單孔胸腔鏡在肺大泡治療中的應用

高小俊

摘要：肺大泡是臨床上較為常見的局限性肺氣腫，是一種慢性疾病，主要是由多種因素致使患者肺泡內壓力升高，導致肺泡發生破裂，產生融合，使肺組織內產生一種含氣囊腔，致使患者出現胸悶、氣短等癥狀，嚴重者可發生發紺，影響患者的生命健康。目前臨床上通常采用微創手術治療，且隨著醫療技術水平的不斷進步，微創腔鏡手術已逐漸從3孔、4孔發展到單孔，單孔胸腔鏡能夠有效降低對患者的損傷程度，治療效果顯著。本研究就肺大泡發生機制、診斷、體征及單孔胸腔鏡在肺大泡治療中應用作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關鍵詞：肺大泡;單孔胸腔鏡;手術入路

中圖分類號：R655.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.015

文章編號：1006-1959（2020）15-0044-03

Abstract：Pulmonary bullae is a more common localized emphysema in clinical practice. It is a chronic disease. It is mainly caused by a variety of factors that increase the pressure in the patients alveoli， which leads to rupture of the alveoli， fusion， and a kind of in the lung tissue. The cavity containing air sacs causes the patient to have symptoms such as chest tightness and shortness of breath. In severe cases， cyanosis may occur， affecting the life and health of the patient. At present， minimally invasive surgery is usually used in clinical treatment. With the continuous advancement of medical technology， minimally invasive endoscopic surgery has gradually developed from 3-hole and 4-hole to single-port. Single-port thoracoscopy can effectively reduce the degree of damage to patients.The treatment effect is remarkable. This study reviews the mechanism， diagnosis， physical signs and application of single-port thoracoscopy in the treatment of pulmonary bullae， in order to provide references for clinical treatment.

Key words：Lung bullae;Single port thoracoscopy;Surgical approach

肺大泡（pulmonary bullae）因多種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔[1]，其分為先天性和后天性兩種，先天性多見于小兒，因先天性支氣管發育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發育不良，引起活瓣作用所致;后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫[2]。研究指出[3]，無癥狀的肺大泡不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者則需要治療，繼發感染時，應使用抗生素治療;若肺大泡體積大占據一側胸腔的70%～100%，患者則會出現呼吸窘迫、感染、出血等臨床表現，此時應給予手術治療。手術切除肺大泡可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，可顯著改善患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀。手術原則為切除大泡，盡量保存健康肺組織。傳統的胸腔鏡手術通常是3孔或4孔，其治療效果較好，但同時易對患者造成不同程度的損傷，術后恢復較慢[4]。隨著微創腔鏡技術的不斷發展，肺大泡診斷準確率已顯著提高，臨床上多通過單孔胸腔鏡治療肺大泡，其治療效果確切，且極大的縮小了損傷范圍。本文就肺大泡發生機制、診斷、體征及單孔胸腔鏡在肺大泡治療中的應用作一綜述，旨在為臨床治療提供思路。

1肺大泡發生機制

研究顯示[5]，肺大泡主要發生于小支氣管，其屬于一種炎性病變，如肺炎、肺結核或肺氣腫，包括一些病因不清的特發性肺大泡。患者產生相關炎癥反應后，易伴隨水腫、狹窄等表現，肺部管腔內發生堵塞，導致已進入肺泡內的空氣不易排出，進而增加其內部的壓力;此外，炎癥反應的發生進一步損傷肺組織，因壓力的作用導致肺泡壁及相關組織產生破裂，最終形成一種含有大量氣體的囊腔[6]。有研究指出[7]，肺大泡具有多種類型，包含單發及多發型，單發類型通常屬于肺炎或肺結核;多發型通常出現于肺氣腫的患者，同時肺大泡與患者體內的肺組織不易辨別，故臨床診斷存在一定誤診率及漏診率。

2肺大泡診斷及體征

單純型的肺大泡患者通常無顯著性臨床表現，少數患者僅在健康體檢時通過胸片或CT檢查時察覺[8]。部分肺大泡長時間內不會發生變化，少數肺大泡呈逐漸增大的趨勢。肺大泡的增大或在其他部位又出現新的肺大泡，可使患者的肺功能出現障礙并逐漸產生臨床表現，患者體內肺大泡較大或數量較多時易出現胸悶、氣短等臨床表現[9]，特別是肺大泡超過患者的一側胸腔容積1/2時，或患者合并慢性阻塞性肺病時，易出現明顯的胸悶、氣短等臨床體征。另外，肺大泡發生感染時，患者易出現咳嗽、寒戰、咳痰及發熱，病情嚴重者可出現發紺等危險情況，少數肺大泡患者有咯血和胸痛等癥狀，嚴重威脅患者的生命安全。

3單孔胸腔鏡在肺大泡治療中的概述

3.1胸腔鏡治療肺大泡指征及禁忌證? 胸腔鏡治療肺大泡的指征如下：①出現血氣胸臨床表現，且為自發性;②肺部出現漏氣現象，且時間≥5 d;③肺部出現膨脹;④肺部雙側均患有相關疾病;⑤復發性氣胸;⑥經X線檢查顯示為巨大肺大泡;⑦胸腔出現粘連情況且較為嚴重者;⑧凝血功能正常者。同時胸腔鏡治療肺大泡的禁忌證如下：①胸腔出現嚴重粘連者，致使胸腔鏡手術難以進行者;②合并心、肝、腎等重要器官功能不全者;③既往有患側手術史，或胸膜感染史者;④肺功能嚴重下降，不能耐受單肺通氣者;⑤近期發生心肌梗死，且病情較為嚴重的患者;⑥近期內出現嚴重心絞痛發作者;⑦合并嚴重室性心律失常者;⑧休克且經輸血等治療后情況無緩解者;⑨合并嚴重傳染性疾病者;⑩因多種因素導致體內氣管、支氣管出現畸形等危險情況，致使術中不能進行插管的患者。

3.2胸腔鏡治療肺大泡手術入路? 在胸腔鏡手術治療中，若未經合適位置入路，則易造成手術角度不合適，增加操作困難性，提高出血的可能性，因此，手術入路位置的選擇具有重要意義[10]。目前，臨床上通常經劍突下入路及肋間入路對患者實施手術，其能夠盡可能縮小手術切口，降低對血管及神經的損傷程度。

3.2.1劍突下入路? 現階段，臨床為避免對患者的血管及神經造成損傷，減輕術后疼痛程度，通常通過劍突下入路方式對患者進行手術。臨床上針對經劍突下入路行胸腔鏡手術的相關性研究較多，但仍缺少經劍突下行胸腔鏡手術治療肺大泡的有關研究。劍突下入路的優點如下：①手術切口位于劍突下，較為隱蔽，不影響美觀;②劍突下入路可顯著減輕疼痛程度，且可降低肋間神經的損傷風險;③劍突下入路可經同一手術切口行雙側手術，極大的減少了多發型肺大泡患者的手術損傷范圍，且術中患者無需更換體位，縮短手術時間。有研究指出[11]，經劍突下入路行胸腔鏡手術治療效果確切，可明顯降低患者的疼痛程度，但手術時間較長，患者術后易發生多種并發癥，嚴重影響預后。因此，術中應注意以下幾點：①肺大泡距手術切口較遠時，可通過雙關節長器械進行相關手術操作，避免因手術器械太短或切口太小而影響病灶切除;②使用多孔胸管進行術后引流，將管尖置于患者胸頂，最低處的開口置于患者的心膈角處，促進術后胸腔內積氣、積液的有效排出，降低并發癥發生風險。

3.2.2肋間入路? 肋間入路的手術切口主要選擇患者的腋前線第5肋間，其具有較少的神經血管，肌肉層少，且肋間隙較寬等優點，術后可明顯降低疼痛程度。但該入路方式術中視野極易模糊，故其對術中鏡像的穩定要求較高。因此，術中可使用紗條對鏡桿進行纏繞，經止血鉗將紗條固定在無菌布上，促使胸腔鏡穩定依靠在手術切口上緣，從而可在將剩下的手術切口留給施術者手術器械進出的同時維持鏡像的穩定。相關研究證實[12]，經肋間入路行胸腔鏡手術可顯著縮小手術切口，但其通常需要麻醉師具有良好的雙腔插管技術，依據術中情況準確調整雙腔插管位置，且術中仍易對患者的血管及神經造成一定的損傷。這一結果也表明了肋間入路的局限，提示臨床在選擇肋間入路時需明確患者手術征象，若患者存在血管薄弱或合并其他神經功能方面損傷，需慎重考慮肋間入路。

3.3并發癥

3.3.1神經、血管損傷? 研究表明[13]，肥胖患者因其胸壁較厚，肋間較為狹窄，胸腔內易發生粘連情況，或術中置入套管較快，易增加損傷血管及神經風險，嚴重者可對患者的肺實質產生損傷;同時，若術中患者的血管發生損傷，且術中無法迅速找到出血點，則進一步提高開胸的可能性。另有研究表明[14]，術中觀察孔的部位太低，易對患者的膈肌及肺組織造成一定的損傷;若觀察孔太靠前，則嚴重影響術中操作。因此，臨床上應對需行單孔胸腔鏡治療的肺大泡患者給予積極的術前評估，觀察病情變化，結合影像學檢查結果等判斷適合的手術切口及其所處位置，以達到術中操作便捷的目的，減少上述情況的發生。

3.3.2直線切割閉合器造成的損傷? 胸腔鏡治療肺大泡手術中，通常使用直線切割閉合器對肺大泡進行切除，其具有操作簡單便捷的特點，且能夠避免患者肺部出現漏氣情況，切割效果較好[15]。但相關研究表明[16]，直線切割閉合器易夾持較多的肺組織，施術者很難施加壓力，易對患者的肺組織造成一定程度的撕裂傷，且術中易發生崩釘的風險，嚴重者易發生肺臟大出血，對手術療效具有嚴重干擾，威脅患者的生命安全。

3.3.3術后肺部漏氣? 有研究指出[17]，肺大泡行胸腔鏡治療的患者術后極易發生肺部漏氣情況。因人體肺部組織較為脆弱，術中極易發生挫傷，因此，術中應避免夾持肺組織，當發生崩釘情況時，應及時采用滑線對其進行縫扎;對支氣管損傷面積較大的患者，術中需先對其進行縫合，再縫合因直線切割閉合器造成的損傷部位[18]。同時，不能夾持較厚的肺組織，在打槍激發時，應極力穩定直線切割閉合器，避免因角度變化，增加撕裂，進而增加術后發生漏氣風險[19]。大部分術后發生漏氣的患者可通過保守方式進行治療，調整胸腔閉式引流管，促使漏氣有效排出，促進漏氣部位在較短時間內迅速愈合，少數患者愈合情況較差，需進行二次手術對其進行縫合[20]。

3.3.4術后出血? 研究表明[21]，肺大泡經胸腔鏡治療患者術中易因崩釘或肺組織切除較多致使大血管暴露較多，進而致使術后發生出血風險。因此，術中應根據手術情況，選用與夾持肺組織的長度及厚度相適宜的釘子，以減少崩釘情況的發生，降低術后出血的風險[22]。

3.3.5術后感染? 研究表明[23]，既往有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病或術前發生感染的患者，術后極易發生出血、漏氣等情況，將進一步增加術后感染的可能性。因此，臨床上應對術前出現感染或合并呼吸道疾病的患者，經胸腔鏡治療后，積極給予抗生素治療等相關措施，避免術后發生感染。

4總結

單孔胸腔鏡治療肺大泡效果確切，能夠有效縮小損傷范圍，進一步提高治療效果，但術后易發生神經、血管損傷、直線切割閉合器造成的損傷、肺部漏氣、出血、感染等多種并發癥，故臨床上應在術前對患者病情給予積極評估，并結合影像學檢查結果，準確判斷手術切口位置，降低術中發生撕裂的可能性，降低術后并發癥發生率。

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收稿日期：2020-03-30;修回日期：2020-04-09

編輯/杜帆