顯微鏡下“雙鉗法”輸精管結扎術臨床分析*

李云龍 朱俊超 柳樂毅 盧慕峻

1. 昆山市第一人民醫院泌尿外科（江蘇215300）；2. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院男科（上海200080）

伴隨著人類文化教育程度的提高， 全球的男性輸精管結扎術與日俱增[1]。 中國二孩時代的到來，我院的輸精管結扎術較前明顯增多，時代在進步，我們的治療方法也在改進，應用顯微鏡手術，術中精準操作，最大限度降低并發癥。 筆者自2017 年以來采用顯微鏡下輸精管結扎術的方法施行輸精管結扎術26 例，經臨床觀察，術中、術后效果滿意。 筆者到美國訪學期間，見到美國的輸精管結扎直視下手術，術中出血率亦較高，因為術中出血后可出現血腫，可導致尋找輸精管困難，增加了手術難度。 目前，國內外尚未見顯微鏡下輸精管結扎術療效的報道，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017 年4 月至2020 年1 月共對26 例患者施行顯微鏡下輸精管結扎術，平均年齡33.7（26～47）歲，其中25～35 歲18 例，36～45 歲7 例，46～50 歲1 例，由昆山市第一人民醫院泌尿外科同一位副主任醫師實施， 采用陰囊中縫切口顯微鏡下輸精管結扎術26 例。本臨床研究獲得本醫院倫理委員會批準通過。 LEICAM501 外科手術顯微鏡（德國徠卡儀器有限公司）。

二、手術方法

術前會陰部預消毒碘伏濕敷30 分鐘。 取仰臥位，常規消毒鋪單，在陰囊中縫處無血管區取一縱行切口，長約0.8cm，以電刀逐層分離組織，先左手拇指和中指夾持右側輸尿管使其位于切口區域， 用一把皮內輸精管固定鉗鉗夾固定輸精管， 再用另一把皮內輸精管固定鉗鉗夾交替將輸精管移至近皮膚切口處， 在放大10倍外科手術顯微鏡下分離，見到血管將其分離開，用電刀仔細止血后， 用蚊氏鉗仔細分離每一層筋膜后暴露輸精管，再頓性分離挑出輸精管約1.5cm，近遠端分別4 號絲線結扎， 墊好紗布墊防止切開后精液流到切口，減去中部1cm 長，以碘伏棉球擦拭斷端，殺死外口的精子，在顯微鏡下仔細辨認輸精管斷端口的外形，進一步確定所切斷的是輸精管， 再用電刀燒灼輸精管的斷端以破壞斷端的組織。 用電刀仔細切口處止血，檢查無出血后結扎近端輸精管殘端將其放回， 結扎遠端輸精管殘端，行陰囊筋膜穿洞后鉗夾結扎線拉出筋膜外固定。同法處理左側輸精管。 再行切開顯微鏡下檢查無出血，逐層縫合組織， 陰囊皮膚切口以4 個0 可吸收線縫合兩針（見圖1-4）。

受術人員中，術前均進行相同的術前準備，嚴格排查手術禁忌癥，術中均嚴格執行無菌操作；術后留觀2小時，陰囊及切口無異常，告知術后注意事項后離院，離院后予以常規抗感染、止血治療。

圖1 雙鉗交替將輸精管移至皮膚切口處

圖2 結扎輸精管

圖3 顯微鏡下電刀止血

圖4 結扎遠端輸精管殘端及筋膜外固定

結 果

26 例病人采用陰囊中縫切口， 顯微鏡下行雙輸精管固定鉗固定輸精管結扎術，術中未發生出血血腫；皮下淤血2 例，發生率7.70%；陰囊血腫0 例，發生率0%；術后切口感染1 例，發生率3.85%，因病人未尊醫囑，術后當晚即洗澡，堅持換藥后痊愈；發生痛性結節0 例，發生率0%；術后再通1 例，發生率3.85%；附睪淤積癥1 例，發生率3.85%，術后4 個月后自行緩解。

討 論

相對于女性輸卵管結扎術，操作難度較大、手術創口深、且易引起腸黏連等并發癥而言，男性輸精管解剖位置表淺， 經陰囊輸精管結扎術通過局部微小手術即可達到永久節育的目的[2]。 Karl Smith 等[3]調查了84753人進行前瞻性調查，年齡在35～79，4377 名男性被診斷患有前列腺癌，其中包括641 人經歷了輸精管結扎術，研究顯示輸精管結扎術并不導致患前列腺癌風險升高。Davenport 等[4]經過20 年的隨訪，并無任何令人信服的事實證明輸精管切除術和前列腺癌之間有相關性。 因此，輸精管結扎術已是公認的簡便、微創、安全有效的絕育措施。 Kevin A Ostrowski 等[5]報道，2015 年美國有527476 人進行輸精管結扎術。因為輸精管表淺，手術操作簡單，美國人普遍認為，絕育是男人的事。 中國的二孩時代的到來，已有兩個孩子的夫婦，因為妻子身體欠佳，或因妻子兩次剖宮產手術，丈夫要求行男性結扎術逐漸增多。

輸精管結扎術的并發癥主要有切口出血、 皮下淤血、陰囊血腫、精索血腫、術后切口感染、痛性結節、附睪淤積癥等。 人類陰囊結構層次由內向外依次為皮膚、肉膜、皮下組織、精索外筋膜、提睪肌、筋膜內筋膜。 肉膜層和提睪肌層血供豐富，是受損傷易出血的組織，輸精管外周密布靜脈血管網，手術中也易受損出血。 與手術切口和術中應用的止血方法有關。 陰囊中縫單入口輸精管結扎術，其手術創傷少、手術時間短、麻藥用量少、手術并發癥發生率少的優點。

陰囊血腫是輸精管結扎術后常見并發癥， 其發病率為1.91%[6]。 陰囊組織結構疏松，術中血管損傷，未行精準止血，術后遲發性出血，血管的損傷較易引起血腫發生。 術中出血可影響手術視野；若是損傷精索靜脈血管或輸精管動脈則會引起巨大血腫[7]；若是傷及睪丸動脈，由于其無側支循環，引起血腫的同時還可能導致睪丸萎縮或壞死[8]。 最近幾年，男科發展迅速，顯微外科技術在其中扮演了重要的角色[9]。 我們首創在顯微鏡下應用雙鉗夾取輸精管結扎術，術中可清晰分辨血管，高頻電刀精準止血，可避免術中出血影響手術野，降低術后血腫的發生率，雙鉗法可使操作更簡單，大大減少手術時間。

術區位于會陰部離肛門較近， 加之術中要用手的觸覺觸及陰囊感知輸精管的位置， 與肛門的位置更近了，因此術前用會陰部預消毒碘伏敷30 分鐘，術中再次消毒，提高無菌手術的安全性。

常規的鉗穿法輸精管結扎術直視下手術， 不使用電刀。 當輸精管鉗鉗夾輸精管時，有可能把血管一同夾起，直鉗穿刺損傷血管，這就是為什么以往的手術會多出現術中和術后血腫的緣故。 顯微鏡的使用使視野更清晰，止血更徹底，手術更精準。 近幾年的技術革命應該說是賦予了顯微外科輸精管吻合和輸精管附睪吻合術新的生命力。Unwanaobong Nseyo 等[10]分析顯微外科技術和改進的結果之間的關聯， 更大的重點應該放在顯微外科在泌尿外科住院醫師培訓。 顯微外科的訓練應該作為從事男科工作的泌尿外科醫生的必修科目[11]。

輸精管結扎術后創傷可引起組織反應， 出現痛性結節，多與手術創傷后的感染、異物及炎癥等因素密切相關[12]。結扎時輸精管被膜未剝離于凈是產生痛性結節的主要原因[13]。 結扎輸精管前，應將輸精管鞘膜分離干凈，避免結扎血管和神經[14]。 顯微鏡下手術可精準剝離輸精管被摸，最大限度避免痛性結節的發生。

結扎左右輸精管的先后順序，我們的經驗是，先提出右側輸精管，因為右側睪丸位置高，右側輸精管牽拉困難，手術難度較左側大，先難后易，避免先完成左側，水中滲血等干擾，使右側難度更加增大。 術后輸精管自然復通的普遍說法是繼發于精子肉芽腫的形成[15]。 1 例出現術后復查精液有精子， 我們分析是結扎線過緊導致輸精管切割后，出現輸精管再通，我們的經驗是，結扎線不要過緊，松緊適度，必要時，扎兩道或三道線。

總之，顯微鏡下“雙鉗法”輸精管結扎術是男性絕育的簡便、微創、安全、高效的絕育措施，術中可清晰辨別組織結構，精準止血，最大限度的避免了術后并發癥的發生，值得男科臨床推廣。