3D手術視頻系統在PDR合并牽拉性視網膜脫離手術中的應用

李傳寶，華佳佳，王 波，萬小波，盛艷娟，丁建光，李永華

0引言

增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)合并牽拉性視網膜脫離(traction retinal detachment，TRD)是糖尿病視網膜病變患者視力下降的主要原因，需采用玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯合視網膜前膜切除和視網膜激光光凝治療。視網膜前膜的順利、安全切除是手術的關鍵。切除視網膜前膜時可能會產生醫源性視網膜裂孔，若醫源性視網膜裂孔位于脫離區域的視網膜上，則需氣液交換后激光光凝并行硅油填充，使手術難度增加，手術時間延長。3D手術視頻系統在PDR合并TRD玻璃體切除手術的應用，使得視網膜前膜的辨識更清楚，視網膜前膜與視網膜之間的微小空隙容易被發覺而便于切除視網膜前膜。為了評價3D手術視頻系統在PDR合并TRD玻璃體切除手術中的應用效果，本研究對適宜病例應用NGENUITY 3D手術視頻系統進行手術并與應用常規手術顯微鏡操作進行對比，觀察平均手術時間、術中和術后并發癥及術后最佳矯正視力情況，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2018-08/2019-03在我院眼科住院接受手術治療的PDR合并TRD患者32例38眼的臨床資料。納入標準：(1)確診為2型糖尿病，術前最佳矯正視力(BCVA)小于0.02，存在玻璃體積血，術前B超提示并在術中證實存在TRD，脫離范圍累及黃斑，視網膜前增生膜面積小于5PD，無牽拉性視網膜裂孔；(2)患眼未做過視網膜激光光凝；(3)白內障輕中度混濁術中無需行白內障手術。排除標準：(1)合并虹膜、脈絡膜、視神經疾病、其他視網膜疾病、高度近視、眼部先天性疾病；(2)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全及其他手術禁忌證的PDR患者。納入患者均行25G微創PPV術，按照手術時觀察系統的不同分為試驗組和對照組，各16例19眼。試驗組患者術中應用Alcon NGENUITY 3D手術視頻系統手術，其中男7例8眼，女9例11眼；年齡29～72(平均47.4±8.3)歲；糖尿病病程2～27(平均10.6±5.7)a；2眼存在虹膜新生血管，其中1眼已導致新生血管性青光眼。對照組患者術中應用傳統顯微鏡手術，其中男9例11眼，女7例8眼；年齡31～73(平均45.2±7.9)歲；糖尿病病程3～25(平均10.3±6.5)a；3眼存在虹膜新生血管，其中2眼已導致新生血管性青光眼。兩組患者性別構成、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前，所有患者均進行眼部檢查(視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳行前置鏡或間接眼底鏡檢查眼底、眼底照相、眼部B超等)、全身查體(血常規、肝腎功能、電解質、血糖、糖化血紅蛋白、胸片、心電圖檢查及心臟彩超評估心臟功能等)及根據既往病史的針對性檢查，排除手術禁忌證。患者及其家屬均對手術知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2手術方法試驗組患者應用Alcon NGENUITY 3D手術視頻系統手術(圖1)，該系統使用高動態范圍(HDR)攝影機采集信息，通過3D、4K超清OLED、55英寸顯示屏實時顯示眼內圖像。對照組患者應用常規顯微鏡(Zeiss OPMI Lumera T)手術。兩組手術均采用Resight 500非接觸廣角鏡系統觀察眼底，手術操作系統為constellation玻璃體切除超聲乳化一體機，手術由同一術者完成。術前7～10d患眼玻璃體腔注射雷珠單抗注射液0.05mL，術前3d均給予妥布霉素滴眼液點眼，4次/d。球后注射利多卡因和布比卡因各2mL進行局部浸潤麻醉，行三通道25G微創PPV手術，術中眼內壓控制在20～22mmHg，氣液交換時眼內壓控制在30～35mmHg，注入硅油時眼內壓控制在18mmHg以下。曲安奈德染色下清除玻璃體及玻璃體后皮質、切除視網膜前膜、剝除視盤前膜、完成全視網膜激光光凝，牽拉性視網膜脫離區域內出現醫源性裂孔時需要氣液交換后填充硅油。術后妥布霉素地塞米松滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液點眼，7～10d停用妥布霉素地塞米松眼液，改為普拉洛芬滴眼液點眼。

圖1 3D手術視頻系統手術過程 手術時移除手術顯微鏡光學目鏡后原位安裝NGENUITY 3D手術視頻系統的圖像采集模塊，術者配戴偏光式3D眼鏡，觀察距離1.5m處55英寸3D顯示器進行手術。

1.2.3術后觀察術后囑患者定期隨訪(至少隨訪6mo)，每次隨訪行視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查，根據情況補充視網膜激光光凝。術中硅油填充者于術后3mo左右取油。

統計學分析：采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析和處理。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用n表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者手術均順利完成，術后視網膜均完全復位，均無眼內炎等嚴重并發癥發生。試驗組患者手術時間(37.3±4.8min)明顯短于對照組(41.2±5.1min)，差異有統計學意義(t=2.028，P=0.020)。試驗組術中發生醫源性視網膜裂孔1眼，硅油注入1眼；術后1d玻璃體出血4眼，2～4wk后自行吸收；術后2wk內發生高眼壓6眼，藥物治療均能控制；術后6wk后玻璃體再出血2眼，1mo內自行吸收；術后6mo BCVA>0.3者15眼。對照組術中發生醫源性視網膜裂孔4眼，硅油注入5眼；術后1d玻璃體出血6眼，2～4wk后自行吸收；術后2wk內發生高眼壓5眼，藥物治療均能控制；術后6wk后玻璃體再出血3眼，其中2眼1mo后自行吸收，1眼經玻璃體腔灌洗后未再出血；術后6mo BCVA>0.3者14眼。兩組患者術中醫源性視網膜裂孔和硅油注入情況及術后玻璃體(再)出血、高眼壓、BCVA情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者術中及術后情況 眼

3討論

PPV聯合視網膜前膜切除、視網膜激光光凝手術是治療PDR合并TRD的有效治療方式，此類手術難度大、精細度高，手術風險和并發癥多[1]，且術前難以預測視網膜解剖和視功能預后。PDR合并TRD的手術要點是手術中充分清除視盤和視網膜表面的新生血管膜，清除積血并徹底止血，充分的全視網膜激光光凝。手術的難點在于辨識和切除視網膜表面的新生血管膜。隨著手術設備的不斷改良，手術技術的不斷提高，手術時間逐漸縮短，此類手術的預后較前大有改善。近年來臨床上開始應用并逐漸優化的3D手術視頻系統具備良好的可視化和立體視覺、降低光毒性、優化人體工程學等優點，革命性地改善了手術的觀察系統[2-3]。

觀察系統使用手術顯微鏡聯合Resight 500非接觸廣角鏡觀察系統時，觀察眼底的視野可達128度，術者觀察到的視網膜區域為該范圍內被玻切機導光纖維照亮的部分，而實際上玻切機眼內照明用導光纖維的照明寬度為78度。3D手術視頻系統具備良好的可視化和立體視覺，術者可通過直觀地觀看屏幕以實現眼底精細的手術操作，系統可通過數字化圖像處理技術對圖像進行優化，使其在不同的放大倍率下均能保持良好的景深[2，4]]。此外，3D手術視頻系統顯示的景深經過虛擬和放大，其空間層次更大更分明，這極大地增加了對組織層次的分辨力，更容易辨識視網膜前膜與視網膜之間的間隙，能夠提高視網膜前膜切除的效率和安全性。PDR合并TRD的病例，手術的關鍵在于清理干凈視網膜前膜，并徹底止住視網膜出血，常規手術顯微鏡操作時周邊視網膜前膜的觀察和處理較后極部困難，3D手術視頻系統可均勻放大并清晰地顯示周邊手術視野，切除周邊視網膜前膜時能夠更加準確地辨識視網膜前膜，分清視網膜前膜與視網膜的粘連程度，從而便于切除。本研究使用的NGENUITY 3D手術視頻系統使用HDR攝影機采集信息，通過3D、4K超清OLED、55英寸顯示屏還原手術圖像，比720p視頻清晰6倍以上，可以提供更多動態范圍和圖像細節，使手術操作更加精準[5]。此外，利用3D手術視頻系統的濾鏡功能，通過綠光剝膜，有效抑制紅光，提高組織結構的辨析力[2-3，6]，能夠明顯提高視網膜前膜切除的效率和安全性，手術操作更安全和精準，能夠避免或盡量減少醫源性視網膜裂孔的發生，減少硅油的使用。

NGENUITY 3D手術視頻系統工作時，玻切機的參數，如眼內壓、切割速率、負壓、照明光強度等可同步顯示于顯示屏上，術者可在顯示屏幕上掌握手術操作的參數并適時調整。為了改善手術預后，本研究借助3D手術視頻系統對手術進行了程序上的改進：(1)降低術中照明光纖的亮度。照明光纖的亮度多控制在10%～20%。利用3D手術視頻系統的數字照明調制時，術者可通過調節屏幕亮度來彌補眼內光照度，且可進行數字化放大和圖像信號處理，屏幕的高清晰度和良好的景深有助于設備在低光照水平下運行[4，7-10]，既為術者提供了清晰視野，又最大限度地降低強光對視網膜視神經的損傷。相關研究表明，3D手術組術中導光光照強度(10.0%～22.7%)顯著低于常規手術組(35.0%～38.9%)，其在一定程度上或可有助于減少視網膜光毒性而改善手術預后[8，11-12]。(2)保持術中低灌注壓。視網膜組織的灌注壓為視網膜平均動脈壓與眼內壓(灌注壓)的差值，眼內灌注壓越低，視網膜組織的灌注壓相對越好[13]。嚴重的糖尿病視網膜病變患者中多數病例部分血管已閉塞。眼內壓(灌注壓)的驟升或短時間內的劇烈波動，將會影響視網膜組織的灌注壓，減少視網膜和視神經的血液灌注，是術后視力提升不佳的重要原因[13]。術者借助3D手術視頻系統將術中灌注壓控制在20～22mmHg，維持術中視網膜組織灌注壓的平穩和充足，減少了手術本身對視網膜組織的醫源性損害。(3)避免使用驟升灌注壓(玻切機一鍵升至60mmHg的眼內灌注壓)的方式止血。實際上，鑒于機體本身的凝血機制，術中多數出血能自行停止，有時在出血部位表面覆蓋少許曲安奈德、對止血點進行輕壓或者進行電凝治療均是有效的止血方式。因此要注意術中切勿使用驟升灌注壓的方式止血，保證手術在平穩眼內壓中順利進行，能夠很大程度上改善手術預后。(4)在保證手術療效的同時盡量縮短手術時間，減少手術器械的更換和眼內進出頻次，做好手術步驟的銜接，切除視網膜前膜時謹慎操作，避免或盡量減少醫源性視網膜裂孔的發生，減少硅油的使用，以期獲得盡量好的手術預后。手術時間的縮短本身就是改善視力預后的有效措施。術者應在確保手術療效的同時盡量減少手術時間，這需要術者不斷提高手術技術水平。(5)視網膜前膜和視盤前膜應盡量完全切除，特別是新生血管膜，殘留的新生血管膜可能成為術后出血的根源，視網膜的新生血管可能在術中激光后3～6mo消退，而視盤上的新生血管膜不會消退，只能靠術中徹底去除。通過上述改進，手術療效較以往提高，本研究中，所有PDR合并TRD患者術后6mo最佳矯正視力0.3以上患眼占76%，試驗組術后6mo最佳矯正視力0.3以上患眼占79%，與以往報道相比有所改善[1，8，11]。

對于術者而言，使用3D手術視頻系統行手術時，實現了“平視”手術，無需長時間低頭操作，減輕了頸椎的負荷，避免了長時間手術導致的頸肩酸痛及頸椎病的發生發展，由此減輕了術者手術時的疲勞和痛苦。此外，應用該系統時，術者術中看屏幕比看顯微鏡時眼睛接受的光強度弱，操作時術者可以輕微活動眼球，而不需緊盯玻切頭附近不敢轉動眼球，由此極大地減輕了術者的視疲勞。該系統放大的圖像和良好的景深可使術者更容易看清細節，也可減輕術者視疲勞。

3D手術視頻系統的優勢雖然越來越明顯，但仍有其局限之處：(1)延時現象，顯示屏幕上的圖像較眼內操作延時70ms，其在眼內操作時不受影響，而在眼外操作時能夠察覺得到，有時會影響到手術；(2)色差問題，術者看到的顏色會與實際的顏色有差別，術者有時會覺得不適應，術前需要調整顯示屏的色調盡量接近實際顏色；(3)術者看顯示屏操作時并非正對顯示屏幕，有較小的偏斜角度，術者術中長時間輕微向一側轉身容易引起疲勞，而助手也很難找到合適且能幫助術者手術的坐位[14]。希望通過改進或更新設備改善現有局限，更好地提升玻璃體手術的安全性和效率[15-16]。

綜上所述，3D手術視頻系統應用在PDR合并TRD的玻璃體切除手術中能夠便于切除視網膜前膜、提高手術安全性、縮短手術時間、提高手術效率，有望成為PDR合并TRD患者新的最佳治療選擇。但本研究樣本數量較少，有待于擴充樣本數量進一步研究3D手術視頻系統的應用效果。