經永存左上腔靜脈植入起搏電極導線9例分析

顧敏，華偉，陳柯萍，牛紅霞，陳旭華，翟琳，胡奕然，張妮瀟，劉曦，張澍

永存左上腔靜脈畸形是一種較為常見的胸腔靜脈異位引流畸形，人群發病率為0.3%～0.5%，而在先天性心臟病患者中發病率則高達10%[1-2]。永存左上腔靜脈畸形通常情況下并無臨床意義，但在起搏器植入時可導致起搏導線植入困難，增加手術難度和并發癥。本研究回顧我院經永存左上腔靜脈植入起搏電極導線的患者9例，分析其術中和術后隨訪情況，為臨床醫生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2009年至2019年在我院行永久起搏器植入的永存左上腔靜脈患者44例，其中37例患者為雙上腔靜脈；7例患者為孤立性永存左上腔靜脈。37例雙上腔靜脈患者中35例經右上腔靜脈途徑植入起搏導線；2例經左上腔靜脈途徑植入電極導線。7例孤立性永存左上腔靜脈患者全部經左上腔靜脈途徑植入起搏導線。故共9例患者經永存左上腔靜脈植入起搏導線：男性2例，女性7例，患者平均年齡為（47±25）歲。

1.2 術中資料分析

9例永存左上腔靜脈途徑植入電極導線患者術中資料分析包括：導線類型、導線植入成功率、術中起搏閾值、P/R波幅度、導線阻抗等起搏參數。

1.3 隨訪

患者術后3個月和6個月常規隨訪，以后每6～12個月隨訪。測試起搏閾值、感知及導線阻抗等參數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（P25，P75）表示；計數資料描述采用例數和百分數表示。統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 9例永存左上腔靜脈患者臨床基線資料（表1）

9例經永存左上腔靜脈植入起搏器的患者中3例合并先天性心臟病，其中2例合并先天性主動脈瓣狹窄，1例同時合并房間隔缺損和室間隔缺損。起搏適應證：5例為病態竇房結綜合征，3例為房室阻滯，1例為心房顫動合并緩慢心室率。

表1 9例永存左上腔靜脈患者臨床基線資料和術中參數

2.2 影像學檢查結果

9例患者中7例為孤立性永存左上腔靜脈，左上腔靜脈為起搏導線植入的唯一通路，其中1例患者術前CT血管成像和術中造影如圖1所見；2例患者為雙上腔靜脈，其中1例患者既往經右側鎖骨下靜脈入路植入起搏導線，本次因導線故障擬重新植入導線，右鎖骨下靜脈穿刺失敗，冠狀動脈造影提示右側鎖骨下靜脈閉塞，被迫經左上腔靜脈植入導線；另1例患者右鎖骨下靜脈留置深靜脈管，為避免手術區域污染，選擇經左上腔靜脈植入起搏導線，X線胸片結果見圖2。

圖1 病例8永存左上腔靜脈患者術前CT血管成像和術中造影結果

圖2 病例3和病例9 永存左上腔靜脈患者X線胸片檢查結果

2.3 手術結果

9例患者中，7例擬植入雙腔起搏器，1例患者因持續心房顫動合并緩慢心室率，左心房顯著擴大，考慮恢復竇性心律的可能不大，擬植入單腔心室起搏器，另1例兒童患者因體格小，擬植入單腔心室起搏器。

9例患者中，7例成功植入心室電極導線，其中5例使用主動導線，2例使用被動導線；5例導線植入到右心室心尖部，1例導線植入在右心室間隔部，1例導線植入在右心室流出道。術中平均心室起搏閾值為（0.6±0.2）V/0.4 ms，R 波為（13.5±4.7）mV（表2）。2例患者心室電極導線植入失敗，因2例均為病態竇房結綜合征患者，房室傳導正常，故改為心房單腔起搏器。

表2 9例永存左上腔靜脈患者心房、心室起搏閾值及其P波和R波的術中和末次隨訪比較（ ±s）

在擬植入心房電極導線植入的7例患者中，6例成功植入心房電極導線，其中4例選擇主動導線，2例選擇被動導線。導線植入部位均為心房外側壁。術中平均心房起搏閾值為（1.0±0.6）V/0.4 ms，P波為（3.3±1.1）mV（表2）。1例患者心房電極導線植入失敗，選擇植入心室單腔起搏器。

2.4 隨訪結果

9例患者中，1例患者（雙上腔靜脈，右側深靜脈置管，經左鎖骨下靜脈植入起搏導線）于術后2周發現心室電極導線脫位，擇期經右側重新植入心房、心室導線以及脈沖發生器（圖2C、2D）。其余8例患者隨訪中位時間1.8（1.1，4.3）年，未見起搏閾值明顯升高（閾值升高絕對值＞1 V/0.4 ms）及其他并發癥。末次隨訪平均心室起搏閾值（0.7±0.4）V/0.4 ms，R 波（12.1±4.2）mV。末次隨訪平均心房起搏閾值（0.8±0.5）V/0.4 ms，P波為（3.7±1.7）mV。9例患者心房及心室起搏參數比較均無明顯變化詳見表2。

3 討論

既往國內外有不少經永存左上腔靜脈植入起搏導線的個案報道[3-5]，但尚缺乏系統評價經永存左上腔靜脈途徑植入起搏導線的臨床研究。本研究有以下幾點提示：（1）對于永存左上腔靜脈患者，應明確是否同時存在右上腔靜脈。如右上腔靜脈存在，經右上腔靜脈途徑植入起搏導線可簡化手術。（2）術前應仔細分析超聲心動圖或者心臟CT等影像學檢查，判斷是否為永存左上腔靜脈以及是否同時合并存在右上腔靜脈，從而為手術策略選擇提供指導；如術中首次發現永存左上腔靜脈，靜脈造影有助于鑒別孤立性永存左上腔靜脈或者雙上腔靜脈。（3）當永存左上腔靜脈成為唯一靜脈通路時，心房、心室電極導線植入存在一定難度。特殊的導絲預塑形可協助起搏電極跨越三尖瓣，進入右心室；主動導線可幫助導線固定，減少導線脫位。（4）如傳統方法起搏導線植入失敗，可考慮使用特殊鞘管協助起搏導線到位，嘗試希氏束起搏或者左束支起搏等特殊起搏方式。

永存左上腔靜脈常合并先天性心臟病，包括房間隔缺損、室間隔缺損、法樂四聯癥，主動脈瓣二葉畸形，主動脈縮窄等[6]。本研究顯示，大約1/3的患者同時合并先天性心臟病，主要表現為主動脈瓣狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損等。大約80%～90%的永存左上腔靜脈患者同時存在右上腔靜脈[7]。本研究提示84%（37/44）的永存左上腔靜脈患者為雙上腔靜脈，與既往文獻類似。對于此類患者，多數可經右上腔靜脈植入電極導線，并不會額外增加手術難度和手術風險。因此，對于永存左上腔靜脈患者，鑒別是否同時合并右上腔靜脈非常重要。術前超聲心動圖和胸部CT有助于明確患者是否同時合并右上腔靜脈。如術前未發現永存左上腔靜脈，而術中首次發現時，建議探查右上腔靜脈是否存在 (如通過靜脈造影），如果是，改為右側靜脈植入[7]。本研究中多數病例（7/9）為孤立性永存左上腔靜脈患者，但有2例雙上腔靜脈患者，分別因右側鎖骨下靜脈閉塞和右鎖骨下靜脈留置深靜脈管，而被迫選擇由左上腔靜脈植入起搏導線。其中，右鎖骨下靜脈置管的患者術后發生心室導線脫位，后重新經右側植入。這提示對于右側入路正常的患者，應盡可能經右側入路植入起搏導線，以減少并發癥。

大約10%～20%的永存左上腔靜脈患者，右上腔靜脈缺如，又稱為孤立性永存左上腔靜脈[8]。孤立性永存左上腔靜脈為起搏導線植入的唯一通路，此時導線植入難度明顯增加[9]。石桂良等[10]研究顯示，與經右上腔靜脈相比，經永存左上腔靜脈植入起搏器導線，增加了手術事件和透視時間。同樣，本研究顯示，無論經永存左上腔靜脈植入心房導線還是心室導線，均存在一定的難度[11]。9例經左上腔靜脈行心室導線植入，即時成功7例。與常規經右上腔靜脈途徑植入心室導線不同，經永存左上腔靜脈植入心室導線，起搏導線從冠狀靜脈竇口出來后需轉折較大的角度才能跨越三尖瓣，到達心室。常規導絲塑形很難使導線跨躍三尖瓣，國外有學者提出，將導線塑形為“α”形狀，有利于導線跨越三尖瓣到達心室[12-13]。除此之外，即使電極導線到達右心室，導線與心內膜的貼靠是另一難點。在常規右心室導線植入時，容易操控導絲，使導線頭端到達指定位置，而對于左上腔靜脈植入導線，因導絲體部經過較大的彎度，難以操控導絲，調整導線頭端位置，造成導線固定不可靠，容易發生導線脫位。對于經操控導絲無法完成心室電極植入的患者，國外有使用C315鞘管或者冠狀竇電極鞘管完成植入心室電極的報道[14-15]。本中心的經驗是，在植入心室導線時，導絲預塑形非常重要。通常需要將導絲預塑呈超過360°（“α”形狀）大彎，以便起搏導線頭端進入心房后能夠反向跨越三尖瓣，進入右心室。常規經右上腔途徑植入起搏導線時，右心耳是常見植入心房導線位置，因該部位有廣泛的肌小梁，導線不易發生脫位。而對于左上腔靜脈途徑植入心房導線而言，導線從冠狀靜脈竇出來以后，不易到達右心耳，而更容易到達心房外側壁，但該部位導線不容易固定，使用主動電極導線可能有助于避免電極導線脫位[16]。

本研究中，2例擬植入雙腔起搏器的患者，心室導線植入失敗。因患者為病態竇房結綜合征患者，房室傳導功能正常，最終選擇植入心房單腔起搏器。隨訪期間起搏參數良好。值得一提的是，該方法存在一定的隱患。部分病態竇房結綜合征患者，隨著病程進展，可同時合并房室傳導功能障礙。另外，少數患者可發生心房顫動等快速性房性心律失常。此時，心房導線可能會失去作用。同樣，本研究另外1 例病態竇房結綜合征患者，因心房電極導線植入失敗，考慮患者為間歇性心動過緩，預計心室起搏比例不高，故與患者溝通后選擇植入單腔心室起搏器。需要強調的是，對于經永存左上腔靜脈途徑無法完成起搏器導線植入的患者，可考慮安置心外膜導線。除此以外，可嘗試希氏束起搏或者左束支起搏來完成導線植入，目前國外已有永存左上腔靜脈患者希氏束起搏成功的報道[17-18]。

如前所述，對于經永存左上腔靜脈植入起搏導線，難以操控導絲使起搏導線頭端與心內膜形成良好貼靠，故導線脫位仍是經永存左上腔靜脈植入起搏導線的主要并發癥[19-22]。盡管如此，本研究發現，如患者短期內未出現電極脫位等并發癥。遠期起搏參數仍然保持穩定，與既往研究類似[23-25]。另外，本研究為回顧性研究，資料完整性受到一定限制，可能有部分經左上腔靜脈植入導線的患者未納入本研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突