經室間隔左束支區域起搏電極位置及安全性的超聲心動圖評估

李慧，李曉飛，樊曉寒，齊紅霞，王江濤，劉偈，王浩，逄坤靜

傳統右心室心尖部起搏可引起心室失同步及重構，導致心房顫動、心力衰竭并增加死亡率[1]。近年來生理性起搏方式特別是希浦系統起搏成為研究熱點。希氏束起搏（HBP）是目前研究最多的生理性起搏技術，其安全性及可行性已經得到證實[2]，但其操作難度較高、感知偏低、有遠期閾值升高風險，同時希氏束遠端阻滯無法得到糾正，并不是理想的廣泛應用技術[3]。Huang等[4]開創了左束支區域起搏（LBBP）并證實了其可糾正左束支阻滯，改善心力衰竭患者心室同步性。超聲心動圖能夠方便、直觀、準確地觀察起搏電極位置及其對周圍組織的影響，同時評估心臟形態及功能，是研究起搏生理及并發癥最理想的方法，本研究旨在通過分析本中心行LBBP患者的超聲心動圖資料，評估LBBP的超聲心動圖特點，進一步探討其近期安全性及可行性。

1 資料與方法

研究對象：納入2018年10月至2019年5月在我院行LBBP的患者122例，其中單腔或雙腔起搏器植入86例（起搏器組），男性50例（58.1%），平均年齡（62.4±11.7）歲；左束支再同步（L-CRT） 植入36例（L-CRT組），其中男性22例（61.1%），平均年齡（61.1±10.2）歲。納入具備心室起搏適應證并接受心臟起搏治療患者，包括：（1）伴有緩慢性心律失常，包括病態竇房結綜合征，二度或三度房室阻滯；（2）具備L-CRT適應證的心力衰竭患者。所有患者均接受了LBBP治療。本研究經由阜外醫院醫學倫理委員會批準，術前均與被研究者簽署知情同意書。

起搏器電極導線植入與術后程控：經腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺成功后，送3830電極（美敦力公司，美國）進入右心室。當體表心電圖V1導聯起搏圖形為“W”形或底部平坦的QS形態時，超聲心動圖或X線胸片于左前斜位確認導線頭端指向間隔后擰入電極至心電圖起搏波形確認參數穩定后停止電極擰入。L-CRT患者先植入冠狀竇左心室電極，再植入LBBP電極。

術后起搏器程控：對于房室阻滯患者，關閉心室節律優先功能。調整房室間期（AV間期），以實現最窄QRS波寬度的參數為最終參數設置。對于基線合并左束支阻滯患者，AV間期設定短于自身AV間期30 ms左右，以最終起搏QRS波最窄的參數為最終參數設置。所有L-CRT患者均設置為LBBP模式或LBBP為基礎的雙室起搏模式。

超聲心動圖檢查:應用GE公司Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，配備頻率為2.0 MHz的M5S及頻譜為2.5 MHz的4V心臟探頭。于術后24 h內及3個月行超聲心動圖檢查。靜息狀態下受檢者取左側臥位，連接同步心電圖，左心室舒張末期內徑及室間隔厚度采用胸骨旁左心室長軸切面獲取，左心室射血分數依據雙平面Simpson法計算。采用二維心尖部三腔、四腔、五腔及胸骨旁短軸切面評估電極在室間隔的旋入位置及深度，測量電極在室間隔旋入點到頭端的距離作為電極旋入深度（圖1），心尖部標準四腔或五腔心切面測量電極室間隔旋入點到三尖瓣隔葉根部的距離（圖2），旋入點到主動脈右冠瓣根部的距離采用心尖部三腔心測量（圖3）。部分聲窗質量好的患者采用4 V探頭獲得電極實時三維圖像（圖4）。多切面評估三尖瓣葉與電極的位置關系及反流量，判斷電極是否影響三尖瓣啟閉。三尖瓣反流量根據指南定量[5]程度分為微量、少量、中量及大量。

統計學方法:采用SPSS 20.0統計軟件包進行統計分析。首先行正態性檢驗， 符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較若符合正態分布采用獨立樣本t檢驗，若不符合正態分布則行非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 二維超聲心動圖于胸骨旁短軸及心尖部四腔心切面測量電極室間隔旋入深度

圖2 二維超聲心動圖心尖部標準四腔心切面測量電極室間隔旋入點到三尖瓣隔葉根部的距離（紅線標記處）

圖3 二維超聲心動圖心尖三腔心切面測量旋入點到主動脈右冠瓣根部的距離（紅線標記處）

圖4 電極實時三維圖像

2 結果

兩組患者術中情況：所有入組患者起搏器植入過程順利。起搏器組中病態竇房結綜合征患者22例（25.6%），高度房室阻滯患者64例（74.4%），合并左束支阻滯患者16例（18.6%），合并右束支阻滯患者18例（20.9%），術后QRS間期與術前相比差異無統計學意義[（115.4±8.9）ms vs. （116.2±16.4）ms，P＞0.05]。L-CRT組患者合并高度房室阻滯8例（22.2%），合并左束支阻滯28例（77.8%），術后QRS間期（123.3±12.0）ms較術前（177.6±19.4）ms明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組患者術后隨訪情況（表1）：患者術后24 h及3個月后行二維超聲心動圖檢查示，電極無明顯移位，無心包積液、室間隔血腫、室間隔穿孔等并發癥。術后3個月超聲心動圖檢查還可見，L-CRT組左心室舒張末期內徑明顯大于起搏器組（P＜0.001），左心室射血分數明顯低于起搏器組（P=0.044）。起搏器組及L-CRT組患者電極旋入點距三尖瓣隔葉根部距離、電極旋入點距主動脈右冠瓣距離、電極旋入深度，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。起搏器組40例（46.5%）患者無明顯三尖瓣反流，L-CRT組16例（44.4%）患者無明顯三尖瓣反流；起搏器組和L-CRT組分別有8例（9.3%）和2例（5.6%）患者三尖瓣反流量較術前增加，但均為少量至少中量；同時起搏器組和L-CRT組分別有20例（23.2%）和2例（5.6%）患者反流量較術前減少。所有患者植入電極均無明顯限制三尖瓣活動表現。

表1 兩組患者術后3個月超聲心動圖指標比較 （±s）

3 討論

LBBP作為一種較為理想的生理性起搏方式，近年來受到越來越多的關注和研究。LBBP激動沿傳導系統下傳，避免了傳統右心室心尖部起搏引起心室重構、心功能減低及增加瓣膜反流的風險。同時，由于LBBP通過心內膜途徑激動心室，較傳統的L-CRT左心室心外膜起搏途徑，有更優的血流動力學，減少了惡性心律失常風險，理論上可以用于所有緩慢性心律失常、房室阻滯患者以及心力衰竭伴心室不同步、有L-CRT適應證的患者。然而，LBBP作為一項新技術，目前仍處于早期研究階段，其操作安全性、標準術式以及遠期療效還有待進一步臨床驗證。 Mafi-Rad等[6]曾嘗試采用右心導管及心腔內超聲的方法定位左心室間隔起搏，但未取得良好的定位效果，同時增加了侵入性操作風險，且性價比較低。超聲心動圖能夠直觀、動態觀察評估心內結構及功能，實時監測電極位置及發現并發癥，且應用安全、快捷、方便。本研究主要通過超聲心動圖方法初步探討了LBBP的近期安全性及療效。

左束支起源于無冠竇與右冠竇之間，于主動脈瓣環下穿過室間隔膜部后呈“扇形”分支走行于室間隔左側心內膜下，較廣的解剖分布特點雖然使其操作理論上較HBP電極導線更容易到位，在臨床實踐中成功率更高，但是其分支解剖結構多樣，個體差異較大，在實際操作中增加了電極定位的可能范圍，增加了手術操作時間及難度。因此，電極室間隔定位是LBBP目前臨床面臨的難點。二維及實時三維超聲心動圖對于LBBP室間隔旋入點選擇及定位具有一定指導意義，本研究測量了電極室間隔旋入點至三尖瓣隔葉根部及主動脈右冠瓣的距離，發現其距離三尖瓣隔葉根部距離對于起搏器組患者均接近20 mm；對于L-CRT組患者，這個距離相對較遠，接近25 mm，明顯長于起搏器組患者。其主要原因有兩方面。其一，L-CRT組患者均為心力衰竭合并左束支阻滯，術中需將LBBP導線放置于左束支阻滯位點的遠端，實現低閾值糾正束支阻滯；其二，L-CRT組患者心臟整體擴大，束支位置與三尖瓣環的相對位置可能發生變化。另外，電極旋入點距主動脈右冠瓣的距離兩者均接近10 mm。這些參數的獲得可以初步提示術中對于導線旋入點的判斷。

另外，LBBP使用的3830 電極導線不同于普通的主動固定電極導線，其具有實心主動固定特性，可穿過室間隔旋至左束支區域，這種特性雖然使操作相對簡單，術后穩定性好。但是由于穿過室間隔，具有潛在的室間隔內血腫、醫源性穿孔、影響三尖瓣啟閉等風險，超聲心動圖不僅能夠術中實時監測并發癥的發生，同時術后隨訪中具有不可替代作用，研究發現所有患者術后24 h及3個月后電極無明顯移位，無心包積液、室間隔血腫、室間隔穿孔等并發癥。僅8例起搏器組患者及2例L-CRT組患者三尖瓣反流量較術前增加，但均為少量至中量。初步表明LBBP短期內安全可靠。

最后，由于LBBP時電極穿過室間隔，如何判斷植入深度，避免多次操作也是臨床關注的問題，本研究測量了電極室間隔右心室面旋入點至左心室心肌內膜下深度，起搏器組和L-CRT組分別為（10.1±1.4）mm 及（9.6±1.7）mm ，兩者旋入深度雖差異無統計學意義（P=0.432），但均接近10 mm，較其相應室間隔厚度更長。這表明導線植入具有一定角度，在室間隔內呈斜行走行。但是，對于上述研究結果，由于研究納入樣本量較少，測量存在一定的局限性，不一定能夠精確反映所有患者的情況，同時觀察隨訪時間較短，還需要進一步擴大樣本量和延長隨訪時間深入觀察其遠期安全性問題。

綜上所述，LBBP彌補了傳統右心室起搏、HBP及雙心室起搏的不足， 是未來起搏領域的發展方向，作為一項處于臨床應用探索階段的新技術，其安全性尚需大規模臨床研究探索，隨著超聲心動圖新技術的不斷發展，必將在其研究中發揮重要作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突