胃上皮異型增生的診斷和治療

余海峰 趙冰清 盛冠男

摘要：胃癌是臨床常見的消化道腫瘤，胃上皮異性增生是重要的癌前病變，對其做到早期發現、早期診斷、早期治療能降低胃癌患者的死亡率。胃上皮重度異型增生癌變率較高，臨床通過病理檢查可進行診斷。目前，關于胃上皮輕度異型增生的定義、組織學檢查標準、治療方案上缺乏統一的標準，且已有的研究存在差異，從而造成臨床流行病學和臨床診斷、治療各方面的問題。本文以下對胃上皮異型增生的診斷和治療進展進行綜述，為臨床胃上皮異型增生患者的診斷和治療或預防提供一定的參考依據。

關鍵詞：胃癌;胃上皮異型增生;消化道腫瘤

中圖分類號：R735.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.017

文章編號：1006-1959（2020）15-0050-03

Abstract：Gastric cancer is a common gastrointestinal tumor in clinic， and gastric epithelial dysplasia is an important precancerous lesion. Early detection， early diagnosis， and early treatment can reduce the mortality of gastric cancer patients. Severe gastric epithelial dysplasia has a high cancer rate， which can be diagnosed through clinical pathology. At present， there is no uniform standard on the definition， histological examination standard， and treatment plan of mild gastric epithelial dysplasia， and there are differences in existing studies， which cause problems in clinical epidemiology， clinical diagnosis， and treatment. This article summarizes the diagnosis and treatment progress of gastric epithelial dysplasia， and provides a certain reference basis for the diagnosis， treatment or prevention of patients with gastric epithelial dysplasia.

Key words：Gastric cancer;Gastric epithelial dysplasia;Gastrointestinal tumor

胃上皮異型增生（GED）被認為是癌變過程中的最重要階段，其以細胞分化不良、腺體結果紊亂等為特征，與胃癌的發生密切相關，對其準確的診斷、針對性的治療對于指導臨床胃癌具有重要的指導作用，值得臨床高度重視和關注[1]。目前，病理診斷標準、分類和分級不統一，給臨床的診斷、治療和預后觀察造成諸多問題。本文對胃上皮異型增生定義、分類、診斷與治療進展進行綜述，即從為胃上皮異型增生的準確診斷和治療奠定一定基礎。

1概述

1.1定義? 世界衛生組織采用“異型增生”表達胃癌前狀態相關的組織病理學改變，定義為具有細胞異型性、異常分化、黏膜結構紊亂的組織學特征，為明確的腫瘤性非浸潤性上皮，存在癌變的風險[2]。胃上皮異型增生和腺瘤，由異型增生上皮構成，異型增生上皮呈扁平病變，應用術語“GED”表示，因炎性疾病等引起，細胞及結構存在異常，但是無腫瘤性質，屬于不典型增生[3]。異型增生上皮呈隆起性病變，細胞或結構異常，存在腫瘤性質的生長，內窺鏡下病變與周圍正常胃組織無明顯差異，屬于異型增生。

1.2分類? 胃上皮反應性增生或再生由反應性和再生性上皮組成，一般情況下顯示上皮向鄰近反應性上皮過渡，可顯示胃小凹趨于的延長或鋸齒狀、細胞核增大、核染色質增生、胞質黏液減少。但和染色呈較均勻狀態，腺體排列規則，細胞排列極性良好。目前，我國依據程度不同主要分為單純性增生或輕度增生和非典型性增生或重度增生，前者呈現為單純性細胞增生，規則尚較為一致、成熟，后者增生大小形態發生變化，會表現為復層，但粘膜表明上皮成熟，相當于輕度異型增生[4]。

2胃上皮異型增生的診斷

2.1內鏡診斷? 目前，臨床診斷胃上皮異型增生主要應用內鏡活組織檢查，常規白光內鏡可以直觀觀察病變情況，但是胃上皮異型增生病灶形態多樣，缺乏特異性，臨床診斷率不高[4]。通常低級別胃上皮增生表現為白色外觀、輕度隆起、表面光滑，高級別則常表現為紅色外觀、凹陷改變、呈結節狀。直徑在10 mm及以上，主要表現為纖維凹陷型，臨床應警惕早期胃癌的可能。

2.1.1共聚焦激光內鏡? 共聚焦激光內鏡的優勢在于系統幀速率較快，可達12張/s，且多種內鏡可搭配。在實際的檢測中依據不同病灶，調整焦距，該內鏡技術可對胃腸道疾病提供實時、體內組織學評估，對胃部陷窩形態觀察清晰，利于不典型細胞、不規則結構活微血管的發現，且對胃癌、高級別上皮內瘤變以及非癌病變的區別鑒定有顯著的優勢。如葉林鋒等[5]的研究顯示，共聚焦激光內鏡診斷上皮內瘤便敏感性為77.45%、特異性為82.03%，可作為臨床診斷上皮內瘤變的有效檢查手段。共聚焦激光內鏡檢查異型征象特點：細胞顏色暗沉、外形和大小不一，細胞極性消失，存在嚴重細胞分層;腺體和陷窩紊亂或被破壞，微血管外形、口徑變化較大，存在分支和扭轉，微血管呈異常分布，視野受限，為了提高共聚焦激光內鏡癌性病變診斷率，臨床可應用常規白光內鏡篩查胃部病變。

2.1.2窄帶成像聯合放大內鏡（ME-NBI）? ME-NBI技術可對消化道黏膜結構和微血管形態進行觀察，利于癌性病變與非癌性病變的區分。同時可清晰觀察胃上皮異型增生患者胃黏膜結構陰窩上皮結構，且多呈現不規則線狀、絨毛狀、管狀、弧狀。同時可見微血管呈閉環型、不規則型、分支型、開環型以及伴或不伴有網狀變化。SAKA A等[6]的研究顯示，高級別上皮內瘤變的敏感性（90.23%）高于低級別（72.45%），且高級別胃上皮異型增生黏膜結果、血管形態變化發生率高于低級別，進一步反應，ME-NBI在高級別上皮內瘤病變的診斷中敏感性較高，且可有效判斷高低級別胃黏膜結構、微血管形態等性質，可為臨床高低級別胃上皮異型增生的鑒別診斷提供可靠的判定依據。ME-NBI聯合內鏡下活檢可提高活檢與內鏡切除二者之間病理診斷的一致性，促進胃上皮異型增生的診斷[7]。因此，臨床對于ME-NBI顯示典型的癌性病變表現，而內鏡活檢未提示高級別胃上皮異型增生者，應進行內鏡切除，以便制定合理的治療方案。

2.1.3共聚焦激光內鏡與ME-NBI比較? 目前，關于為癌前病變的診斷，共聚焦激光內鏡與ME-NBI技術的優劣尚無完全明確。在黃娟[8]的研究中顯示，采用共聚焦激光內鏡診斷胃上皮異型增生準確率高于ME-NBI。同時馬盼盼[9]的研究中，應用共聚焦激光內鏡鑒別診斷胃部癌性病變和非癌病變，其準確性、敏感性、特異性均優于ME-NBI。由此可見，臨床在傳統內鏡篩查胃淺表病變基礎上，臨床可依據患者具體情況選擇進行共聚焦激光內鏡或ME-NBI檢查。對于不易清晰觀察，病灶表面覆蓋厚而污濁潰瘍性組織、微血管結構，或活檢內鏡和活檢檢查在纖維化患者可選擇共聚焦激光內鏡。ME-NBI 適用于熒光素鈉過敏或不易靜脈鎮靜藥物者。

2.2病理診斷? 研究顯示[10]，高級別異型增生形態學特征主要表現為核漿比增加，存在無數有絲分裂，顯著的雙嗜性核仁，核極性消失。而低級別異型增生則表現為小分支簡單腺管，高柱狀濃染核質上皮，豐富的雙嗜性胞漿，僅存在稀疏的憂思分裂相。胃鏡內鏡活組織是診斷胃上皮異型增生的金標準，但內鏡下切除或手術病理結果常與內鏡下活組織病理結果不一致[11]。由于胃鏡活檢取材易受取材量小、異型增生與高分化腺癌結構差異小、胃癌分期范圍小、未取到病變最嚴重的部位等因素干擾，影響胃鏡活檢病理診斷準確率。因此，內鏡活組織檢查病理可能低估病變嚴重程度。大樣本的組織活檢可提高病理診斷準確性，但該檢查方法并未增加病理結果的一致性[12]。臨床建議至少選擇4塊標本進行病理診斷。臨床對于合并以上內鏡特征的胃上皮異型增生標本，提倡積極進行內鏡下治療，以免延誤治病情，錯過治療時機。

3胃上皮異型增生的治療

胃上皮異型增生分級不同，臨床治療方法各不相同。通常情況下低級別上皮病變主要為輕度、中度異型增生，其惡性的風險較低，在組織學上近戰位重度異型增生，甚至進展為胃癌的發生率較低。相關研究顯示[13]，低級別上皮內瘤病灶，進展為惡性的發生率為9.45%。但重度異型增生病灶逆轉率低，癌風險高，臨床診斷難度大。在Sung JK等[14]的研究中，提示重度異型增生癌變大概需要4～23個月，進一步提示可能部分患者在初診為重度異型增生時已經存在癌變病灶。針對以上情況，目前臨床對于胃上皮異型增生的治療方案主要包括以下3種。

3.1內鏡隨訪? 對于輕中度異型增生，臨床采用內鏡隨訪和活檢進行定期觀察，優勢在于避免手術治療引起出血、穿孔的風險，缺陷需要反復多次接受內鏡檢查，容易給患者造成心理和經濟負擔。目前，對于輕度異型增生患者，建議1年內再次性胃鏡結活檢檢查，如果2次隨訪結果顯示異型增生消退，可暫停內鏡隨訪觀察治療[15]。

3.2藥物治療? 幽門螺旋桿菌（Hp）是胃癌的第一類致病因子，根除Hp可預防胃癌發生，但治其治療異型增生的效果尚存在爭議。Ferlay J等[16]的研究中，對54例低級別異型增生進行15 d的四聯根除Hp治療，隨訪1年復查成功根除Hp患者異型增生數量顯著降低。在Valenzuela MA等[17]研究中長期口服也算可促進異型增生病灶發生逆轉，維生素E、C 和大蒜素等抗氧化劑對胃癌前病變的干預效果有待進一步驗證。

3.3手術治療? 內鏡治療主要為內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜剝離術，兩者在治療重度異型增生方面具有顯著的療效，不僅可切除病變，而且可取整塊病灶送檢，是臨床提高病理診斷準確性的有效手段。在Gong S 等[18]的研究中，納入345例重度胃上皮異型增生病例，比較內鏡下黏膜切除術和內鏡下黏膜剝離術治療早期胃癌的效果，結果顯示剝離術整塊切除率、完全切除率、復發率等療效指標均顯著優于切除術，差異有統計學意義。在Baek DH等[19]的研究應用內鏡下黏膜切除術和內鏡下黏膜剝離術治療高級別上皮內瘤變和早期胃癌，患者均無死亡，僅存在少數的術中出血、術后遲發型出血，經治療后均緩解，表明鏡下黏膜切除術和剝離術安全性良好，臨床應用安全可靠。鏡下黏膜切除術操作簡單，但僅適用于直徑小于5 cm的高級別胃黏膜上皮內瘤變，可以整塊切除，術后出血發生率低[20]。但對于大病灶切除效果較差。對于直徑大于2 cm高級別胃黏膜上皮內瘤變可選擇鏡下黏膜剝離術，且適用于切除術后殘留或復發病變者[21，22]。因此，術前準確評估病灶大小、深度、邊界是治療的關鍵，臨床應依據患者病灶級別、大小等情況科學選擇治療方法，以獲得更佳的治療效果。

4總結

胃上皮增生作為重要的癌前病變過程之一，不同組織分級異型增生，均存在緊張為胃癌的風險。因此，臨床對于低級別胃上皮異型增生者應接受長期內鏡隨訪，實時評估病變消退或進展情況，對于高級別胃上皮異型增生者應及時進行內鏡切除，并警惕基于鉗夾活檢病理診斷存在的低估病情風險問題。同時重視隨訪過程中，對原發病變部位的仔細檢查，以免漏診。隨著對胃上皮異型增生的不斷深入研究，對胃上皮異型增生的認識不斷深入。應在常規內鏡篩查和鉗夾活檢檢測技術基礎上，重視對共聚焦激光內鏡和ME-NBI技術的應用，以提高胃上皮異型增生診斷的準確性。同時臨床應重視對胃上皮異型增生患者的診斷，以及時發現并積極進行內鏡治療，最大化減少和預防胃癌的發生。

參考文獻：

[1]中華醫學會病理分會消化病理學組籌備組.慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活組織檢查病理診斷共識[J].中華病理學雜志，2017，46（5）：289-293.

[2]林潔.早期胃癌及癌前病變臨床病理和內鏡特征研究[D].浙江大學，2015.

[3]Maehata Y，Nakamura S，Esaki M，et al.Characteristics of primary and metachronous gastric cancers discovered after helicobacter pylori eradication：a multicenter propensity scorematched study[J].Gut Liver，2017，11（5）：628-634.

[4]楊珍明，沈磊.藍激光成像結合放大內鏡對早期胃癌及癌前病變的診斷價值[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（1）：24-29.

[5]葉林鋒.64 排螺旋 CT 增強掃描對胃腸道上皮內瘤與早期癌的鑒別診斷價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2016，23（4）：544-546.

[6]Saka A，Yagi K，Nimura S.Endoscopic and histological features of gastric cancers after successful helicobacter pylorieradication therapy[J].Gastric Cancer，2016，19（2）：524-530.

[7]中華醫學會消化內鏡學分會，中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員會.中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014年，長沙）[J].中華消化雜志，2014，34（7）：433-448.

[8]黃娟.胃鏡診斷早期胃癌的臨床表現和病理特點分析[J].醫學倫理與實踐，2015.28（18）：2519-2521.

[9]馬盼盼.共聚焦激光顯微內鏡在胃癌及癌前病變診斷和胃癌分子成像中的研究[D].浙江大學，2017.

[10]Shin SH，Jung DH，Kim JH，et al.Helicobacter pylorieradication prevents metachronous gastric neoplasms after endoscopic resection of gastric dysplasia[J].PLoS One，2015，10（11）：e0143257.

[11]吳正奇，李世華，張志鎰，等.內鏡下治療早期胃癌及癌前病變的安全性分析[J].中國微創外科雜志，2014，14（11）：977-980.

[12]ASGEStandards of Practice Commit tee，EVA NSJA，CHANDRASEKHARA V，et al.The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of thestomach[J].Gastrointest Endosc，2015，82（1）：1-8.

[13]張國新，黨旖旎，嚴謹，等.胃癌前病變的治療[J].醫學與哲學，2015，36（22）：19-21，87.

[14]Sung JK.Diagnosis and management of gastric dysplasia[J].Korean J Intern Med，2016，31（2）：201-209.

[15]黃永輝，周麗雅，林三仁，等.胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生的放大內鏡表現及其診斷價值[J].中華消化內鏡雜志，2015，33（2）：244-245.

[16]Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：Sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].Journal International Du Cancer，2015，136（5）：E359-E386.

[17]Valenzuela MA，Canales J，Corvalán AH.Helicobacter pylori-induced inflammation and epigenetic changes during gastric carcinogenesis[J].World Journal of Gastroenterology，2015，21（45）：22-36.

[18]Gong S，Xue HB，Ge ZZ，et al.Value of Magnifying Endoscopy With Narrow-Band Imaging and Confocal Laser Endomicroscopy in Detecting Gastric Cancerous Lesions[J].Medicine，2015，94（44）：e1930.

[19]Baek DH，Kim GH，Park DY，et al.Gastric epithelial dysplasia： characteristics and long-term follow-up results after endoscopic resection according to morphological categorization[J].BMC Gastroenterology，2015（15）：17.

[20]金燕，龔鐳，唐學軍，等.窄帶成像技術聯合內鏡黏膜下剝離術治療胃黏膜高級別上皮內瘤變的臨床價值[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（5）：557-561.

[21]朱舜時，Joel Mason，施堯，等.葉酸對胃癌和其他胃腸道癌發生的干預作用——臨床試驗七年隨訪[J].胃腸病學，2012，7（2）：73-78.

[22]張海涵，蔣建霞.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及高級別上皮內瘤變的療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（9）：52-56.

收稿日期：2020-05-09;修回日期：2020-05-20

編輯/宋偉