膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素研究

蔣磊 蘇程 葛軍 李寧 夏美燕 程新保

摘要：膝骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)炎類型之一，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動功能受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形和行走困難，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。該病常見于50歲以上人群，且女性患病率高于男性。隨著人口老齡化的到來，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率可能增加。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病因素復(fù)雜多樣，包括年齡、性別、肌力、肥胖、力學(xué)對線、膝關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)等，目前雖有有效緩解的方案，但無法從根本上阻止其發(fā)展。因此，如何預(yù)防該病的發(fā)生成為該領(lǐng)域目前國內(nèi)外研究的熱點，進(jìn)一步分析膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素有助于為預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生提供理論依據(jù)。肥胖且膝關(guān)節(jié)損傷或進(jìn)行過手術(shù)的老年女性應(yīng)特別注意膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素，實現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的早預(yù)防和早診斷。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;伸膝肌無力;肥胖;危險因素

中圖分類號：G804.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.011

文章編號：1006-1959（2020）15-0030-04

Abstract：Knee osteoarthritis is one of the most common types of arthritis. The clinical manifestations are mainly knee pain， limited mobility， and severe cases of knee joint deformity and valgus deformity and walking difficulties， which seriously affect the quality of life of the elderly. The disease is common in people over 50 years of age， and the prevalence of women is higher than that of men. As the population ages， the incidence of knee osteoarthritis may increase. The pathogenesis of knee osteoarthritis is complex and diverse， including age， gender， muscle strength， obesity， mechanical alignment， knee joint injury， and surgery. Although there are effective mitigation programs， it cannot fundamentally prevent its development. Therefore， how to prevent the occurrence of this disease has become a hot spot in this field at home and abroad. Further analysis of the risk factors of knee osteoarthritis will help to provide a theoretical basis for preventing the occurrence of knee osteoarthritis. Elderly women who are obese and have knee joint injuries or have undergone surgery should pay special attention to the risk factors of knee osteoarthritis to achieve early prevention and early diagnosis of knee osteoarthritis.

Key words：Knee osteoarthritis;Knee extensor weakness;Obesity;Risk factors

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis）是最常見的影響老年人群的退行性關(guān)節(jié)病的形式[1，2]，不僅會帶來生理疼痛，使患者日常活動行為受限，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。常見的由膝骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的病理改變包括關(guān)節(jié)軟骨的逐漸構(gòu)解與喪失、軟骨下骨的增生、骨刺的形成、關(guān)節(jié)滑膜的各級程度的炎癥、韌帶和半月板的退行性病變以及關(guān)節(jié)囊肥大[1]，這些解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的病理變化最終會引起功能障礙、肌肉僵硬和疼痛[2]。目前仍沒有徹底治愈膝骨關(guān)節(jié)炎的方案。近年研究結(jié)果顯示[4]，與陽性藥物對照組相比，阿片類止痛藥在治療慢性中度及重度膝骨關(guān)節(jié)炎時緩解疼痛的功效沒有顯著性差異，且長期使用該類藥物不良反應(yīng)顯著。作為一種高發(fā)病率的復(fù)雜性疾病，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展具有多種外在和內(nèi)在的因素，包括自身因素（年齡，性別，肥胖，家族病史）和局部不良機(jī)械因素（創(chuàng)傷，力學(xué)對線）。隨著人口老齡化的到來，膝骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量逐漸增加。因影響其發(fā)病的因素多且復(fù)雜，故預(yù)防方案的制定具有挑戰(zhàn)性。因此，本文通過回顧和總結(jié)相關(guān)研究內(nèi)容，以確定膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的危險因素，以及可能具有改善病情作用的因素，為制定膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療方案提供建議與支持。

1年齡與性別

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，尤其是50歲以上老年人群患病率超過37%[5]。可見，年齡因素在疾病發(fā)生中至關(guān)重要。Pereira D等[6]的研究顯示，年齡的增長與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高度相關(guān)，且將年齡作為膝骨關(guān)節(jié)炎診斷的第一參考量。但是，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因相當(dāng)復(fù)雜，其不僅受到年齡的影響，其它諸多因素也會對膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。另有研究顯示[7]，55～64歲為膝骨關(guān)節(jié)炎年平均發(fā)病率最高的年齡區(qū)間，男女分別為0.4%和0.5%;65～74歲以上人群稍微有所下降，男女分別為0.2%和0.3%;而65歲以上男女皆為0.2%。由此可見，女性膝骨關(guān)節(jié)炎檢出率通常高于男性。從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上來看，女性膝關(guān)節(jié)內(nèi)的空間比男性膝關(guān)節(jié)更小，從而降低了股骨與脛骨之間的水平位移和內(nèi)旋外旋的關(guān)節(jié)阻力，關(guān)節(jié)的靈活性減小，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和軟骨的松弛度增大。因此，需根據(jù)不同年齡及性別人群膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生理特點制定特定的膝關(guān)節(jié)炎預(yù)防方案，有針對性的進(jìn)行運動、飲食和生活方式的干預(yù)方案制定。

2超重和肥胖

隨著生活水平的提高，肥胖癥的發(fā)病率逐年增加，已成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。橫斷面和縱向研究一致表明，超重和肥胖與膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率和發(fā)病率之間存在關(guān)聯(lián)。各個年齡層的肥胖人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率都要高于正常體重的人群，其中55～64歲的肥胖人群中，膝骨關(guān)節(jié)炎的男女年平均發(fā)病率更是高達(dá)0.8%和1.2%[7]。大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[8，9]，BMI≥30 kg/m2的人膝部骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率比BMI<25 kg/m2的人高7倍，且肥胖與膝蓋骨關(guān)節(jié)炎之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。肥胖會增加施加在膝蓋關(guān)節(jié)軟骨上的負(fù)荷和沖擊，改變透明軟骨的組成，結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能，這可能是肥胖導(dǎo)致膝部骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理。其次，在膝蓋中，股四頭肌具有主要的減震作用，如果減弱，則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的壓力增加，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)行性變性，而肥胖癥可能導(dǎo)致股四頭肌無力從而引起膝骨關(guān)節(jié)炎[10]。代謝機(jī)制也有助于解釋肥胖與膝骨關(guān)節(jié)炎之間的聯(lián)系。存儲能量的脂肪組織實際上是一種內(nèi)分泌器官，可以分泌諸如細(xì)胞因子和脂肪細(xì)胞因子等物質(zhì)，這些脂肪細(xì)胞因子可能會影響軟骨的穩(wěn)態(tài)，因此在肥胖與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系中具有重要作用[11]。盡管有強(qiáng)有力的證據(jù)表明體重增加與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)，但相對缺乏證據(jù)來證實減輕體重以及隨之減輕的整個關(guān)節(jié)負(fù)荷對骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改善或影像學(xué)特征的影響。相關(guān)研究表明[12-15]，體重減輕與矢狀面和額葉面的步態(tài)運動學(xué)改善有關(guān)，且可改善膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，并減少內(nèi)側(cè)軟骨體積損失和身體殘疾的發(fā)生，而體重增加與內(nèi)側(cè)軟骨體積損失增加和膝關(guān)節(jié)癥狀惡化相關(guān)。雖然大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，要取得癥狀和結(jié)構(gòu)上的改善需要較大程度減輕體重，但較小程度的體重減輕仍可能使患有膝關(guān)節(jié)炎的高危人群受益[16]。總之，肥胖是包括膝骨關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的眾多病癥的可改變危險因素。控制肥胖可以有效預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，有利于節(jié)約社會公共衛(wèi)生資源。雖然減肥是肥胖患者膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要策略，但避免體重進(jìn)一步增加也應(yīng)是重要的臨床目標(biāo)。

3伸屈膝肌無力

肌肉是重要的震動吸收裝置，附著于關(guān)節(jié)周圍。屈伸是膝關(guān)節(jié)最重要的運動，腘繩肌和股四頭肌正是分別參與膝屈、伸運動的主要肌肉，主要作用是減震和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，在負(fù)載和運動過程中保護(hù)關(guān)節(jié)[17]。膝關(guān)節(jié)屈伸肌力改變是導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的潛在危險因素[18]，尤其在女性中表現(xiàn)更為突出[19，20]。相關(guān)研究顯示[21，22]，與健康的年齡匹配的對照組相比，膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝屈、伸肌力量均顯著性減弱，且女性膝伸肌力量降低與關(guān)節(jié)間隙變窄風(fēng)險增加有關(guān)。肌力下降還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不良導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，增加膝周圍組織的磨損，促進(jìn)炎性反應(yīng)，加重疼痛，促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或惡化[23]。有研究顯示[24]，基線較高的膝伸肌力量可降低女性自我報告的膝蓋和髖骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。另有研究顯示[25]，膝關(guān)節(jié)伸肌力量增加可改善膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，如可顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛感，并改善關(guān)節(jié)活動能力。相對于其他膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險因素，肌肉力量是潛在的可以通過運動訓(xùn)練而改變的。增強(qiáng)股四頭肌與腘繩肌肌力，可提高膝矢狀面的穩(wěn)定性，緩解關(guān)節(jié)攣縮和疼痛是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要運動方法[26]。訓(xùn)練股四頭肌及腘繩肌可有效地提高肌力和耐力、減輕疼痛，并能使患者室內(nèi)行走、登樓梯、坐位立起3個項目的依賴程度、困難程度和疼痛程度明顯減輕，提高患者的行為能力[23]。因此，在制定預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎方案時，應(yīng)考慮如何安全有效地提高屈伸膝肌群力量，鼓勵患者堅持進(jìn)行有規(guī)律的有氧運動。

4力學(xué)對線

目前認(rèn)為力學(xué)對線是可改變的膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素，膝關(guān)節(jié)畸形會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)承受負(fù)荷的分布變化[27]。膝關(guān)節(jié)是由內(nèi)側(cè)間室、髕股間室、外側(cè)間室組成。在正常對齊的膝蓋中，60%～70%的承重負(fù)荷通過內(nèi)側(cè)間室傳遞，外翻或內(nèi)翻的任何移位都會影響負(fù)荷分布。間室負(fù)荷的異常增加被認(rèn)為增加了對關(guān)節(jié)軟骨和其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的壓力，隨后導(dǎo)致退行性變化。而膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻對線導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生較高負(fù)荷，而外翻對線會使膝部負(fù)荷朝向外側(cè)間室移位[28]。這些關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷的變化還會引起相應(yīng)半月板內(nèi)側(cè)或外側(cè)因承擔(dān)較高負(fù)荷而造成損傷。幾乎所有的膝骨關(guān)節(jié)炎患者半月板撕裂均呈陽性[29]，而增加鞋底硬度后膝關(guān)節(jié)負(fù)荷變化可能相反，該治療方案僅適用于沒有骨關(guān)節(jié)炎的患者[30]。從病理上來說，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要與膝關(guān)節(jié)的力線畸形有關(guān)，而目前關(guān)于肌肉力量訓(xùn)練是否可以改變膝關(guān)節(jié)力學(xué)對線的研究結(jié)果并不一致。Kean CO等[31]對研究對象進(jìn)行了為期12周的股四頭肌力量訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅股四頭肌的肌肉力量有增強(qiáng)，但對關(guān)節(jié)內(nèi)最大負(fù)荷、負(fù)荷速率以及力學(xué)對線的改變無明顯影響。而Wang P等[32]的研究顯示，進(jìn)行12周的股四頭肌力量訓(xùn)練可有效改善膝關(guān)節(jié)的功能指標(biāo)，并且采用全身真動訓(xùn)練與股四頭肌力量訓(xùn)練相結(jié)合的方法，這種改善更為明顯。劉卉等[33]對18位青年女性進(jìn)行為期6周的力量訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示股四頭肌力量結(jié)合踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練以及單純股四頭肌力量訓(xùn)練會造成落地時膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩的增加，不適用于健康青年女性以預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為目的的運動干預(yù)。總之，對于力量訓(xùn)練是否可以改善畸形的力學(xué)對線和膝關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷分布，從而影響膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展尚無定論。因此，之后的研究可采用大樣本人群隨機(jī)對照試驗加以驗證，并增加干預(yù)前后的效應(yīng)量對比。

5膝關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)

膝關(guān)節(jié)損傷是引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[34，35]，膝關(guān)節(jié)損傷（包括膝關(guān)節(jié)半月板，韌帶損傷及隱匿性骨折等）會增加患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，并表現(xiàn)出更多的臨床癥狀和較差的膝關(guān)節(jié)功能。前瞻性研究顯示[36]，與未受傷的人群相比，膝關(guān)節(jié)受傷人群在隨后12～20年患膝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險增加了10倍，且女性和男性報告的膝蓋疼痛和功能受限患病率均很高，導(dǎo)致50%的女性和30%的男性改變了生活方式。關(guān)節(jié)的顯著損傷（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或半月板損傷）使膝骨關(guān)節(jié)更容易發(fā)生退化并產(chǎn)生癥狀，同時膝關(guān)節(jié)損傷后產(chǎn)生的炎癥因子在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中也起到一定的作用[15]。運動損傷后手術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也有影響，如前交叉韌帶（ACL）修復(fù)可導(dǎo)致10%～90%的患者表現(xiàn)出膝骨關(guān)節(jié)炎[34]。一項橫斷面調(diào)查顯示[37]，在20～29歲的成年人中，有膝蓋手術(shù)史的患者患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險比未手術(shù)的患者增加了3～4倍。此外，這些患者伴有更嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，包括膝前疼痛和整體功能下降[38]。有膝關(guān)節(jié)損傷手術(shù)史的人體重增加會增加其患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[39]。半月板切除術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎很常見。一項為期16年的縱向研究顯示[40]，半月板撕裂患者進(jìn)行半月板切除術(shù)后59%的人表現(xiàn)為有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎，半月板撕裂和手術(shù)引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板和周圍組織微觀解剖學(xué)的顯著改變促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展，局部炎癥可能是創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的主要機(jī)制。

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素很多，包括年齡、性別、伸屈膝肌力、肥胖、力學(xué)對線、膝關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)等。除了上述因素外，還有特定職業(yè)、營養(yǎng)因素、神經(jīng)肌肉紊亂等因素。膝骨關(guān)節(jié)炎僅有有效緩解的方案，無法根治。肥胖且膝關(guān)節(jié)損傷或進(jìn)行過手術(shù)的老年女性是發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，應(yīng)予以重點關(guān)注。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展往往是多種因素共同作用的結(jié)果，如某些特定職業(yè)人群更容易膝蓋損傷，又由于嚴(yán)重的膝蓋損傷，增加患膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險，而體重增加又會促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。因此，未來的研究應(yīng)聚焦于各種因素的交互作用，而不是考慮單一的影響因素，這對于預(yù)防或延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展很重要。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)識別和管理具有一種或多種高危因素的人群，采取針對性的措施（如控制體重和鍛煉肌肉力量等），及早預(yù)防、診斷或減緩病情發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chen D，Shen J，Zhao W，et al.Osteoarthritis：toward a comprehensive understanding of pathological mechanism[J].Bone Research，2017，5（1）：16044.

[2]Risberg MA，Oiestad BE，Gunderson R，et al.Changes in Knee Osteoarthritis，Symptoms，and Function After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction：A 20-Year Prospective Follow-up Study[J].American Journal of Sports Medicine，2016，44（5）：1215-1224.

[3]Qu B，Ma Y，Yan M，et al.The economic burden of fracture patients with osteoporosis in western China[J].Osteoporosis International，2014，25（7）：1853-1860.

[4]Krebs EE，Gravely A，Nugent S，et al.Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain：The SPACE Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2018，319（9）：872-882.

[5]唐劍邦，吳宇峰，高大偉，等.透明質(zhì)酸鈉注射結(jié)合補腎祛痰方治療肥胖患者膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016（4）：465-468.

[6]Pereira D，Severo M，Ramos E，et al.Potential role of age，sex，body mass index and pain to identify patients with knee osteoarthritis[J].International Journal of Rheumatic Diseases，2017，20（2）：190-198.

[7]Deshpande BR，Katz JN，Solomon DH，et al.Number of Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis in the US：Impact of Race and Ethnicity，Age，Sex，and Obesity[J].Arthritis Care&Research，2016，68（12）：1743-1750.

[8]Toivanen AT，Heliovaara M，Impivaara O，et al.Obesity，physically demanding work and traumatic knee injury are major risk factors for knee osteoarthritis—a population-based study with a follow-up of 22 years [J].Rheumatology，2010，49（2）：308-314.

[9]Grotle M，Hagen KB，Natvig B，et al.Obesity and osteoarthritis in knee， hip and/or hand：An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2008，9（1）：132.

[10]Segal NA，Zimmerman MB，Brubaker M，et al.Obesity and Knee Osteoarthritis Are Not Associated With Impaired Quadriceps Specific Strength in Adults[J].PMR，2011，3（4）：314-323.

[11]Lee R，Kean WF.Obesity and knee osteoarthritis[J].Inflammopharmacology，2012，20（2）：53-58.

[12]Li J，Tsai T，Clancy MM，et al.Weight loss changed gait kinematics in individuals with obesity and knee pain[J].Gait&Posture，2019，68：461-465.

[13]Samuels J，Mukherjee T，Wilder E，et al.The impact of obesity on knee osteoarthritis symptoms and related biomarker profiles in a bariatric surgery cohort[J].Osteoarthritis and Cartilage，2016（24）：S482-S483.

[14]Teichtahl AJ，Wluka AE，Tanamas SK，et al.Weight change and change in tibial cartilage volume and symptoms in obese adults[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2015，74（6）：1024.

[15]Dulay GS，Cooper C，Dennison EM.Knee pain，knee injury，knee osteoarthritis&work[J].Bailliè res Best Practice and Research in Clinical Rheumatology，2015，29（3）：454-61.

[16]Gill RS，Al-Adra DP，Shi X，et al.The benefits of bariatric surgery in obese patients with hip and knee osteoarthritis：a systematic review[J].Obesity Reviews，2011，12（12）：1083-1089.

[17]曹峰銳.“腘繩肌離心收縮力矩/股四頭肌向心收縮力矩”在預(yù)防腘繩肌運動性拉傷和膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷方面的應(yīng)用[J].中國體育科技，2017，53（2）：43-52，63.

[18]Dell'isola A，Wirth W，Steultjens M，et al.Knee extensor muscleweakness andradiographic knee osteoarthritis progression[J].Acta Orthop，2018，89（4）：406-411.

[19]Segal NA，Williams GN，Davis MC，et al.Efficacy of Blood Flow-Restricted，Low-Load Resistance Training in Women with Risk Factors for Symptomatic Knee Osteoarthritis[J].PM&R，2015，7（4）：376-384.

[20]Spinoso DH，Bellei NC，Marques NR，et al.Quadriceps muscle weakness influences the gait pattern in women with knee osteoarthritis[J].Advances in Rheumatology，2018，58（1）：26.

[21]Accettura AJ，Brenneman EC，Stratford PW，et al.Patellofemoral osteoarthritis is prevalent and associated with worse symptoms and function after hamstring tendon autograft ACL reconstruction[J].Physical Therapy，2015.95（7）：989-995.

[22]Segal NA，Glass NA，Torner J，et al.Quadriceps weakness predicts risk for knee joint space narrowing in women in the MOST cohort[J].Osteoarthritis Cartilage，2010，18（6）：769-775.

[23]樂意，金榮疆，陽楊，等.從下肢生物力學(xué)來解析膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中國康復(fù)理論與實踐，2013，19（6）：505-509.

[24]Hootman JM，F(xiàn)itzgerald S，Macera CA，et al.Lower Extremity Muscle Strength and Risk of Self-Reported Hip or Knee Osteoarthritis[J].Journal of Physical Activity and Health，2004，1（4）：321-330.

[25]Hall M，Hinman RS，Wrigley TV，et al.Knee extensor strength gains mediate symptom improvement in knee osteoarthritis：Secondary analysis of a randomised controlled trial[J].Osteoarthritis&Cartilage，2018.26（4）：495-500.

[26]劉寧，王維，王中莉，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肌力訓(xùn)練療效的臨床研究[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（15）：3546-3548.

[27]Roberts BC，Solomon LB，Mercer G，et al.Relationships between in vivo dynamic knee joint loading， static alignment and tibial subchondral bone microarchitecture in end-stage knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis and Cartilage，2018，26（4）：547-556.

[28]Palmer JS，Jones LD，Monk AP，et al.Varus alignment of the proximal tibia is associated with structural progression in early to moderate varus osteoarthritis of the knee[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2020.

[29]Cho SD，Youm YS，Kim JH，et al.Patterns and Influencing Factors of Medial Meniscus Tears in Varus Knee Osteoarthritis[J].Knee Surgery&Related Research，2016，28（2）：142-146.

[30]Sawada T，Tokuda K，Tanimoto K，et al.Foot alignments influence the effect of knee adduction moment with lateral wedge insoles during gait[J].Gait&Posture，2016（49）：451-456.

[31]Kean CO，Hinman RS，Wrigley TV，et al.Impact loading following quadriceps strength training in individuals with medial knee osteoarthritis and varus alignment[J].Clinical Biomechanics，2017，42（Complete）：20-24.

[32]Wang P，Yang L，Li H，et al.Effects of whole-body vibration training with quadriceps strengthening exercise on functioning and gait parameters in patients with medial compartment knee osteoarthritis：A randomised controlled preliminary study[J].Physiotherapy，2015，102（1）：86-92.

[33]劉卉，陳碩.股四頭肌肌力訓(xùn)練結(jié)合踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練對跳躍落地動作膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征的影響[EB/OL].北京：中國科技論文在線[2015-07-15].http：//www.paper.edu.cn/releasepaper/content/201507-147.

[34]Bjorn B，Ponzer S，Shalabi A，et al.Increased Risk of Osteoarthritis After ACL Reconstruction A 14-year Follow-up Study of a Randomized Controlled Trial[J].American Journal of Sports Medicine，2014，42（5）：1049-1057.

[35]Whittaker JL，Woodhouse LJ，Nettel-Aguirre A，et al.Outcomes associated with early post-traumatic osteoarthritis and other negative health consequences 3–10 years following knee joint injury in youth sport[J].Osteoarthritis and Cartilage，2015，23（7）：1122-1129.

[36]Roos EM.Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults[J].Current Opinion in Rheumatology，2005，17（2）：195-200.

[37]Abbey CT，Janet ES，Rachel E，et al.Knee Surgery Is Associated With Greater Odds of Knee Osteoarthritis Diagnosis[J].Journal of Sport Rehabilitation，2019，28（7）：716-723.

[38]Culvenor AG，Lai CCH，Gabbe BJ，et al.Patellofemoral osteoarthritis is prevalent and associated with worse symptoms and function after hamstring tendon autograft ACL reconstruction[J].British Journal of Sports Medicine，2014，48（6）：435-439.

[39]Thoma LM，Lavalley MP，White DK.Midlife weight gain and the risk of knee osteoarthritis among people with knee injury or surgery：the osteoarthritis initiative[J].Osteoarthritis and Cartilage，2017，25（Supplement1）：S188.

[40]Englund M，Roos EM，Lohmander L S.Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis：A sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls[J].Arthritis&Rheumatism，2003，48（8）：2178-2187.

收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-06-30

編輯/肖婷婷