基于現行環境下不計價耗材管控的思考

劉銀成 楊蘭

摘? 要：耗材管理一直是各大醫院關注的重點，一方面國家取消藥品、耗材加成，完全打破以藥養醫的局面，促使醫院開源節流;另一方面隨著國家醫療衛生系統改革的逐步完善，重新整合了醫療資源分配，進而加大了醫院市場競爭力度。現行環境競爭的加劇，迫使大部分醫院加強對成本的管控，其中不計價耗材的管控也登上了醫院成本管控的舞臺。因此對不計價耗材的成本管控的探索已刻不容緩，通過完善采購、出入庫、領取、使用、反饋等流程，充分縮減醫院不計價耗材成本占比，同時可對部分不計價耗材的成本轉移等措施壓縮醫院成本支出，增加醫院收支結余。

關鍵詞：現行環境;不計價;耗材;管控

一、背景

隨著社會改革的加深，國家進一步加強了對醫療衛生機構的管控，如醫療質量、醫療效率、患者滿意度等方面監管力度的加強促使醫院全方位系統管理的完善。自2017年底國家發改委關于“加快完善公用事業和公共服務價格機制”中提出鞏固取消藥品加成成果，且進一步取消醫用耗材加成，這就體現出了醫院的公益性的同時大幅度削減了患者醫藥費用，但這也無疑斬斷了醫院藥品及耗材的收入來源，同時也大幅度縮減了醫院的收支結余，部分醫院已入不敷出。以河南省某三甲公立醫院為例，2018年醫療收入為78，529.45萬元，其中衛生材料收入為10，309.12萬元，占醫療收入比為13.13%;藥品收入為17，692.83萬元，占醫療收入比為32.35%;檢查、檢驗收入為11，921.69萬元，占醫療收入比為27.76%;醫務性收入為18，000.75萬元，占醫療收入比為26.75%。2018年醫療成本為90，983.15萬元，其中人員經費為32，907.29萬元，衛生材料費為17，138.14萬元，藥品費為25，378.43萬元，2018年醫療結余-12，453.7萬元，其中不計價耗材費為6，829.02萬元，占衛生材料費比為39.85%，因此該三甲醫院開源節流迫在眉睫，而優化不計價耗材成本管控也勢在必得。

現國內對耗材的管控主要是可計價的耗材，其中管理較為嚴格的是高值耗材，在《淺談醫院醫療耗材收費管理的問題及改進建議》及《借助HRP系統實現醫用高值耗材的精細化管理》均提到要嚴格管控耗材生命周期，部分醫院還設立了醫療耗材收費投訴機制和收費管理獎懲制度，這樣高值耗材的管理的運行更加合理。其次是可計價低值的耗材的管理，《一次性耗材在病房管理中存在的問題和對策》中提及耗材的短缺、積壓、漏登記費用的比較多，但在《淺談我院低值耗材條碼管理》中對以上問題也有相應的對策。不論是高值耗材還是低值的耗材均是可以收費的，這樣的耗材在醫院和科室中均能得到重視，但醫院對不計價耗材管理還較缺乏。在可計價耗材已經管理較好的情況下，多數醫院發現其實醫院還有一筆巨大的成本，不計價耗材。從2017年的文獻《不可單獨收費一次性醫用耗材物價管理初探》中已經有部分醫院開始關注不計價耗材的管理，但多數醫院對不計價的管理還是處于臨床科室壓縮使用來節約成本，管理比較單一，效果并不明顯。

二、目前存在的問題

（一）不計價耗材種類繁多、數量巨大、價差懸殊。不計價耗材是指醫療機構在開展醫療服務過程中按照規定不允許對患者收取費用的醫用耗材，如一次性注射器、輸液器、無菌手套、手術縫線、手術刀片等醫用低值耗材，幾乎滲透了醫療系統的各個臨床行為，同時行政、黨群及后勤等各部門對各種辦公耗材的使用量也是巨大的。與可收費耗材相比，大部分不計價耗材的單位價格低，致使價差懸殊，特別是低值不計價耗材加重了大家對不計價耗材使用的偏見，然而不計價耗材的種類繁多且臨床使用量巨大，因此整體低值耗材的成本占衛生材料的比重較高，除去三甲醫院中以護理、常見病為主的醫院會更加傾斜低值耗材的使用，并且大部分低值耗材是不向患者收費的，因此不計價耗材也將是醫院管理的一大聚焦點。

（二）不計價耗材領用管理流程缺陷。高值耗材的成本高，因此臨床領用流程相對比較完善，并且大部分醫院也對高值耗材進行了全生命周期管控，嚴格監管高值耗材的出入庫;然而低值耗材的成本相比較容易被忽視，因此大部分醫院對低值耗材的管控相對較弱，幾乎很少醫院對低值耗材涉及到全生命周期的管理，如還未使用的留置針被拋棄在垃圾桶等現象，同時由于低值耗材的數量巨大，就會放大低值耗材領用管理的缺陷，同時由于耗材是不收費的，出入庫把關環節更加容易松懈。相比高值耗材而言，倉庫管理員對低值耗材的審核不受到重視，再加上低值耗材種類繁多、流通量大等因素，管理員核查起來難度相對較大，這就會進一步加劇流程的管理難度，進而放大管理流程的缺陷。

（三）不計價耗材臨床使用行為的不規范。收費耗材的使用從醫生開具醫囑項一直到病人繳費，都會受到不同層次的監管，并且最后患者出院繳費還會對藥品耗材進行核對，因此臨床、護理等對收費耗材的使用相對比較規范。由于不計價耗材存在價差懸殊現象，臨床及護理對不計價耗的領取和使用相對比較隨意，常常會出現不計價低值耗材的過渡使用現象;另外部分操作人員領用耗材后不及時使用導致耗材過期，致使醫用耗材浪費，進而加大了臨床的成本投入。

（四）不計價耗材的采購及庫存。目前大部分醫院的耗材采購都是以臨床的需求為主，采購部按照臨床的需求逐一采購耗材，缺乏對臨床需求的科學專業評估，致使耗材囤積倉庫等情況。然而可計價耗材的成本可以轉移給患者，但是不計價耗材不能向患者收費，這部分成本就完全由醫院承擔，因此缺乏對不計價耗材需求量的科學評估會加大醫院成本，進而打破醫院可持續發展的長期戰略;另一方面國家開始實施4+7藥品等統一采購政策可以解決大部分可收費藥品耗材的采購問題，但是國家對絕大部分不可收費的耗材還未實施統一管理，因此各醫院對不計價耗材的采購流程還有很大的優化空間。

（五）多部門聯合管理耗材現象。不同的醫療機構之間對耗材管理的職能部門劃分也大相徑庭，有的歸屬于財務部管理，有的歸于后勤管理，還有些醫療機構的耗材由設備科（裝備部）管理，更有甚者多部門聯合管理耗材。而不同的醫療機構中各行政職能部門會歸屬于不同的院長管理，致使耗材使用過程中管理流程復雜，且多部門管理會衍生出許多新的問題，特別是部門邊緣交叉業務領域，部分耗材會模糊其管理部門，因此明確耗材直接管理職能部門，清晰耗材管理流程、提升耗材使用效率是耗材管理的另一大方向。

三、不計價耗材成本的管控

（一）不計較耗材生命周期的管理。低值耗材管控可以借鑒高值耗材全生命周期管控流程，由科室發出需求申請到最后使用的全生命周期跟蹤，并且對耗材實現全部編碼，采取出庫掃碼領取，耗材使用后進行掃碼反饋，最后由相關部門進行統一管理已使用耗材，通過每月的耗材使用反饋分析進行獎懲，做到每一份耗材都發揮到本身的最大價值。對于部分不能實現使用反饋的低值耗材，如打印紙、洗手液等都可以通過科室成本核算進行規范耗材的使用節約意識，做到領用有規劃，浪費需謹慎。并且同時嚴格控制二級庫存量的控制，一方面減少二級庫存的堆積導致管理成本的增加，合理優化二級庫存儲空間，提升二級庫存使用效率;另一方面積極引導各部門科室正確對待不計價耗材的觀念，健全不計價耗材的合理使用制度。

（二）不計價耗材成本轉移。大部分醫院還未完全實現無紙化辦公，部分醫院還是患者現場打印膠片，且這部分膠片還是不收費的，因此可以采取線上掃碼及關注公眾號查詢檢驗、放射等結果就很大程度上優化了成本浪費現象。除此之外行政后勤等，都可以采取線上辦公模式，在保證數據安全的情況下，進行線上數據傳輸，減少紙質版資料的打印，如果需要紙質版存檔，則要求統一集中打印，減少紙張浪費等情況。另一方面，部分臨床設備定期的試紙或試劑如SD-Q醫用干式激光膠片、降鈣素元檢測試劑盒等都屬于高值耗材，但是測試試紙和試劑都沒法收取到費用，這部分成本可以轉移給供應商，通過招標競價的方式覆蓋測試紙及試劑的成本。

（三）優化管理系統，透明耗材流向。精細化管理理念引導各大醫院對收入及成本管理細分化，如耗材費用流向到末級單元，所有的核算及考核都以末級單元為主，從精細管理的視角最大化優化耗材領用流程。同時信息時代的快速發展加速了信息系統的更替，特別是5G時代的到來，更是誕生一大批新型的互聯網產品。如以去中心化思想為導向的區塊鏈，能最大程度減少中間繁雜過程，直接做到耗材出庫點與耗材使用點信息對接，且促使耗材的使用信息公開透明化，有利于醫院對耗材使用的監管。另外智能時代新型產品的引進可以更好的管控耗材，通過對醫院耗材歷史使用情況分析及實時數據的監測，建立合理的安全庫存，當耗材儲存量低于安全庫存時系統自動發起耗材采購指令。

四、不計價耗材管控的思考

在國家不斷完善醫療衛生系統改革的情形下，各大醫院都在結合著自己的優勢學科不斷擴大醫療規模來占領市場，與此同時更新醫療設備、提升醫療技術、提高學術水平等方式提升醫院自身的綜合實力來更好的服務患者，而醫院一切運作和發展都離不開雄厚的資金支撐，因此“開源節流”一直以來都是各大醫院倡導的主題。所以在開拓市場競爭激烈現行環境下，成本控制無疑是醫院管控的重點，而人力成本、固定資產折舊等成本都與日俱增，并且國家衛建委各項政策都嚴格控制了耗材、藥品的收費加成問題，以及各地開始實施的DRG病種付費等政策，這都使得醫療衛生行業的收費更加的正規合理化，因此不計價耗材的管控是醫院成本控制的一大突破口，如河南省某三甲醫院不計價耗材成本占衛生材料的39.85%，如果能縮減不計價耗材的開支，將是醫院的一大筆收入。

在現行的環境下，各大醫院都傾向于醫院的精細化管理，而在精細化管理的時代，怎樣才能科學合理的管控不計價耗材的成本呢？各大醫院都在探索這條道路，傳統耗材管理只是單方面嚴格出庫管理理念已不足以支撐醫院的發展，必須優化耗材領用的流程、增大信息對稱度、明確耗材使用職責、借用信息系統規范耗材使用行為，這樣就能使每一份耗材發揮它的最大價值。

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