血常規鑒別甲型H1N1流感快速抗原假陰性的價值

張 洋，許 翔，陳 鶴，徐元宏，王中新

甲型H1N1流感(甲流)是一種由病毒導致、傳播能力強、極易造成大流行的急性呼吸道傳染病[1-2]。甲流可在人群中傳播，癥狀主要為發熱、咳嗽、疲勞等，嚴重時可致急性呼吸窘迫綜合征甚至死亡[3-6]。目前國內外對甲流檢測方法主要是快速抗原檢測法及核酸檢測法[7-8]。快速抗原檢測法快速、方便，常用作甲流篩查，但此方法容易造成假陰性進而導致漏診。而核酸檢測法可以確切檢測出有無甲型H1N1流感病毒核酸，為甲流確診的金標準[7-9]，但該方法價格昂貴、周期長，許多甲流疑似感染者在快速抗原篩查陰性后便選擇不做核酸檢測法檢查，導致漏診及耽誤治療。因此，該研究主要探討血常規用于鑒別甲流抗原檢測假陰性的價值，為抗原檢測漏診提供幫助。

1 材料與方法

1.1 病例資料主要研究對象為2017年10月～2019年5月在安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區檢驗科行甲流快速抗原檢測和RNA檢測的甲流疑似患者。研究對象分為：單陰陽組(抗原陰性、RNA陽性組)36例，女性15例，男性21例，年齡36～92(52.29±18.54)歲；雙陰組(抗原、RNA陰性)23例，女性14例，男性9例，年齡27～83(49.04±23.53)歲；雙陽組(抗原、RNA陽性)14例，其中女性3例，男性11例，年齡35～81(58.18±16.64)歲。其中雙陰組研究對象經隨訪后證實都康復出院，并未最終發展為甲流。選取同期于該科行健康體檢的44例無任何疾病的正常人為對照組，其中女性14例，男性30例，年齡25～90(54.78±13.44)歲。上述3組研究對象及對照組之間年齡、性別等一般資料差異無統計學意義 (P> 0.05)。所有患者的血常規檢測均為開始發熱后24 h內抽血完成，對照組于體檢當天清晨空腹抽血完成。

1.2 檢測方法

1.2.1血常規檢測 采用全自動血液分析儀(XN9000，日本SYSMEX公司)，按照分析儀使用說明進行血常規檢測。

1.2.2甲流RNA檢測 采集咽拭子，使用甲型流感病毒核酸檢測試劑盒(中山大學達安基因股份有限公司)。按照說明書操作，取200 μl液態咽拭子樣本行核酸提取，利用試劑盒中提供的聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)檢測試劑配置PCR反應管，將樣本核酸加入PCR反應管中，使用熒光定量PCR儀進行一步法實時熒光定量聚合酶鏈式反應擴增(real-time PCR，RT-PCT)，并檢測熒光信號。儀器軟件系統自動繪制出實時擴增曲線，根據閾循環值(Ct值)實現對未知樣本的定性檢測。陽性結果判定標準：6-羧基熒光素(6-carboxyfluorescein,FAM)檢測通道有擴增曲線且Ct值≤39.7，六氯6-羧基熒光素(hexachloro-6-carboxyfluorescein,HEX)檢測通道有或無擴增曲線。陰性結果判定標準：FAM檢測通道無擴增曲線或FAM檢測通道有擴增曲線且Ct值>39.7，HEX檢測通道有擴增曲線且Ct值≤44.5。

1.2.3甲流快速抗原檢測 用棉簽采集咽喉擦拭液，按照甲型流感病毒抗原檢測試劑盒(膠體金法，杭州創新生物檢控技術有限公司)說明書操作。將采集樣本后的棉簽浸在用來抽提的管子中的樣本抽提液中攪拌，從抽提用管子的外側，用手指擠壓棉棒數次，使樣本抽提液充分浸透棉棒，然后拔出棉棒，絞出的液體作為樣品待測。檢測結果判定：按照操作方法使其發生反應，根據結果判定部位顯示的條帶判定(從正上方往下觀察)。當結果判定部位[T]及[C]雙方都確認有條帶時，則判定為陽性；當結果判定部位[T]處有條帶，即使是很淡的條帶，但只要能確認有條帶，則都判為陽性；當結果判定部位[T]處沒有條帶，只有[C]處確認有條帶時，則判為陰性；結果判定部位[C]處有條帶，即使條帶顏色很淡，只要肉眼能確認有條帶，則表示色譜展開是正常的，無需重新檢測；當結果判定部位[C]處確認沒有條帶時，則重新檢測。

2 結果

2.1 單陰陽組、雙陰組和雙陽組外周血WBC結果比較外周血WBC檢測結果顯示，與單陰陽組(10.13±0.91)×109/L比較，雙陰組(6.52±0.30)×109/L較低,差異有統計學意義(F=14.83,P=0.009)；雙陽組(13.64±1.92)×109/L較高，但差異無統計學意義(F=0.006,P=0.387)。與雙陽組比較 ，雙陰組WBC較低,差異有統計學意義(F=21.64,P=0.002)。

2.2 單陰陽組、雙陰組和雙陽組外周血NEUT%結果比較外周血NEUT%檢測結果顯示，與單陰陽組(84.07±2.74)%比較，雙陰組(76.48±1.67)%較低，差異有統計學意義(F=0.958,P=0.017)；雙陽組(86.27±4.08)%較高，但差異無統計學意義(F=0.257,P=0.645)。與雙陽組比較，雙陰組NEUT%較低，差異有統計學意義(F=2.021,P=0.012)。

2.3 單陰陽組、雙陰組和雙陽組外周血LYMPH%結果比較外周血LYMPH%檢測結果顯示，與單陰陽組(9.40±1.55)%比較，雙陰組較高(14.35±1.35)%，差異有統計學意義(F=0.054,P=0.023)；雙陽組(7.82±3.18)%較低，但差異無統計學意義(F=1.859,P=0.631)。與雙陽組比較，雙陰組LYMPH%較高，差異有統計學意義(F=2.463,P=0.032)。

2.4 單陰陽組、雙陰組和雙陽組外周血MONO%結果比較外周血MONO%檢測結果顯示，與單陰陽組(6.13±1.45)%比較，雙陰組(8.39±0.53)%較高，但差異無統計學意義(F=3.365,P=0.099)；雙陽組(3.91±1.06)%較低，但差異也無統計學意義(F=0.712,P=0.259)。與雙陽組比較，雙陰組MONO%較高，差異有統計學意義(F=0.695,P<0.001)。

2.5 單陰陽組、雙陰組和雙陽組與對照組之間的結果比較外周血WBC檢測結果顯示，與對照組(5.64±0.09)×109/L比較，單陰陽組(10.13±0.91)×109/L較高，差異有統計學意義(F=0.986,P<0.001)；雙陰組(6.52±0.30)×109/L較高，差異有統計學意義(F=35.296,P=0.009)；雙陽組(13.64±1.92)×109/L也較高，差異有統計學意義(F=80.91,P=0.002)。外周血NEUT%檢測結果顯示，與對照組(57.91±1.11)%比較，單陰陽組(84.07±2.74)%較高，差異有統計學意義(F=0.986,P<0.001)；雙陰組(76.48±1.67)%較高，差異有統計學意義(F=0.039,P<0.001)；雙陽組(86.27±4.08)%也較高，差異有統計學意義(F<0.001,P<0.001)。外周血LYMPH%檢測結果顯示，與對照組(30.93±0.99)%比較，單陰陽組(9.40±1.55)%較低，差異有統計學意義(F=0.443,P<0.001)；雙陰組(14.35±1.35)%較低，差異有統計學意義(F=0.085,P<0.001)；雙陽組(7.82±3.18)%也較低，差異有統計學意義(F=2.746,P<0.001)。外周血MONO%檢測結果顯示，與對照組(6.91±0.27)%比較，單陰陽組(6.13±1.45)%較低，但差異無統計學意義(F=11.00,P=0.607)；雙陰組(8.39±0.53)%較高，差異有統計學意義(F=2.273,P=0.007)；雙陽組(3.91±1.06)%較低，差異有統計學意義(F=8.36,P=0.048)。

2.6 單陰陽組與雙陰組之間的Logistic回歸分析結果對單陰陽組和雙陰組之間差異有統計學意義的三組指標WBC、NEUT%及LYMPH%進行Logistic回歸分析，結果提示：僅WBC差異有統計學意義(P=0.010, HR: 1.51, 95%CI: 1.11～2.06)，而NEUT%(P=0.329, HR: 0.95)和LYMPH%(P=0.335, HR: 0.93)差異無統計學意義。

2.7 外周血WBC對甲流快速抗原檢測假陰性的診斷價值血WBC診斷甲流快速抗原檢測假陰性的AUC為0.890(95%CI: 0.79～0.99)。最佳診斷臨界值為8.5 ×109/L(圖1)。

圖1 血WBC計數鑒別甲流快速抗原檢測假陰性的價值

3 討論

流行性感冒是傳播能力極強的一種傳染病，甲流由于其病毒易變異，導致傳染力更加強烈[10]。甲流早期癥狀無異于普通流感[3-5]。因此，很難從癥狀上鑒別甲流和普通流感。甲流漏診會導致小范圍流行(如院感)。因此，必須在甲流早期做出快速的診斷。甲流快速抗原檢測因其簡便、快速的特點，主要用于臨床篩查，但容易出現漏診。而核酸檢測法作為金標準，則很少漏診[7-9]，但該方法價格昂貴且周期長，許多疑似感染者在快速抗原為陰性后便不繼續行核酸檢測法，為漏診埋下隱患。

本研究顯示單陰陽組WBC及NEUT%均高于雙陰組，而LYMPH%則較低。這就說明這部分患者與正常人的血常規結果幾乎是完全不同的，這與先前研究的結果較一致[11]。而WBC結果與姜舒亞 等[12]的結果不一致，這可能是因為本研究對象包含較多成人，而先前研究以兒童為主，成人的免疫系統發育較完善，對病原體入侵相對靈敏。而單陰陽組與雙陽組其WBC、NEUT%、LYMPH%及MONO%均無差異，這說明這部分患者與已經確診了的甲流患者的血常規結果基本一致。單陰陽組與雙陰組其WBC、NEUT%、LYMPH%及MONO%的差異均有統計學意義。另外，所選取的三組研究對象其血常規與無任何癥狀與疾病的健康成人對照組相比基本都具有顯著的差異。這就表明，即使是抗原和RNA檢測均為陰性，也必須引起高度重視。

臨床上，一般WBC或NEUT%升高則認為因細菌性感染, WBC降低或LYMPH%升高認為由于病毒感染[13]。而在本研究中，雙陽組的甲流患者其WBC高于雙陰組的正常人，而LYMPH%則降低。這與先前的研究報道有不一致的地方[14]。

為了篩選能鑒別快速抗原假陰性的獨立因素，對單陰陽組和雙陰組做了Logistic回歸分析，結果顯示只有外周血WBC為獨立相關因素。通過ROC曲線分析得出WBC對預測快速抗原檢查假陰性的AUC為0.890(95%CI: 0.789～0.991)，最佳診斷臨界值為8.5×109/L。因此，當臨床上出現甲流疑似患者其快速抗原檢測結果為陰性而其血常規中WBC≥8.5×109/L時，應強烈建議其行核酸檢測法來確診，以免漏診可能帶來的嚴重后果。

本研究存在一些不足，首先是回顧性研究，其本身的局限性會不可避免的對研究結果的準確性造成影響。其次，本研究的樣本量較小，特別是根據檢測結果分為3組之后，每組的樣本量更少。最后，該研究對象集中于合肥地區，單個地區的局限性也會影響結果。

綜上，本研究證實了血常規可用于鑒別甲流快速抗原檢測假陰性，尤其以WBC價值最大。對于甲流疑似感染者，且其WBC超過8.5×109/L，那么即使其快速抗原檢測為陰性，也要行核酸檢測法來進行進一步確診。外周血WBC對預測甲流快速抗原假陰性具有良好的應用前景。