學習歷程檔案在醫學生臨床教育中的應用

張倍恩

摘要：近年來，醫學教育的目標從“知識的獲取”轉向“能力的養成”，尋找合適的工具并借此動態、全方位的培養和評估醫學生臨床能力是目前最緊要的任務。本文通過分析學習歷程檔案的應用模式，應用形式以及應用情況，提出學習歷程檔案必將是未來醫學教育的有效工具。

關鍵詞：學習歷程檔案;醫學生;臨床教育

近年來，隨著醫學教育的不斷進步，醫學生培養目標從“知識的獲取”轉向“能力的養成”。Epstein等人指出：醫學專業的能力是指“對服務對象或社群有利的溝通、醫學知識與技能、臨床推理、情緒態度、價值觀及反思等能力，進行習慣性且有批判性的應用”。在我國，醫學生培養大多專注于學生對學科基礎知識掌握的完整性，往往忽視了醫學人文素養、溝通交流能力、信息管理、批判性思維以及職業道德等能力的培養。同時，我國醫學教育的教學評價體系主要以終結性評估為主，無法長期、整體且全面評估醫學生能力的發展。尋找合適工具，并借此動態、立體的培養和評估醫學生臨床能力的發展，是目前最緊要的任務。

“學習歷程檔案”（portfolio）是當前國外教育實踐中應用十分廣泛的一種新興的教學培養及評價方法，具有評價主體多元化，評價內容多樣化，評價過程動態化的特點。Paulson等人將學習歷程檔案定義為：有目的地收集學生作品，借此呈現學生在某個領域中的努力、進步與成就。作品收集的內容主要包含學習作品、學習活動、學習選擇、學習策略、學習自省等材料?？梢姡瑢W習歷程檔案不僅匯集醫學生受教歷程的所有資料，更是一種促進自我反思、自我改進的工具。Snadden指出“學習歷程檔案”（portfolio） 與“學習記錄檔案”（log-books）的重要區別：記錄檔案僅是完成學習任務的數據搜集，檔案內容記載著例行事務，卻未包含批判反思，故不能刺激學習與成長;歷程檔案則可能多包含了對學習經驗的批判反思。因此，學習歷程檔案比傳統的教學評價方式更能全面、多元、敏銳地描繪學生所行所知，進而促進醫學生專業能力的培養。因此，研究學習歷程檔案在醫學生臨床教育與評價中的應用具有重要的意義。

一、應用模式

學習歷程檔案依據不用的目的，在應用上可分為三種不同的模式：

（一）學習模式

學習模式在于提升醫學生對自己學習歷程的認知，進而連接核心課程、教學目標與期待的教學成效，制定符合自身的學習規劃，同時有助于促進醫學生的主動學習及自我反省。檔案內容具有多樣性，由學生選擇性記錄，具有自主彈性，因此較具個性化，但無法了解醫學生實際學習的全貌。學習模式的應用，可以促進專業能力成長、反省性思考、同學之間相互學習、切磋及經驗傳承。

（二）評價模式

評價模式主要是向老師，教學行政部門展示醫學生獲得相關能力的信息。檔案在內容上一般有明確的分類及標準，醫學生的自主性較少，花費時間較多，但可以提供有效和可信的評價方式。評價模式的學習歷程檔案可補足傳統評價所無法測量的方面，如職業價值和態度、醫病溝通、問診技巧、邏輯思考、臨床判斷、臨床處理等，也可在評價的同時融入老師的反饋。

（三）就業模式

就業模式在于向就業單位提供有關醫學生適合職位的信息，其內容主要是醫學生具有代表性的學習記錄，學生依據規定制作檔案以適合其工作需求，就業單位則依據需求標準來評估學生，較強調學生的特質，因此只能看到學生的優點和發展性，較容易流于表面而無法知道學生可能缺乏實質內涵。簡而言之，就業模式的歷程檔案可運用于求職面試的參考。

二、應用形式

學習歷程檔案主要有紙質及電子兩種應用形式：

（一）紙質形式

優點：對實施的單位沒有硬件要求，可操作性強，易于推廣;缺點：不易攜帶與保存，無法統計分析，難以實現醫學生之間的互動與相互學習。

（二）電子形式

優點：易攜帶保存，可根據不同登錄者的身份設置不同的功能，方便網絡互動及同學間的交流與評價，方便展示優秀歷程檔案供醫學生之間展開比較和相互學習;缺點：制作電子平臺需要信息專業的人員及運行成本，不易推廣。

三、在臨床醫學能力培養中的應用

學習歷程檔案在國外醫學教育實踐中已廣泛應用，但在國內高等醫學院校尚未推廣。相關的研究均顯示，在醫學教育中應用學習歷程檔案，不僅幫助學生更扎實地掌握基礎知識，對于推動自我反思，主動學習，培養醫學生的崗位勝任力等方面均有顯著的效果。

齊殿君等在《全科醫學概論》必修課授課結束后，在實驗組應用學習歷程檔案開展形成性評價，結果實驗組學生的期末考試成績和將來從事全科醫學的可能性高于對照組，在實驗組發現該教學方式有利于培養學生的核心能力，可幫助學生掌握各項全科醫學基本原則，有助于促進學生進行教學反思，有助于提高教學質量。

蘇婷婷等在社區基地培訓過程中，建立了住院醫師portfolio，并進行形成性評價。住院醫師普遍認為portfolio能有效地提高自主學習、終身學習和批判性思維能力，強化其全科醫學臨床思維能力和臨床綜合能力的培養。

王學清等選擇進行臨床課程學習的七年制臨床醫學專業學生為研究對象，構建電子學檔系統。通過調查分析表明電子學檔對醫學生的崗位勝任力的培養有不同程度的提高，其中對臨床技能和醫療服務能力、信息管理能力、終身學習能力、溝通交流能力和職業素養的影響具有統計學意義。

熊成龍等在醫院感染學本科生專業選修課中實施歷程檔案的教學模式后，試驗組學生的期末考試成績明顯優于對照組。對教學目標達成程度的認知意識問卷調查中，主體知識、臨床情景預防服務、感染控制管理、分析與解決問題的綜合能力這4項試驗組優于對照組。

四、結語

我國醫學教育的教學評價體系主要以終結性評估為主，一門功課通常以學期末考試成績來作為判斷是否掌握的依據，而學習歷程檔案的評價體系是形成性評價。形成性評價在醫學教育的過程中，是針對某一階段的內容進行評價（評價的主體可以是老師，同學或高年資的學長）及自我反省，并及時對下一步學習調整方向及做出規劃，再進入下一階段的學習，周而復始，目的不在于一次斷優劣，在于不斷地提高學習效果。終結性評估只能對知識點的掌握程度進行評判，而形成性評價不僅能動態、全面地對醫學生學習過程進行評價，同時促進醫學能力的全方面發展。學習歷程檔案必將是未來醫學教育的有效工具。

【基金項目：2019年廣東省科技專項資金項目（汕府科2019-132）資助】

【參考文獻】

[1]Epstein RM，Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J]. JAMA，2002，287（2）：226-235.

[2]Paulson，F.Leon，Paulson，Pearl R，Meyer，Carol A.What makes a portfolio a portfolio？[J].educational leadership，1991，48（5）：60-63.

[3]Snadden D，Thomas M.The use of portfolio learning in medical education[J].Medical Teacher，1998，20（3）：192-199.

[4]齊殿君，于曉松，王爽.應用學生成長檔案袋促進學生教學反思的研究[J].中國醫學教育技術，2018，32（6）：642-646.

[5]蘇婷婷，許龍龍，王爽，等.Portfolio在全科醫學住院醫師培訓中應用初探[J].中國全科醫學，2013，16（28）：2615-2617.

[6]王學清，李艷君，常青，等.電子學檔對培養醫學生崗位勝任力的影響[J].中華醫學教育雜志，2016，（3）：401-404.

[7]熊成龍，蔣露芳，夏世金，等.教學歷程檔案在醫院感染學教學中的應用探索與分析[J].中國醫刊，2016，（5）：105-107+108.