輸尿管梗阻致急性腎功能衰竭的臨床觀察

程宗三，梁朝朝，郝宗耀，張小馬

輸尿管梗阻致急性腎功能衰竭為泌尿外科常見急癥，以少尿、無尿、胃腸道不適為主要臨床表現，且常伴有氮質血癥、電解質紊亂及酸堿平衡失調，不及時處理可致患者死亡。對于腎后性輸尿管梗阻性急性腎功能衰竭，急診有效解除梗阻至關重要[1]，目前常用的解除梗阻方式是輸尿管鏡下逆行置管內引流、經皮腎穿刺造瘺外引流及開放手術解除梗阻[2-4]等。根據急性輸尿管梗阻導致腎功能衰竭的處理原則，輸尿管鏡下置管成為主要手段[2,4-5]。該文回顧性分析了85例輸尿管梗阻致急性腎功能衰竭患者的臨床資料，并依據梗阻時間不同，患者在有效解除梗阻后腎功能恢復情況進行了對比研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2013年6月～2019年12月期間安徽醫科大學第四附屬醫院85例輸尿管梗阻伴急性腎功能衰竭患者的臨床資料，男62例，女23例，年齡24～85(58.16±13.51)歲。其中孤立腎對側輸尿管梗阻28例(結石梗阻22例，輸尿管狹窄6例)，雙側上尿路梗阻52例(雙側結石梗阻38例，一側結石對側狹窄4例，雙側輸尿管狹窄4例，晚期腫瘤致雙側輸尿管梗阻6例)，一側梗阻、對側正常5例。以上患者入選標準：入院患者均伴有程度不等的尿量減少、腰疼、顏面水腫及胃腸道不適表現，均符合急性腎后性腎功能衰竭診斷標準[6]，相關影像學檢查明確腎盂或輸尿管擴張積水。排除標準：術前3個月已有慢性腎功能不全的患者。為比較術前梗阻時間對術后腎功能恢復的影響，將80例雙側梗阻或孤立腎梗阻患者按急診梗阻解除前不同梗阻時間分為兩組：梗阻≤1周組(42例)：男31例，女11例，年齡24～85(55.71±14.65)歲；梗阻>1周組(38例)：男26例，女12例，年齡36～85(60.68±12.34)歲；兩組患者術前基線比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法入院后急診行相關檢查，明確為梗阻性急性腎功能衰竭，術前患者均給予預防感染及對癥治療，并符合急診手術指征。部分患者請血透室會診建議：考慮患者心肺功能尚可、且患者及家屬排斥腎透析治療，待解除梗阻后隨訪。排除手術絕對禁忌后安排急診手術，麻醉滿意后行手術或操作，取截石位，消毒術野并鋪巾，用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡在直視下經尿道進入膀胱，尋找輸尿管開口，置入斑馬導絲嘗試逆行置管。如置管有阻力：結石嵌頓時用鈥激光打通輸尿管通道，留置輸尿管支架管，碎石時間控制在15 min以內；無法尋找到輸尿管開口或越過狹窄段時，改俯臥位、墊高腰部，在B超定位下行經皮腎穿刺引流將腎造瘺管固定。術后常規留置尿管3～8 d，靜脈滴注抗生素5～8 d，術后腎功能恢復穩定后行二次手術或體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)。

2 結果

85例患者均先采用輸尿管鏡鏡檢，順利置管82例(其中行鈥激光碎石后置管50例，單純置管31例，一側置管對側腎造瘺1例)，雙腎造瘺2例，孤立腎造瘺1例；手術時間10～90 min，平均55 min，未發生嚴重并發癥。術后24 h尿量均明顯增加、腰痛緩解，部分患者有輕微血尿；低熱5例，用抗生素治療后緩解，術后3 d體溫恢復正常。術后1周恢復正常62例，19例術后1周血肌酐為154～361 μmol/L，另4例術后腎功能異常需腎透析治療過渡；術后1月66例尿素氮及肌酐降至正常水平。具體見表2。

表1 兩組患者術前基線比較

表2 兩組患者急診解除梗阻后腎功能恢復情況比較

3 討論

急性腎功能衰竭是多種原因導致腎功能快速下降的臨床綜合征，以輸尿管結石梗阻為主要原因，雙側輸尿管梗阻或孤立腎輸尿管梗阻，以及少數單側輸尿管梗阻，均可引起急性腎功能衰竭。隨著梗阻時間及程度的進一步進展，可導致嚴重的代謝功能障礙及不可逆的腎臟損害[5-7]，因而在最短時間內解除梗阻、引流尿液通暢是重要的，因輸尿管鏡置管易于操作、痛苦小、并發癥少及可聯合碎石設備同時進行碎石，故成為首選的治療方案。本研究中95.29%(81/85)患者單純采用輸尿管鏡置管解除梗阻內引流，術后肌酐、尿素氮均明顯下降，24 h尿量平均大于4 000 ml，且未見明顯并發癥。故術前通過相關檢查及患者情況，選擇合適的解除梗阻方式；在輸尿管鏡進鏡時，注意保持低壓灌注，并控制操作時間，以避免逆行感染加重患者急性腎功能衰竭。

5例患者對側腎功能正常僅單側梗阻出現急性腎功能衰竭，可能因腎前性和腎后性共同作用機制導致患者出現急性腎功能衰竭[8-9]，故在接診單側輸尿管梗阻對側輸尿管通暢的隱匿性腎衰的患者時，醫護人員應注意觀察患者全身水腫、尿量等情況，以免延誤診治。

對于梗阻造成的急性腎功能衰竭，保守治療通常會加重梗阻的程度。Elderwy et al[10]證實，輸尿管梗阻延時緩解可造成患者腎功能長期受損，并增加系統性高血壓風險。目前，輸尿管鏡下逆行置雙J管術及經皮腎穿刺造瘺術是腎臟引流減壓有兩種方法，其中雙J管置入被認為更加有利于減壓后清石治療和降低輸尿管黏膜損傷等并發癥[11]。最新版歐洲泌尿外科指南規定結石清理應在患者達到最佳手術時機后再進行[7]。故對于結石即便<6 mm的患者，一旦造成急性腎功能衰竭，也不宜采取保守治療或者ESWL；且術中勿強求碎石、取石的成功率，視情況可置管后擇期行輸尿管軟鏡處理結石[11]。

在輸尿管梗阻解除后，腎功能恢復因素主要有：梗阻的位置、持續時間、是否合并感染及梗阻程度，其中梗阻持續時間最為關鍵。有研究表明36 h內解除梗阻，腎功能可望全部恢復；梗阻時間超過6周，則腎功能很難恢復[4,10]。本研究結果顯示輸尿管鏡逆行置管(95.29%)能有效解除梗阻，梗阻≤1周組術后24 h內尿量、肌酐、尿素氮下降值明顯大于梗阻>1周組，且無透析患者；梗阻≤1周組術后1月腎功能恢復正常例數明顯多于梗阻>1周組，梗阻時間越短則腎功能恢復越好，并且腎透析風險越低，這與以上文獻結果符合；本研究中僅有4例患者因輸尿管鏡置管失敗，采用腎穿刺造瘺解除梗阻。因此，對于輸尿管開口尋找及雙J管置管困難、腎盂積水較重或伴有重癥感染的患者，應考慮行經皮腎穿刺造瘺術；并及時行尿液細菌學檢查，選擇敏感有效的抗生素，以減少腎積水伴感染對腎功能的損傷。