DSA引導下微球囊壓迫技術精準治療三叉神經痛

王可心，喬 婧，張 杰，葛良玉，張 靜，孟 箭

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床中發生率較高的神經類疾病，臨床表現多以三叉神經分布區域受到扳機點或觸發因素引發的劇烈性疼痛為特征。其治療方式多樣，包括保守藥物及封閉治療、射頻治療、微球囊壓迫技術治療、γ刀及微血管減壓術等方法[1]。其中微球囊技術治療三叉神經痛的歷史已有近40年，其臨床療效取得了一定的認可。徐州市中心醫院口腔科2018年5月—2019年6月應用DSA引導下進行經皮穿刺三叉神經半月節微球囊壓迫術 (perrcutaneous balloon compression，PBC)治療三叉神經痛患者30例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例共30例，均存在1～3個扳機點，且通過封閉治療明確分支，30例患者均為藥物治療效果不理想者。其中男12例，女18例，年齡48～87歲，平均年齡約66歲，80歲以上患者1例；病程2～16年。疼痛位置累及第Ⅰ支1例(3.3%)；第Ⅱ支7例(23.3%)；第Ⅲ支13例(43.3%)；累及第Ⅰ、Ⅱ支2例(6.7%)；累及第Ⅱ、Ⅲ支6例(20%)；累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支1例(3.3%)。其中1例兩年前做過微血管減壓術，有3例做過射頻治療，術后復發，就診時疼痛均不能有效控制。本次治療前所有患者均經CT或MRI檢查，排除繼發性三叉神經痛，并且無碘過敏史。

1.2 設備及器械

改制鈍緣14號穿刺針；4號Fogarty球囊(深圳市肇源醫療器械有限公司，型號：180403)；1 mL注射器；血管造影X射線機(DSA)(GE醫療公司，型號：DiscoveryIGS 730)(圖1)。

圖1 術前準備的鈍緣14號穿刺針和充盈的4號Fogarty球囊及1 mL注射器

1.3 手術方法

病人經口插管，全身麻醉，取仰臥位于術臺，頭部居中略上仰10°固定，進針點位于患側口角外側2.5～3 cm。另兩個參考點分別為患側瞳孔下0.5 cm及患側耳屏前顴弓根位置，以DSA為引導，使患者雙側外耳道影像重疊。參考卵圓孔周圍的骨性標志(如蝶鞍、巖骨尖和斜坡等)，采用Hartel三叉神經半月節穿刺前入路法(圖2)，應用鈍緣14號穿刺針朝向卵圓孔方向(圖3)，抵達卵圓孔后通過穿刺針將4號Fogarty球囊導入Meckel’s腔，然后撤出導絲緩慢向球囊內注射造影劑(碘海醇注射液)充盈球囊，注射造影劑的同時檢查球囊的位置及形狀，一旦不滿意宜立即排空球囊并調整球囊位置，直至出現理想的倒梨形(圖4)。造影劑劑量在0.3～0.7 mL之間，最大不超過1 mL，壓迫時間為2～3 min，之后抽出液體排空球囊，撤除導管，壓迫穿刺點止血數分鐘。若出現術中球囊充盈時破裂，立即回抽出造影劑，并更換球囊再次治療。術畢安全送返病房[2]。

圖2 術前采用Hartel 三叉神經半月節穿刺前入路法

圖3 術中穿刺針向卵圓孔方向刺入

A：調節DSA球管使雙側外耳道重疊；B：穿刺成功，球囊充盈呈倒梨形(藍色箭頭所示)

1.4 術后療效評價

術后通過查房、門診復查及預留聯系方式等途徑對患者進行療效評價和并發癥的統計與治療。隨訪時間至少6個月。通過Brisman標準進行有效率評價，即術后根據BNI評級在Ⅰ～Ⅲ為有效，Ⅳ～Ⅴ級為無效，由Ⅰ、Ⅱ轉為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級視為復發。BNI的評價標準見表1。

2 結 果

2.1 總體療效

本組30例患者手術均順利完成。29例患者術后完全緩解疼痛，術后隨訪6～12個月不等，未見復發病例。其中即刻緩解26例(86.7%)，延遲緩解3例(10.3%)，BNI評級Ⅰ級26例(86.7%)，Ⅱ級1例(3.3%)，Ⅲ級2例(6.7%)，總有效率為96.7%；無效患者1例(3.3%)，BNI評級為Ⅳ級，疼痛累及第Ⅱ及第Ⅲ支，該患者病程6年且有兩次射頻治療史(表2)。

表2 30例TN行PBC手術的療效評價

2.2 術后并發癥

出現術后并發癥為：患側面部麻木23例(79.3%)，同側咀嚼乏力4例(13.8%)，口唇部皰疹9例(31%)，無其他嚴重并發癥發生。面部麻木在術后6個月左右恢復或明顯減輕，口唇部皰疹采用抗病毒軟膏后，于術后半個月左右消失，3例咀嚼乏力患者在術后2個月后基本恢復正常，存在1例術后半年仍有輕度咀嚼肌運動障礙。其余患者術后半年隨訪，除少許面部感覺遲鈍外，無嚴重并發癥。所有成功29例患者術后隨訪均未出現復發。

3 討 論

三叉神經痛可分為原發性和繼發性，是臨床中發病率較高的神經系統疾病，可出現在三叉神經分布的一支或多支上，其臨床表現為疼痛具有突然、劇烈、表淺或刀割樣的性質。疼痛由扳機點或觸發因素引起。持續時間一般在數秒至2 min。臨床上一般采用抗驚厥藥物(卡馬西平等)、局部封閉治療、射頻治療、γ刀、微球囊壓迫技術及微血管減壓術治療TN[3]。由于三叉神經痛的病因目前尚未得出確切結論及患者的基礎情況不盡相同，目前沒有任何一種方案可以作為三叉神經痛的最佳治療方案。PBC以機械損毀三叉神經節內的痛覺纖維達到治療目的，操作簡便、創傷小、臨床效果確切。近年來隨著微球囊技術的改進以及其臨床效果的確切，其適應證也越來越廣泛，彌補了其他幾項技術的缺點[4]。例如，射頻熱凝消融技術不能治療三叉神經痛第Ⅰ支的患者，另兩支術后長期治愈率僅41%；微血管減壓術雖然是對于病因的治療，但對患者基礎情況要求較高，且需要找出責任血管；γ刀的效果雖確切，但其復發率相對較高等[5-7]。PBC可以應用于大多數原發三叉神經痛患者，尤其對于初次手術效果欠佳、繼發性三叉神經痛不適合開顱以及頑固性三叉神經痛均有著很好的療效[2]。

PBC手術過程中的難點在于準確找到卵圓孔，進入Meckel’s腔，控制進入的方向及深度，最終達到梨形，壓迫三叉神經半月節。因此PBC最終的效果及并發癥的發生與術前評估及術中的每一步都密切相關[8-9]。筆者認為，術前有條件可進行卵圓孔的大小測量以及外口觀測，因為若其寬度小于3 mm以及外口后傾明顯，此時無法穿刺成功，已不屬于經皮穿刺治療的適應證，應采用其他治療方式。另一方面，PBC并非絕對安全的手術，術前可采取應用阿托品和停止β受體阻斷劑來降低術中在穿刺針進入卵圓孔時，可能會發生的三叉神經抑制，并出現血壓及心率的急劇變化情況的發生率。若術中出現此情況，也應該立即停止操作，一般多可以自行緩解[2,10-11]。

針對術中球囊的形狀及大小對療效的影響，目前絕大部分的學者認為術中成功使穿刺針到達卵圓孔，充盈后球囊呈倒梨形，壓迫2～3 min即可達到效果，有效率接近100%，此時的并發癥發生率也相對較低。另外，對于術中采用的造影劑一般選用碘海醇，此種造影劑相對比其他類型的造影劑有明顯的優勢，文獻報道碘海醇是非離子造影劑，其化學毒性較小，對周圍組織和神經的刺激較小，所以小劑量外滲相對安全并沒有明顯的并發癥發生。球囊本身一般在1 mL內不會出現破裂。如發生破裂，因為持續壓迫是在達到預定的劑量后，注射造影劑的時間是一個較短的過程，可不計入壓迫時間內。影響穿刺成功的因素有很多，若球囊充盈后呈現啞鈴形或漏斗形，則證明球囊位置已較深且充盈過度，很有可能引起滑車神經麻痹，從而產生復視及眼球功能障礙，同時穿刺深度過大或角度偏向下內過多也可能出現頸內動脈及蛛網膜下腔的出血[12]。而出現球拍樣和保齡球樣等則術后有效率均明顯低于梨形[13]。因此，筆者團隊在臨床中選用DSA引導下的微球囊穿刺技術，能夠利用DSA的球管靈活性，實時觀察并采用二步法，即先向前外側穿刺，目的是到達骨板后確定穿刺深度，再用DSA顯像下調整穿刺針與卵圓孔的關系[14]。此種方法可以及時且相對安全地調整穿刺的深度以及球囊充盈的形狀，相比于傳統的CT穿刺深度不可控，掃描體積較大，可以縮短麻醉時間，精確穿刺來減少手術風險和難度。與此同時，可以避免Asplund 等[15]提出的球囊上方邊緣與蝶鞍的距離如果小于2 mm，也可能引起外展神經的損傷，導致復視的問題。在運用DSA引導下，本組病例30例無一例產生復視及眼球運動障礙，明顯減少了此類并發癥的發生[16]。

本組30例患者中療效不明顯1例為TN病史較長，疼痛累及兩支，且曾多次進行射頻治療，與李鍇等[17]得出的結論相符合。3例出現延遲性緩解，術后效果并不理想，在術后第5～15天開始逐漸緩解，兩周內基本達到預期效果。這可能與術后1～2周三叉神經節開始發生神經纖維損傷加重有關[8-9]。

術后并發癥中，以面部麻木的發生率最高，主要與球囊充盈時壓迫損傷了半月節傳導痛觸覺相關的有髓纖維有關。本組病例的面部麻木發生率79.3%，與文獻報道發生率相仿，術后半年一般均有不同程度的減輕，患者多耐受良好，基本不影響生活[20]。

術后同側咀嚼乏力發生率也相對較高，該表現的原因多是由于三叉神經的運動根與其他分支相伴行，最終與下頜神經支一同從卵圓孔穿出有關。在球囊充盈壓迫過程中，損傷該運動支，造成咀嚼無力。本組病例發生4例，均只有咀嚼無力，并無張口受限，未行特殊處理，隨訪半年時，3例基本恢復正常，1例仍有輕度咀嚼肌功能障礙，采用肌功能訓練，現在隨訪中[21]。

術后皰疹性口炎是三叉神經各類手術常見的并發癥，其發生目前多認為是潛伏在三叉神經半月節的皰疹病毒在球囊壓迫時被激惹，隨后沿分支下行至外周產生。一般在術后的第2～3天開始發生，給予抗病毒類藥物一般在1～2周內可恢復。本組病例發生患者均采用口唇部涂擦抗病毒軟膏，一周左右均完全恢復，且無發熱癥狀[22]。

4 結 論

綜上所述，DSA引導下微球囊壓迫技術對三叉神經痛的治療有著安全性高，可操作性強，療效確切，并發癥發生率及復發率較低的明顯優勢，是一種安全、可行的治療方案。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，其遠期效果還需擴大樣本，延長隨訪時間進一步驗證。