型：幾乎涵蓋整個頸內(nèi)動脈，破裂風險最高，一旦發(fā)現(xiàn)需立即處理，臨床上通常選擇包繞后瘤夾。形態(tài)特征分型有助于指導(dǎo)治療，但目前對于各類型頸內(nèi)BBA的治療方式仍存爭議，治療的方法主要包括開顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)介入治療，前者包括直接夾閉、動脈瘤夾閉聯(lián)合包裹術(shù)、動脈瘤孤立聯(lián)合顱外血管搭橋術(shù)等術(shù)式，后者則涵蓋單純頸內(nèi)動脈球囊永久閉塞術(shù)、單純彈簧圈栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、覆膜支架置入術(shù)及血流導(dǎo)向裝置（FD）置入術(shù)等術(shù)式。

2開顱夾閉術(shù)

2.1直接夾閉術(shù)? 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)目的是阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)，避免再次出血，保證供血動脈通暢，因分離困難稍大，往往需要借助神經(jīng)顯微內(nèi)鏡，即使目前顯微神經(jīng)技術(shù)已經(jīng)普及，開顱夾閉術(shù)已成為治療BBA的一種有效手段，但仍然被認為風險很高，主要是動脈瘤術(shù)中破裂和誤夾其他正常的小血管，且術(shù)中動脈瘤破裂，頸動脈撕裂出血可能較大[8]。對載瘤動脈條件好的BBA理論可以直接夾閉，但術(shù)中及術(shù)后的缺血風險較大，而伴有載瘤動脈嚴重硬化的動脈瘤，直接夾閉會相對困難[9]。李強[10]等對3 例BBA患者反復(fù)多次嘗試頸內(nèi)動脈塑形夾閉動脈瘤，但都因BBA術(shù)中破裂、頸內(nèi)動脈塑形對血流的干擾而無法夾閉等因素失敗。因此BBA 直接夾閉僅可作為治療嘗試，在動脈瘤瘤頸存在、瘤體較小的情況下，直接夾閉BBA重塑載瘤動脈成功可能性大。另有研究[11]統(tǒng)計了直接選擇手術(shù)夾閉的ICA的BBA患者，在10例成功夾閉患者中，9例術(shù)后結(jié)果良好，1例輕度致殘，而另外12例夾閉后撕裂或撕脫BBA的患者中，術(shù)后BBA側(cè)的ICA動脈發(fā)生閉塞，9例患者死亡，1例嚴重致殘，1例持續(xù)營養(yǎng)狀態(tài)，1例在旁路再手術(shù)后死亡。因此對于好發(fā)于ICA的BBA，外科直接手術(shù)夾閉風險很大，已不提倡作為首選術(shù)式。

2.2動脈瘤夾閉聯(lián)合包裹術(shù)? 夾閉聯(lián)合包裹術(shù)是目前治療BBA的首要方式，方法是夾閉動脈瘤瘤頸的同時夾閉一部分正常頸動脈壁，包裹神經(jīng)片、肌肉片及筋膜等人工材料，可加強脆弱的動脈瘤壁，特別對于BBA這種瘤壁薄弱的動脈瘤。對于Ⅲ型和Ⅳ型BBA，因瘤壁極其纖薄和脆弱，直接夾閉可能會撕裂動脈瘤基底部。夾閉聯(lián)合包裹術(shù)則可以促進整個頸動脈壁的強化，并為再出血和病變進展提供相應(yīng)保護，產(chǎn)生有利的長期效果[12]。Meling TR等[13]研究了6例破裂的ICABAA患者，6例患者的動脈瘤全采取夾閉包裹術(shù)，術(shù)中均無動脈瘤破裂，術(shù)后隨訪也沒有出現(xiàn)再破裂、延遲梗死或死亡，在長達57個月的隨訪中，所有患者預(yù)后均良好（MRS評分0～2），沒有復(fù)發(fā)征象。何麟等[14]對9例BAA患者同樣采用夾閉聯(lián)合包裹術(shù)，術(shù)中情況穩(wěn)定，均未出現(xiàn)動脈瘤破裂，術(shù)后常規(guī)隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)動脈瘤出血和復(fù)發(fā)。可見夾閉聯(lián)合包裹術(shù)可大幅度降低術(shù)后出血率及復(fù)發(fā)率，其對于ICABBA的治療安全且有效，是較理想的處理操作。

2.3動脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合顱外血管搭橋術(shù)? 該手術(shù)方式操作相對復(fù)雜，常在其他治療方式無效時使用。術(shù)前應(yīng)先行球囊閉塞試驗（blloon occlusion test，BOT）評估腦組織對阻斷的耐受情況，以進一步評估大腦供血部位側(cè)支循環(huán)代償條件，根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償條件明確是否行單純動脈瘤孤立術(shù)或聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。但即使經(jīng)BOT評估后側(cè)支循環(huán)代償良好，由于腦血管痙攣發(fā)生，孤立術(shù)后仍易導(dǎo)致大面積腦梗死[15]。李進等[16]對4例BBA患者進行回訪，其均行ICA孤立，且術(shù)前BOT均能耐受，術(shù)后有2例發(fā)生了大面積腦梗死，該研究認為如果需要ICA孤立，盡量行搭橋減少后期缺血的風險。血管搭橋后載瘤動脈孤立是目前臨床通行BBA手術(shù)治療方案。Kikkawa Y等[17]報道，在BBA 破裂早期行高流量搭橋（頸外動脈-大腦中動脈）聯(lián)合頸內(nèi)動脈孤立治療的18例患者中，術(shù)后3年隨訪，14例患者預(yù)后良好，無動脈瘤再出血或影像學復(fù)發(fā)。可見，動脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合顱外血管搭橋術(shù)在選擇時需充分結(jié)合患者實際情況慎重考慮。

3血管內(nèi)介入治療

3.1單純頸內(nèi)動脈球囊永久閉塞術(shù)? 此操作需要在全身抗凝下進行，以數(shù)字減影血管造影（DSA）為指導(dǎo)，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，通過導(dǎo)引管將可脫球囊送入到載瘤側(cè)頸內(nèi)動脈瘤腔中，緩慢充盈動脈瘤腔，永久阻斷載瘤動脈血流，徹底阻止瘤體生長及破裂出血。有學者[18]認為此操作術(shù)前應(yīng)盡可能實施球囊閉塞試驗以評估患者Willis血流代償，Willis 環(huán)完整患者實施此方式導(dǎo)致的缺血風險較低。另有認為[15]報道雖然頸內(nèi)動脈球囊永久閉塞術(shù)后可取得良好的效果，但瘤體可能靠近脈絡(luò)膜前動脈，無法完成載瘤動脈阻斷，圍術(shù)期誘發(fā)腦血管痙攣再次出血可能性大，目前此治療方式一般不作為優(yōu)先考慮。

3.2單純彈簧圈栓塞術(shù)? 彈簧圈栓塞動脈瘤關(guān)鍵在于需將動脈瘤腔完整致密填塞，同時完全覆蓋瘤體頸，除了需要良好的填塞物及精湛的技術(shù)，動脈瘤的性質(zhì)，形態(tài)及瘤體瘤頸的比例也十分重要，由于BBA生理特性，直接彈簧圈栓塞風險較高，彈簧圈推入動脈瘤時彈簧圈可能會穿通BBA瘤壁導(dǎo)致出血。且BBA大部分為小寬頸動脈瘤，無法穩(wěn)定安放彈簧圈，無法致密栓塞，術(shù)后動脈瘤易復(fù)發(fā)及再出血。部分學者[19，20]認為 BBA 不適合采用彈簧圈直接栓塞，而需支架輔助彈簧圈、多重支架置入、覆膜支架等材料和技術(shù)，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率高，難以避免誤栓頸內(nèi)動脈分支，臨床上關(guān)于使用單純彈簧圈栓塞BBA的報道不多。

3.3支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)? 應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，主要針對于較小的寬頸動脈瘤，解決了單純栓塞不能穩(wěn)定安放彈簧圈的問題，在支架輔助下栓塞效果較好，但術(shù)中彈簧圈可能刺破動脈瘤，且術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物也會增加再出血風險。隨著目前介入技術(shù)和材料的進步，支架輔助彈簧圈栓塞已廣泛用于治療動脈瘤。LVIS支架為一種常用支架，是自膨式單絲編織支架，金屬覆蓋率高，可發(fā)揮較好血流導(dǎo)向作用，促進血管內(nèi)皮修復(fù)，提高治愈率，有報道[21]對16例BBA患者均采用單枚LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后患者臨床效果均較好，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)積極處理癥狀明顯改善，證明了支架輔助彈簧圈栓塞的可行性。閆文濤等[22]研究認為基于多支架套疊輔助囊內(nèi)彈簧圈栓塞的血管內(nèi)治療是破裂BBA的有效治療方法，但對于合并顱內(nèi)血腫、出血量大甚至腦疝傾向時，外科手術(shù)可能更有利。另有學者[23]認為處理基底動脈后壁的血泡樣動脈瘤時應(yīng)注意穿孔分支的損傷。近期有文獻[24]統(tǒng)計了10例使用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療的頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)對于急性出血期BBA的治療，支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)是安全有效的，明顯降低了再出血的情況，并保留了載瘤動脈，復(fù)發(fā)時可繼續(xù)治療。

3.4覆膜支架置入術(shù)? 近年來，專門為顱內(nèi)應(yīng)用而設(shè)計的Willis覆蓋支架在動脈瘤治療中較其他方式取得了相對顯著進展。從以前可用的支架模型中得到了更多改進，具有較高的靈活性，能通過更曲折的顱內(nèi)血管，特別是ICA的頸動脈虹吸段。有研究[25]報道，13例出現(xiàn)破裂的BBA患者采用Willis覆蓋支架治療，所有患者均成功放置覆蓋支架，術(shù)后血管造影顯示12例患者完全動脈瘤閉塞，1例患者顯示輕度內(nèi)漏，后期血管造影隨訪未見動脈瘤復(fù)發(fā)。唐耀龍等[26]回顧了9例Willis覆膜支架系統(tǒng)治療的BBA患者，其中7例患者均一次成功置入支架，成功率77.78%，1例置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏，再置入1枚支架后DSA造影顯示動脈瘤消失，還有1例因血管迂曲致支架脫落，換用較短的覆膜支架成功置入，術(shù)后患者的神經(jīng)功能均得到明顯改善。術(shù)后隨訪1年，患者的NIHSS評分與術(shù)后比較無差異，說明了Willis 覆膜支架能夠治療BBA安全性高，遠期效果好，能夠完善實現(xiàn)動脈瘤與載瘤動脈隔絕，再出血風險和復(fù)發(fā)率低，理論為BBA理想的選擇，但因通過性較差和覆蓋側(cè)支血管容易引起缺血并發(fā)癥等問題，需慎重考慮。

3.5血流導(dǎo)向裝置（FD）置入術(shù)? FD是一種密編網(wǎng)孔支架，其可通過密編支架重塑血管壁，將載瘤動脈內(nèi)沖擊血流導(dǎo)向遠端血管，從而有效避免血流對瘤壁的沖擊，有利于控制動脈瘤腔內(nèi)血流速度，同時可促進血栓形成和內(nèi)皮細胞生長。但血流導(dǎo)向裝置治療BBA時，為了減少血栓的發(fā)生（支架內(nèi)血栓和遠端血栓栓塞），雙抗的使用是必要的，而且手術(shù)前需提前使用。目前臨床的血流導(dǎo)向裝置主要為SFD、PED、suipass裝置、Tubbridge裝置等新型裝置。相關(guān)研究[27]報告了 BBA破裂患者應(yīng)用PED支架后的情況，92.3%的患者在術(shù)后半年后臨床預(yù)后優(yōu)良（mRS評分≤2分），未見復(fù)發(fā)及出血，載瘤動脈通暢，由此可見血流導(dǎo)向裝置對BBA進行血管內(nèi)治療是可行且有效的。其他相關(guān)報道[28， 29]也證明了對于ICA的BBA，包括復(fù)發(fā)動脈瘤，血流導(dǎo)向裝置多可獲得較好的臨床效果，但由于目前臨床病例樣本數(shù)偏少，F(xiàn)D治療BBA的安全性和有效性還需進一步論證。

4介入雜交手術(shù)

介入雜交手術(shù)又稱DSA輔助開顱動脈瘤夾閉術(shù)，在動脈瘤的處理上，選擇外科手術(shù)夾閉抑或血管內(nèi)介入治療都有一個共同的缺點，栓塞不充分或夾閉不充分，使動脈瘤殘留，且外科夾閉時誤夾風險大，擁有雜交手術(shù)室后，能夠在DSA造影下清楚顯示動脈瘤夾閉后的效果，避免誤夾、漏夾等情況，大程度提高了手術(shù)成功率。目前應(yīng)用BBA的雜交手術(shù)案例還很少，杜希劍等[30]發(fā)現(xiàn)對于微小血泡樣寬頸動脈瘤，采取介入雜交手術(shù)后可成功致密填塞瘤頸，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)或再破裂，說明介入雜交技術(shù)對于BBA是有效可行，但還需進一步研究證實其安全性及可靠性。

5總結(jié)

BBA是腦血管外科一種罕見且極具挑戰(zhàn)性的病變，開顱夾閉手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療各有利弊，目前尚無定論，外科手術(shù)治療術(shù)中破裂風險高，血管內(nèi)介入治療難以完全填塞，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常需再次手術(shù)并改變治療策略，介入雜交目前開展的較少，病例數(shù)不足，安全有效性需要進一步評估。臨床上需要結(jié)合患者實際情況作出正確的判斷，制定最佳治療方案，才能保證治療的有效與安全。無論是選擇開顱夾閉手術(shù)，血管內(nèi)介入治療或介入雜交治療，BBA往往需要多種治療聯(lián)合，隨著未來技術(shù)提高及材料的改進，相信BBA患者能得到更有效、更安全的治療。

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收稿日期：2020-05-09;修回日期：2020-05-21

編輯/成森