自體脂肪移植在瘢痕防治中的應用

劉曼 劉光晶

摘要：瘢痕由無序的膠原纖維和增生的結締組織構成，是正常皮膚遭受創傷性損害后導致其在外觀形態以及組織病理學上出現變化的總稱。瘢痕是人體創傷修復過程中必然的產物，也是傷口愈合的必然結果。當前治療瘢痕暫時沒有特效的方法，提前實施有效的方式來預防瘢痕，能夠在一定程度上減弱后期產生瘢痕的嚴重程度，降低后期治療瘢痕的難度，故瘢痕的防治具有比單純的瘢痕治療更重要的意義。當前，自體脂肪移植技術在不斷的發展完善中，已經在乳房重建、面部整形、臀部畸形矯正的臨床實踐中越來越廣泛被應用;同時，其在臨床防治瘢痕中的應用也被逐步認可。本文先對瘢痕預防、治療措施及自體脂肪移植治療的應用進行綜述。

關鍵詞：瘢痕;自體脂肪移植;美容;預防

中圖分類號：R622? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.016

文章編號：1006-1959（2020）15-0047-03

Abstract：Scar is composed of disordered collagen fibers and hyperplastic connective tissue. It is a general term for normal skin's appearance and histopathology changes after traumatic damage. Scars are an inevitable product in the process of human wound repair and an inevitable result of wound healing. Currently， there is no special effective method for treating scars. Implementing effective methods in advance to prevent scars can reduce the severity of scars in the later stages and reduce the difficulty of treating scars in the later stages. Therefore， the prevention and treatment of scars is more important than simple scar treatment.Currently， autologous fat transplantation technology is constantly being developed and improved， and it has been more and more widely used in clinical practice of breast reconstruction， facial plastic surgery， and hip deformity correction; at the same time， its application in clinical prevention and treatment of scars is gradually recognized. This article first reviews the scar prevention and treatment measures and the application of autologous fat transplantation.

Key words：Scar;Autologous fat transplantation;Beauty;Prevention

瘢痕（scar）在生長超過一定限度后會引發各種并發癥，如瘢痕瘙癢、增生性瘢痕、慢性瘢痕潰瘍 等[1];還會在造成外形破壞，影響美觀效果的同時，影響鄰近的組織、器官，進而造成嚴重的功能活動障礙，故瘢痕患者應該積極進行瘢痕的防治。防治瘢痕的關鍵是在瘢痕形成前以及瘢痕形成期采取有效的預防措施;針對瘢痕的治療需要根據不同部位、不同性質的疤痕采取針對性的瘢痕治療手段[2]。自體脂肪移植是通過將脂肪組織經由注射的方式移植到瘢痕組織內部，繼而達到治療瘢痕的效果?；诖?，本文主要從瘢痕預防措施、傳統瘢痕治療措施、自體脂肪移植治療瘢痕應用研究等3個方面進行綜述。

1預防措施

皮膚分表皮層與真皮層，若損傷僅限于表皮層，類似擦傷一般不會留有疤痕，若損傷到真皮層淺層可留有疤痕，如涉及真皮深層，則會大大增加增生性瘢痕的發生風險，且損傷面積大小和瘢痕形成也有著密切的關系。

預防瘢痕應該從皮膚遭受創傷性損害時開始，手術實踐操作在瘢痕形成前期的預防中起到十分重要的作用。在實施外科手術后傷口出現感染、多次反復在某處進行手術、傷口反復破潰等手術有關因素是形成瘢痕的危險因素。因此，防止和手術有關的瘢痕應該著眼于創面處理以及手術操作兩個方面。

創面處理是貫串于整個治療過程中的重要環節，根據皮膚損傷程度的不同而采取不同的創面處理措施，并且要在最短時間內加速創面愈合進度，繼而降低發生瘢痕增生的風險。另外，手術操作要選取最為適宜的手術時機，術中嚴格遵循無菌操作，盡量采取無（微）創技術、無張力、無異物、無死腔的手術方法以此來達到減弱瘢痕增生的危險因素的目的，在瘢痕產生的源頭就進行瘢痕防治[3]。針對某些張力位置的外科手術后形成的瘢痕，如心臟外科以及一些骨科手術切口，若是在術中科學合理設計切口，應用分層減張縫合技術便能達到降低瘢痕的效果，可以顯著減少瘢痕的發生風險[4]。因為分層減張縫合技術是將張力放到皮下層次，在縫合皮下組織時候，將兩側裂開皮膚拉攏到一起，讓皮下組織承受張力，使皮膚愈合時候不要承受張力。其目的不是將兩側皮膚對合，而是讓兩側皮緣對合更完美，術后可達到整形外科的縫合目的，有效減少瘢痕的發生風險。并且，在瘢痕形成期預防瘢痕的重點在于實施減弱或消除瘢痕增生危險因素的措施來降低瘢痕增生嚴重程度。

2傳統治療措施

一般情況下，如果疤痕不嚴重，單單是對外觀上有影響，并不影響功能時，會首選疤痕膏、疤痕靈藥物等進行涂抹。需要堅持的時間比較長，至少要半年以上直到疤痕成熟，依從性較差的患者往往會放棄。對于增生期疤痕，穿彈力衣也是治療手段之一。彈力衣是通過壓迫疤痕，讓疤痕缺血、缺氧，進而逐漸萎縮。生物力學的研究發現，在彈力衣的壓迫下，促使疤痕增生的生長因子減少，從而起到? 預防或減輕疤痕的作用[5]。彈力衣更適用于四肢、 手的疤痕，對于胸部、面部、頸部等部位的疤痕，若穿戴彈力衣的話，在影響美觀的同時也降低患者的舒適度，影響其治療依從性。對于疤痕體質者，傷口痊愈后不僅僅會形成疤痕，這些疤痕還會凸起，? 甚至向周圍蔓延，越長越大，形成疤痕疙瘩。張建清等[6]在研究中指出，淺層放療比較適用于疤痕疙瘩，相當于把異常增生的細胞殺死。但是對于這種治療方式的遠期安全性（包括放射性皮炎或潰瘍，甚至癌變等）仍有爭議，應用具有局限性。江華等[7]在? 研究中指出，對于燒傷導致的較大疤痕面積，且影響了功能或形成嚴重畸形時，手術仍然是首選的 治療方法。但其創傷往往較大，而且不管哪種手術，使用的方法是從另一個部位取一塊皮后移植到原有的疤痕上，這樣原來部位的疤痕得到了改善，? 但手術切口處產生新的瘢痕都是目前無法解決的難題。因此，需要謹慎權衡患者獲得的改善與其付出的代價。

3自體脂肪移植

3.1移植方法? 腹部或大腿處脂肪可作為脂肪供區，移植手術參考《自體脂肪移植》[8]中相關操作標準進行。首先配制腫脹麻醉液，在腫脹麻醉皮下脂肪層后，利用直徑2～3 mm的吸脂針與注射器連接，采取輻射狀、退針式抽吸皮下脂肪層脂肪，獲取脂肪組織。然后采取靜置法分離純話脂肪細胞，即將獲取的脂肪組織置于無菌的離心容器內，離心3 min（3000 r/min），靜置出現3層分層后，中間層液體可當做移植成分。利用10 ml注射器分散移植脂肪成分預1 ml注射器內，利用直徑2 mm的鈍性針頭多隧道、輻射狀、退針式注射適量脂肪在瘢痕組織內，防止瘢痕組織內產生不規則脂肪團塊[9]。雖然自體顆粒脂肪是一種優異的自體軟組織填充物，來源充足、獲取渠道簡便、無排異反應等優勢較為明顯，但需要注意的是移植的顆粒脂肪具有高吸收率、低成活率及移植后發生感染、壞死風險高等均會對臨床應用以及治療效果產生影響。

3.2作用機制及適應證? 自體脂肪移植治療瘢痕的機制尚無明確定論，有研究通過構建動物模型[9]，分析其治療機制可能是注射人體脂肪后抑制纖維化通路的效應，在組織重塑的階段，脂肪組織中的脂肪干細胞產生的細胞因子、酶類和脂肪組織中的細胞成分可以對新生血管的形成產生刺激作用，繼而抑制膠原過度沉積進程，最終讓組織結構向正常化轉變，繼而實現對纖維化組織的高效重塑。Jaspers MEH等[11]通過前瞻性研究發現，利用自體脂肪移植，能夠重建出新的一層薄且具有功能的皮下脂肪層，以此對缺失的組織產生填補效果，恢復組織結構的完整性，治療瘢痕的效果較好。有關自體脂肪移植治療瘢痕的機制需要在今后采取大樣本、多中心的隨機對照研究予以探討。

楊玉巧[11]在研究中指出，自體脂肪移植在凹陷性及萎縮性瘢痕治療中手術填充處外觀自然，彈性好。原有皮膚瘢痕消退效果好，且具有微創以及并發癥少等優勢，治療效果好。隨著自體脂肪移植技術的發展，納米脂肪注射可成為脂肪移植的一個發展方向[12]。黃振等[13]在研究中所有患者均進行小顆粒脂肪注射治療，術前溫哥華瘢痕量表評分明顯低于術后。表明小顆粒脂肪注射可有效改善面部增生性瘢痕的色澤和質地，緩解癢、痛癥狀，是一種治療瘢痕的新方法。焦虎等[14]在研究中指出在面部頸部瘢痕患者中實施Nanofat自體脂肪移植術，術后面頸部瘢痕質地變軟，患者術后均未出現感染、血腫等并發癥，填充位置均未有團狀或條索狀硬結出現。以上兩個研究提示實施納米脂肪填充能更好地治療瘢痕。分析其原因是納米脂肪具有和脂肪一樣的優點和特質，但是納米脂肪更加細致，小顆粒脂肪團通過小號注射針頭進行注射，引入“活性再生細胞技術”，移植后便能在體內形成完善的血液循環系統，改善充填部位的血運，為移植的脂肪細胞輸送養料，提升細胞成活率[15]。納米脂肪填充術因其較小創傷性、受區形態自然均勻、能終生存活等優勢，更能有效改善面、頸部瘢痕，治療效果好，或許會成為今后自脂肪移植的發展趨勢。

自體脂肪移植不僅在外科皮膚損傷造成的瘢痕中能起到較好的治療效果，在白塞氏病、硬皮病等特殊疾病導致的瘢痕中也有著較好的治療效果，在治療一些特殊疾病造成的瘢痕中可作為一項新選擇[16]。另外皮膚瘢痕往往會伴隨著神經改變，可引發感覺的異常改變尤其是痛覺，臨床以出現燒灼痛、針刺痛或陣發性疼痛等臨床癥狀為主。有研究顯示[17]，自體脂肪注射移植在改善瘢痕結構方面的效果較好，且在治療瘢痕引發的疼痛方面的效果也較好。分析其原因是白體脂肪移植技術可減弱有關炎癥反應蛋白的表達，繼而降低神經細胞壞死程度，是在分子生物學層面上對脂肪移植術減弱瘢痕神經性疼痛的機制進行解釋。

3.3治療局限性? 當前自體脂肪被認為是較為理想的填充物，但術后脂肪保留率會影響脂肪存活率，繼而影響移植后效果。為了提升脂肪保留率以及脂肪存活率，達到滿意的效果要反復多次實施手術，針對供區反復負壓抽吸獲得自體脂肪組織會加大供區額外的損傷[18，19]，且考慮到脂肪吸收的因素，一般會過量注射脂肪，注射的脂肪過多積聚也會在皮膚表面產生突起，形成新瘢痕。且自體脂肪移植后也存在產生感染、血腫、皮膚壞死、皮膚紅斑、局部皮膚凹凸不平、色素沉著等并發癥[20，21]。在自體脂肪移植術前要完善術區檢査與準備;術中消毒務必嚴格，保持良好的血供，術中醫師要熟悉局部解剖結構，細心操作，抽吸時采用合適的抽吸技術，而且注射時動作要輕柔，適當用力，避免暴力操作，同時掌握好層次，避免細致過淺或過深，且要盡量避開大血管的部位;術后常規使用抗生素3～5 d，以此來預防術后并發癥[22]。

4總結

與藥物治療、放射治療、手術治療相比，自體脂肪移植是一種微創治療，其具有術后愈合快，操作簡單方便、維持時間長等優勢較為明顯，對各類瘢痕的治療效果較為顯著，且適用人群廣泛，不失為一種可靠的新型治療技術。但是需要注意的是，自體脂肪移植的治療瘢痕的機制尚在研究中，且當前的臨床研究局限性病例分析及小規模試驗，且對移植的方法以及移植效果的評估仍不具有統一的標準。因此，需要在今后進行大規模、多中心的隨機對照試驗，制定統一的治療及療效評估標準，并且深入研究術后并發癥的防治措施，以此來提升自體脂肪移植治療瘢痕的有效性及安全性。

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收稿日期：2020-04-23;修回日期：2020-05-20

編輯/肖婷婷