超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉用于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)比研究*

劉宏飛,霍鵬偉

陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科(榆林 719000)

膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和功能是人體關(guān)節(jié)中最復(fù)雜的。隨著人口老齡化的加劇，老年骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年骨關(guān)節(jié)炎最常用的治療方式，但手術(shù)創(chuàng)面較大，且老年人多合并糖尿病、高血壓等心腦血管疾病，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力較差，在接受全麻時(shí)，會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，易導(dǎo)致各類心血管不良事件的發(fā)生[2]，因此尋求更安全有效的麻醉方式以減少不良事件顯得極為重要。硬膜外麻醉是通過外周神經(jīng)阻滯來起到麻醉效果，但該麻醉方式易引起副交感神經(jīng)的異常興奮，影響手術(shù)效果；超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是一種有效麻醉下肢神經(jīng)的麻醉方式，可對(duì)阻滯神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，減輕對(duì)周圍神經(jīng)的影響[3]。但目前臨床上對(duì)于兩種麻醉方式的選擇仍存在爭議。本研究通過對(duì)比兩種麻醉方式的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，選取2017年7月至2019年7月在我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者94例，采用簡單抽樣法將其分為觀察組及對(duì)照組，每組47例。觀察組中男29例，女18例；年齡60～79歲，平均(72.13±5.21)歲；麻醉ASA分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)26例；病變類型：骨性關(guān)節(jié)炎21例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例。對(duì)照組中男27例，女20例；年齡62～81歲，平均(73.20±5.37)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)28例；病變類型：骨性關(guān)節(jié)炎20例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例。兩組患者上述資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《骨科疾病診療指南》關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者知情同意且簽署同意書；③經(jīng)各種保守治療無效者；④ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)者；⑤行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②凝血功能異常者；③存在神經(jīng)阻滯禁忌證者；④對(duì)本研究所用藥物過敏者；⑤穿刺部位感染者；⑥外周神經(jīng)功能損傷等神經(jīng)功能障礙者；⑦存在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證者。

2 麻醉方法 所有患者入室后均給予面罩吸氧，氧流量為2 L/min，監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并建立上肢靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液(國藥準(zhǔn)字H20063423)8 ml/kg，患者均給予瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197)0.5～1 μg/kg和咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20020156)1～3 mg進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，應(yīng)用0.4%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H2010010550)局部麻醉。觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉：患者取側(cè)臥位，屈膝，取髂棘連線與背部中點(diǎn)的交點(diǎn)，應(yīng)用美國GE公司Venue40超聲儀進(jìn)行穿刺點(diǎn)掃描定位，探頭頻率為10～14 MHz，使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行輔助定位。選取股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上嵴連線中點(diǎn)向內(nèi)5 cm處為另一超聲掃描點(diǎn)，在掃描位點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)定位，在穿刺針回抽無回血時(shí)注射局麻藥物5 ml，如注射3 min后在超聲顯示下穿刺針旁無回流影像時(shí)，注入剩余藥量。對(duì)照組給予硬膜外麻醉：患者取側(cè)臥位，低頭屈膝，于腰2～3棘突間隙應(yīng)用1%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H3702214710)局麻紅藕穿刺，入看到清澈腦脊液流出即為穿刺成功，向尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，注入0.4%羅哌卡因5 ml，觀察5 min，如未出現(xiàn)不良反應(yīng)后將麻醉平面控制在T10以下。術(shù)中處理：應(yīng)用麻黃堿維持血壓穩(wěn)定，避免低血壓的出現(xiàn)，采用阿托品處理心動(dòng)過緩等現(xiàn)象。

3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果。比較兩組麻醉優(yōu)良率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],優(yōu)：術(shù)中患者安靜，無需追加麻醉藥物；良：術(shù)后患者輕微疼痛，稍有躁動(dòng)，需追加少量鎮(zhèn)靜藥物即可完成手術(shù)；差：術(shù)中患者神經(jīng)阻滯及麻醉不完全，躁動(dòng)不安，疼痛難忍，需輔以大量鎮(zhèn)靜藥物或改為全麻才能完成手術(shù)。②鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sadation scale，RSS)評(píng)價(jià)患者麻醉前及麻醉后6、12、24 h的鎮(zhèn)靜程度[7]，分值范圍為1～6分，1分表示患者躁動(dòng)不安，6分表示無任何反應(yīng)，評(píng)分越高代表鎮(zhèn)靜程度越好，分?jǐn)?shù)≥4分代表患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。③血流動(dòng)力學(xué)：檢測(cè)患者麻醉前、阻滯后10 min、阻滯后30 min、阻滯后60 min的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)值。④手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中液體量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間。⑤比較兩組術(shù)后5 d嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)總發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較 [例(%)]

2 兩組麻醉前及麻醉后6、12、24 h的RSS評(píng)分比較 觀察組麻醉后6、12 h的RSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前及麻醉后6、12、24 h的RSS評(píng)分比較(分)

3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組阻滯后10、30 min的HR大于對(duì)照組，SBP、DBP高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中液體量少于對(duì)照組，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 [例(%)]

討 論

不良麻醉方式的選擇可能造成術(shù)中的不穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響麻醉效果及手術(shù)療效，也可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。早些年腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯因操作定位不準(zhǔn)確性，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，極大的影響了手術(shù)效果，但近年來超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將超聲應(yīng)用于麻醉學(xué)，可提高腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的定位準(zhǔn)確性[9-10]。有研究指出，通過超聲引導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯可成功避開血管和重要臟器組織，提高阻滯成功率[11]。超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，可確保麻醉定位及藥物劑量的準(zhǔn)確性，縮短局麻藥彌散時(shí)間，進(jìn)而可延長麻醉維持時(shí)間，提高麻醉效果[12]。本研究中，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組,術(shù)后6、12 h的RSS評(píng)分均低于對(duì)照組，說超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉鎮(zhèn)靜效果較好。Lu等[13]研究通過對(duì)比硬膜外麻醉及超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果，證實(shí)了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉，與本研究結(jié)果相同。

硬膜外麻醉一直是臨床醫(yī)生所推崇的麻醉方法，具有操作簡單、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，且能減輕患者痛苦[14]。但因其操作穿刺的局限性，易引起容量血管及阻力血管的擴(kuò)張，使患者血壓出現(xiàn)較大的波動(dòng)，術(shù)中需增加輸液量來維持血壓穩(wěn)定，而術(shù)中輸液量過多會(huì)加重患者心臟負(fù)擔(dān)，增加心腦血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)性[15]。胡敬鋒等[16]研究指出，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中補(bǔ)液量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。在進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，對(duì)疼痛部位的選擇性較高，麻醉藥物不會(huì)進(jìn)入患者腦脊液及血液中，對(duì)心肺功能影響極小，血壓波動(dòng)較小，故可減少術(shù)中輸液量，并且不會(huì)影響患者消化系統(tǒng)，對(duì)患者胃腸道功能影響較小，進(jìn)而可縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中液體量少于對(duì)照組，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯阻滯進(jìn)行麻醉，可減少術(shù)后輸液量，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而可減輕心臟負(fù)擔(dān)，與上述研究一致。

老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因年齡較大，多合并呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，且自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力較差，故此類患者需選擇麻醉過程中穩(wěn)定、安全的麻醉方式[17]。在進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí)，會(huì)阻斷患者交感神經(jīng)，影響患者血流動(dòng)力學(xué)，使其血壓降低，如本身存在心功能不全的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓降低的現(xiàn)象，很可能會(huì)使其術(shù)后并發(fā)心力衰竭，危及生命。劉湘鈺等[18]報(bào)道也指出，應(yīng)用硬膜外麻醉時(shí)，會(huì)破壞老年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，使血壓出現(xiàn)較大的波動(dòng)。對(duì)患者給予超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，可通過超聲準(zhǔn)確定位麻醉點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，減少麻醉藥物用藥劑量，麻醉藥物不進(jìn)入血液循環(huán)，不會(huì)對(duì)患者心血管功能造成較大的影響，故可改善血流動(dòng)力學(xué)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組阻滯后10、30 min的HR大于對(duì)照組，SBP、DBP高于對(duì)照組，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可維持血壓的穩(wěn)定性，改善血流動(dòng)力學(xué)，與Tai等[19]研究結(jié)果相同。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，這主要是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可減少應(yīng)激反應(yīng)，保證機(jī)體各組織器官的血流灌注，盡早恢復(fù)胃腸功能，進(jìn)而可降低惡心、嘔吐等發(fā)生率。

綜上所述，相比于硬膜外麻醉，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可提高麻醉及鎮(zhèn)靜效果，改善血流動(dòng)力學(xué)。