右冠狀動脈旁路移植策略及早期橋血管通暢率影響因素

張犁雪，陳生龍，劉剛，楊威，廉波，陳彧

右冠狀動脈的旁路移植策略是冠狀動脈旁路移植術的難點。與前降支不同，右冠狀動脈系統的解剖走行和病變特點更為復雜，對于右冠狀動脈旁路移植的手術方式也存在更大差異。孫文強等[1]對心外科醫師基于冠狀動脈造影的術前旁路移植策略制定的研究發現，不同醫師對于右冠狀動脈區域旁路移植位點和橋材料的選擇上差異很大。而目前針對右冠狀動脈旁路移植策略的臨床研究仍少見。

本研究著眼于右冠狀動脈系統，回顧單中心對于右冠狀動脈旁路移植的處理方式，總結其病變特點，探討影響右冠狀動脈橋血管術中流量和術后近期通暢率的相關因素，為制定右冠狀動脈旁路移植的策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2017年8月至2019年6月我院完成患多支血管復雜病變且行冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者，納入其中靶血管包括右冠狀動脈的患者作為研究對象。排除標準：資料不全者，既往接受過心臟手術、微創手術、急診手術、術前循環不穩定、同期完成其他心臟或非心臟手術者。經篩選后共241例患者納入本研究，其中男性178例，女性63例，包含262支右冠狀動脈區域橋血管。本研究僅分析患者右冠狀動脈干預前后的數據，其它血管干預前后的數據不在分析范圍。

1.2 手術及其相關管理

常規正中胸骨切口，顯露心臟，采用大隱靜脈、乳內動脈、橈動脈作為橋血管材料。全身肝素化（非體外循環旁路移植1 mg/kg，體外循環旁路移植3 mg/kg），非體外循環或建立體外循環后進行靶血管的逐一旁路移植。對于右冠狀動脈區域，常規將心臟墊高并適當牽引后顯露右冠狀動脈靶血管，結合術前造影決定旁路移植位點并進行吻合操作。術后7 d復查冠狀動脈CT，評價橋血管通暢性。

1.3 臨床資料收集

基線資料：包括患者性別、年齡、吸煙史、術前合并癥、NYHA心功能分級、既往心肌梗死病史、既往經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、左心室射血分數（LVEF）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）。整理并統計241例患者冠狀動脈造影中右冠狀動脈的病變特點。

手術相關資料：包括靶血管數、右冠狀動脈旁路移植部位、右冠狀動脈橋血管材料、右冠狀動脈橋血管是否為序貫吻合，以及術中血流儀測得的右冠狀動脈橋血管的參數，包括流量、搏動指數和舒張血流分數。術后7 d冠狀動脈CT血管成像（CTA）評價橋血管通暢性，以Fitzgibbon分級記錄：A級：橋血管通暢，無狹窄或狹窄直徑＜50%；B級：橋血管狹窄直徑在50%～99%；O級：橋血管完全閉塞。橋血管通暢率=（橋血管總數-Fitzgibbon B級血管-Fitzgibbon O級血管）/橋血管總數。術后早期橋血管通暢性為本研究的主要研究指標，分析影響橋血管通暢性及流量的相關因素。

1.4 統計學分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比（率）表示，采用χ2檢驗進行組間比較。應用Logistic回歸預測橋血管通暢性相關因素，應用多重線性回歸預測橋血管流量，其中橋血管材料以設置啞變量方式賦值。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線及手術相關資料情況（表1）

全組患者均干預右冠狀動脈系統。241例患者以老年 [（62.5±8.8）歲 ]、男性 [178 例（73.9%）]為主，其中合并有高血壓151例（62.7%）、NYHA心功能為Ⅰ/Ⅱ級55例（22.8%），術前LVEF平均值為（62.3±10.3）%， LVEDD 為（5.1±0.6） cm。全組非體外循環旁路移植153例（63.5%），平均靶血管數（3.2±0.8）個。

右冠狀動脈旁路移植部位選擇的方式包括：單純右冠狀動脈主干旁路移植76例（31.5%），單純后降支（PDA）旁路移植81例（33.6%），單純左心室后支（PL）旁路移植15例（6.2%），PDA+PL旁路移植54例（22.4%），右冠狀動脈主干+PDA旁路移植12例（5%），右冠狀動脈主干+PL旁路移植3例（1.2%）。

表1 241例患者基線及手術相關資料情況[例(%)]

右冠狀動脈橋血管相關數據（表2）：241例患者對應262支橋血管中，88支（33.6%）旁路移植在右冠狀動脈主干，174支（66.4%）移植在右冠狀動脈遠端分支（PDA及PL）；75支（28.6%）為序貫吻合橋；238支（90.8%）橋血管材料為大隱靜脈。術后1周總體橋血管通暢率為96.2%（252/262）。

表2 241例患者對應的262支右冠狀動脈橋血管相關數據[支（%）]

2.2 右冠狀動脈病變特點及旁路移植部位（表3、圖1）

右冠狀動脈病變特點按主干、PDA及PL區域劃分。（1）227例（94.2%）患者存在右冠狀動脈主干病變（重度狹窄），其中101例（41.9%）為局限病變，23例（9.5%）為彌漫病變，77例（32.0%）為閉塞性病變，另有26例（10.8%）為后三叉病變。（2）142例（58.9%）存在右冠狀動脈PDA病變，其中102例（42.5%）為局限病變，40例（16.6%）為彌漫病變。（3）96例（39.8%）存在右冠狀動脈PL病變，其中61例（25.3%）為局限病變，35例（14.5%）為彌漫病變。（4）側支循環：分別有60例（24.9%）、79例（32.8%）及30例（12.4%）的患者可見右冠狀動脈自身側支、左向右側支及右向左側支循環的建立（表 3）。

右冠狀動脈旁路移植部位及病變特點關系（圖1）：（1）右冠狀動脈主干局限病變中，36.6%（37/101）選擇單純干預右冠狀動脈主干，而多數（63.4%，64/101）對PDA和（或）PL進行了旁路移植；（2）右冠狀動脈彌漫病變時只移植右冠狀動脈主干者占21.7%（5/23）；（3）右冠狀動脈主干閉塞性病變中，37.7%（29/77）選擇單移植右冠狀動脈主干，46.8%（36/77）選擇單純PDA干預；（4）右冠狀動脈后三叉病變及單純分支病變時，以處理遠端分支為主，較多選擇PDA及PL旁路移植的方式，單純干預右冠狀動脈主干者僅占12.5%（5/40）；（5）另有7例選擇移植在發出PDA以后的主干部位，其中有4例為后分叉處病變，1例為右冠狀動脈全程的彌漫鈣化。

表3 241例患者右冠狀動脈病變特點［例（%）］

圖1 右冠狀動脈旁路移植部位及病變特點關系

262支橋血管體外循環與非體外循環旁路移植于右冠狀動脈主干的比例（表4）：非體外循環旁路移植中，25.5%（41/161）的橋血管移植于右冠狀動脈主干，而體外循環旁路移植中則有46.5%（47/101）的橋血管移植于右冠狀動脈主干，二者比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。

表4 241例患者對應262支橋血管體外循環與非體外循環移植于右冠狀動脈主干的比例[支(%)]

2.3 影響橋血管通暢性的因素

右冠狀動脈橋血管通暢與否單因素分析（表5）：241例患者262支橋血管，按FitzGibbon分級分為通暢（Fitzgibbon A級）者252支，不通暢者（Fitzgibbon B+O級）10支。單因素分析提示，兩者在橈動脈橋、PI值方面差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

術后早期橋血管通暢率相關因素Logistic回歸分析（表6）：應用Logistic回歸分析評估包括橋血管材料、靶血管位點（右冠狀動脈主干或遠端分支）、序貫吻合、右冠狀動脈閉塞性病變、橋血管流量與PI對橋血管通暢性的影響。得到的Logistic模型具有統計學意義（χ2=17.007，P=0.001），該模型能夠正確分類96.2%的研究對象。Logistic回歸分析結果顯示，橈動脈橋術后早期不通暢的風險是靜脈橋的21.973倍；PI值每增加1，橋血管不通暢的風險增加17.4%。

表5 241例患者對應的262支右冠狀動脈橋血管通暢與否單因素分析

表6 患者術后早期橋血管通暢率相關因素Logistic回歸分析

2.4 影響橋血管流量的因素（表7）

多重線性回歸分析評估使用橈動脈橋、靶血管位點、序貫吻合與右冠狀動脈閉塞性病變對術中橋血管流量的影響。得到的線性回歸模型具有統計學意義 [F（4，257）=13.083（P＜0.001）]，調整R2=0.156。模型納入的自變量中，靶血管位點及序貫吻合具有統計學意義。靶血管吻合于右冠狀動脈遠端分支的橋血管流量預測值差于吻合于右冠狀動脈主干（B=-11.126，P＜0.001），序貫吻合與非序貫吻合相比，其橋血管流量顯著提高（B=19.954，P＜0.001）。

表7 術中影響橋血管流量的多重線性回歸分析

3 討論

本中心自2016年開始進行旁路移植策略研究，旁路移植術前每一位心外科醫師基于冠狀動脈造影制定患者的旁路移植策略，并收集實際旁路移植方式的資料。結果表明：（1）不同醫師制定的術前策略中，關于右冠狀動脈系統的靶血管位點和橋材料選擇上差異最大；（2）術前制定的旁路移植策略與實際完成方式的符合率右冠狀動脈系統最低[1]。這一結果反映了不同醫師對于右冠狀動脈病變的認知差異，也在一定程度上說明右冠狀動脈病變的復雜性和較難預測性。

多數國人右冠狀動脈主干走行于房室溝內，并發出PDA走行于后室間溝，為下后壁及室間隔的心肌供血；也多存在較大的PL，走行至左心室后壁，為相應區域供血。對于右冠狀動脈旁路移植部位的選擇，往往需要綜合病變位置特點、靶血管條件、位點在術中是否好顯露三個因素。對于病變，主干、PDA及PL段均可能會存在多節段、彌漫、閉塞等不同類型的病變，也存在后分叉處的重度狹窄；不同患者PDA和PL的條件存在差異，對于較小的分支需判斷旁路移植的必要性；還有些理想的旁路移植部位卻較難在術中顯露出來，如過于靠近端的主干或較遠的PL。多因素的混雜使得右冠狀動脈旁路移植策略的制定和實施上存在難度。

既往對于右冠狀動脈旁路移植選擇主干或遠端分支的研究不多，且尚存在爭議。Songur等[2]針對右冠狀動脈旁路移植靶點選擇的研究顯示，移植于右冠狀動脈主干的靜脈橋的遠期通暢率顯著高于移植至PDA。而Aksut等[3]的一項納入92例患者的回顧性研究則指出，PDA橋的通暢性高于右冠狀動脈主干橋，應作為旁路移植首選部位。研究者認為橋血管的遠期通暢性仍與獲取、吻合等技術相關，而位點的選擇則是病變位置、特點、靶血管條件、顯露程度、體外循環或非體外循環等因素被綜合考慮后的結果。本研究顯示，右冠狀動脈旁路移植部位是術中橋血管血流量的獨立預測因素，移植于右冠狀動脈主干與移植于遠端分支相比流量更高，但這一優勢未體現在術后早期的橋血管通暢性上；同時，當右冠狀動脈病變局限在主干、PDA和PL條件尚可時，多會選擇主干旁路移植，而選擇干預PDA和PL的患者中，分叉處病變、分支病變的比例更高；主干閉塞時，也有很大比例會選擇干預PDA；非體外循環旁路移植更傾向于選擇遠端分支作為旁路移植位點。

值得指出的是，右冠狀動脈主干的旁路移植部位往往選擇在發出PDA前的主干上，但本研究241例患者中，有7例選擇移植在發出PDA以后的主干部位，其中有4例為后分叉處的病變，1例為右冠狀動脈全程的彌漫鈣化；7例術中橋血流滿意，術后1例橋閉塞，另6例通暢。

對于右冠狀動脈閉塞性病變，造影所能提供的信息相對較少，閉塞遠端情況可通過側支顯影部分評估，多仍需要結合冠狀動脈CTA等其他手段以及術中判斷。閉塞右冠狀動脈的病變范圍多位于近中段，可選擇遠段主干進行旁路移植；當判斷出PDA條件良好時，也可作為閉塞冠狀動脈的旁路移植位點。有些閉塞的血管提示病程較長、程度更重，主干和分支整體血管條件差，這類右冠狀動脈的旁路移植部位較難選擇，往往在術中選擇條件相對尚可、較好顯露的位置進行吻合，但橋血流情況難以保證。這提示應重新評估這類右冠狀動脈干預的必要性。Borowski等[4]的研究認為，對于右冠狀動脈慢性閉塞性病變的旁路移植策略，不應僅基于術前造影，還應結合室壁運動、存活心肌綜合評估，因為這些因素會影響到橋血管血流的情況。

本研究中多數橋血管選擇大隱靜脈作為橋材料，橈動脈的使用是術后早期橋血管不通暢的危險因素，可能與其早期較高的橋血管痙攣及線樣征發生率相關。近年來，多動脈橋的應用在逐漸增加，但在國內及歐美仍屬少數[5]。動脈橋的優勢體現在遠期的通暢性上[6]。有研究報道[7]，大隱靜脈橋移植于右冠狀動脈后的中期閉塞率在12.7%～37.0%，遠期閉塞率為30%～68%，而橈動脈的5年閉塞率為10%～17%，遠期17%～25%，優于靜脈橋，但尚無證據支持這一優勢能夠轉化為預后的改善。乳內動脈則理論上能夠提供更好的通暢率[8]。目前對于橈動脈的應用，建議靶血管狹窄程度大于90%[9]，而橈動脈在術后1年的隨訪中，出現線樣征的比例較高。

本研究為回顧性研究，在分組中存在選擇偏倚；冠狀動脈造影的結果由臨床心外科醫生解讀，存在一定主觀性；尚無橋血管通暢性的中遠期隨訪結果，有待后續研究的擴充；而研究中涉及的流量測定，亦受血壓、探頭型號等多種因素干擾。通過該研究可以看出，右冠狀動脈病變的復雜性和不可預測性高，其旁路移植方式應綜合考慮病變部位、特點、靶血管條件、術中顯露等因素，制訂個體化的右冠狀動脈旁路移植策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突