彈力壓迫硅膠噴劑外用聯合強脈沖光治療燒傷后瘢痕增生療效及安全性研究*

趙卓偉,華 振,霍君藝,荊銀磊,孟祥海

空軍軍醫大學唐都醫院整形燒傷科(西安710038)

燒傷是日常生活中常見的意外傷害類型之一，發生率較高、并發癥多，且重度燒傷致殘、致死率較高。瘢痕增生是燒傷后遺癥之一，多表現為皮膚隆起、局部瘢痕顏色紅、毛細血管增生、明顯充血等，可伴有強烈痛癢感[1]。有報道指出[2-3]，在我國燒傷后增生性瘢痕的發生率高達91.4%，嚴重瘢痕增生者甚至會出現皮膚瘢痕攣縮畸形，這對患者皮膚美觀及運動功能均造成了不利影響，嚴重傷害患者身心健康。盡量減少燒傷后瘢痕增生患者的瘢痕厚度、幫助其皮膚恢復正常外觀意義重大[4]。彈力壓迫硅膠噴劑外用法是目前臨床常用的治療手段之一，近些年隨著醫療水平的不斷提高，該治療方案已經難以滿足患者對臨床治療效果的提升需求[5]。臨床顯示，強脈沖光在治療面部色素性疾病、毛細管擴張等方面均取得了較好效果，亦有研究顯示其可應用于治療燒傷后瘢痕增生[6-8]。本研究主要探討彈力壓迫硅膠噴劑外用聯合強脈沖光治療燒傷后瘢痕增生的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2019年1-12月本院收治的燒傷后瘢痕增生患者84例(651處燒傷)，以隨機數字表法分為觀察組、對照組各42例。病例納入標準：①所有部位均經臨床診斷確定為燒傷；②燒傷創面愈合后1～3個月內的瘢痕增生；③年齡18～60歲；④入組前未接受過任何針對瘢痕的干預措施；⑤意識清醒，能正常溝通交流。排除標準：①燒傷部位既往具有瘢痕形成；②有血液系統疾病、心肺疾病及其他合并癥者；③有全身感染性疾病者；④先天性瘢痕體質者；⑤燒傷瘢痕明顯攣縮伴功能障礙者；⑥藥物禁忌證者;⑦合并精神疾病者。觀察組：男30例，女12例；年齡19～57歲，平均(38.76±9.12)歲；平均病程(2.03±0.72)月；燒傷332處：四肢160處，面頸部98處，軀干74處；平均燒傷面積(15.47±2.28)%。對照組：男29例，女13例；年齡18～59歲，平均(39.54±9.28)歲；平均病程(2.34±0.75)月；燒傷319處：四肢156處，面頸部98處，軀干65處；平均燒傷面積(16.12±2.31)%。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，均衡可比。本研究經醫院道德倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

2 治療方法 ①對照組給予彈力壓迫硅膠噴劑外用治療：將其均勻噴于愈合創面外瘢痕部位，待硅膠噴劑干燥后包裹內襯紗布，再使用彈力繃帶系統壓迫創面，采取無間斷壓迫，維持壓力約25 mmHg，2次/d，持續治療4個月。②觀察組在對照組基礎上使用JX-2003型光子皮膚美容儀加施脈沖光治療：常規清洗治療部位，予眼罩遮蓋患者雙眼，予專用冷凝膠均勻涂抹治療部位后，根據皮膚色素沉著程度、瘢痕面積等調節治療參數，選擇波長560～1200 nm，能量密度20～40 J/cm2，單脈沖，脈寬5～20 ms，每次治療3～5個部位(若瘢痕部位較多可于第2天治療剩余部位)，每個部位10～15 min，治療后適當予治療部位冰塊冷敷15～30 min，1次/周，持續治療4個月。

3 觀察指標 ①于治療前后檢測兩組瘢痕厚度、膠原纖維面密度：采用和藻酸鈉印模膠法測定瘢痕體積，再根據其面積計算瘢痕厚度；膠原纖維面密度檢測采用免疫組化法(HE染色)，光鏡下測定膠原纖維面密度。②于治療前后采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)和中文版精簡燒傷健康量表(Burn specific health scale-brief，BSHS-B)評估兩組瘢痕情況和生命質量：VSS包括厚度、色澤等4個維度，總分15分，分值越高提示瘢痕越嚴重[9]；BSHS-B包括社會關系、軀體功能等4個維度，分值越高提示生命質量越好[10]。③記錄兩組治療期間不良反應發生情況，包括水腫、紅斑、疼痛2 d以上。

4 療效評價標準[8]根據瘢痕減退程度分為顯效、有效、無效3個等級。①顯效：瘢痕處變平，與皮膚幾乎處于同一水平面，觸之柔軟有彈性，色澤與周圍組織相近，無瘙癢；②有效：瘢痕變薄，略高于皮膚水平面，觸之柔軟但無彈性，色澤變淡，偶見皮膚癢痛；③無效：瘢痕性狀與厚度無變化?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數。

結 果

1 兩組臨床療效對比 觀察組的總有效率為90.06%，明顯高于對照組的84.95%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [個(%)]

2 兩組治療前后瘢痕厚度、膠原纖維面密度對比 治療后，兩組患者的瘢痕厚度、膠原纖維面密度均較治療前明顯減小，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組治療后的瘢痕厚度、膠原纖維面密度明顯小于對照組治療后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后瘢痕厚度、膠原纖維面密度對比

3 兩組治療前后VSS評分、BSHS-B評分對比 治療后，兩組患者的VSS評分較治療前明顯下降，BSHS-B評分較治療前明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組治療后的VSS評分明顯低于對照組治療后，BSHS-B評分明顯高于對照組治療后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VSS評分、BSHS-B評分對比(分)

4 兩組不良反應發生情況對比 治療期間，觀察組和對照組的不良反應總發生率分別為6.02%、3.76%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發生情況對比[個(%)]

討 論

燒傷是臨床常見的外傷疾病之一，部分患者在傷口愈合過程中會出現瘢痕形成。瘢痕增生屬于皮膚損傷后組織過度修復的一種病理現象，多出現在深度燒傷后[11-12]。目前，針對燒傷后瘢痕增生尚無特效的治療措施，如何有效治療燒傷后瘢痕增生一直是創傷修復治療的研究難點。

壓迫療法是臨床較為常見的干預措施之一。一方面，將彈力壓迫硅膠噴劑外噴于患處后，通過對瘢痕部位持續施加壓力，促使瘢痕組織發生缺氧壞死，進而減少成纖維細胞的變異及膠原蛋白的合成；另一方面，硅膠噴劑中釋放出的硅油有助于分離壞死組織、軟化瘢痕，從而發揮減少瘢痕厚度的效果[13-14]。盡管壓迫療法應用廣泛，但目前應用單一壓迫治療燒傷后瘢痕增生的效果難以達到預期，因而多提倡采取綜合治療。隨著激光技術在醫療界的普及，已有多種激光被應用于瘢痕治療中并取得了一定的效果。強脈沖光是一種高強度且多光譜的光源，由于皮膚組織對不同波長的光可以選擇性吸收而產生光熱解效應，強脈沖光治療能夠充分利用這一特性，在不破壞正常皮膚的前提下，將具有足夠能量密度的作用光作用于靶目標，幫助靶目標的破壞、分解，最終達到治療瘢痕增生的目的[15]。本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組治療后的總有效率明顯提升，瘢痕厚度和VSS評分明顯降低，提示聯合強脈沖光治療能提升臨床療效，減少瘢痕厚度，改善瘢痕狀況。由于部分患者在接受治療時瘢痕程度已較重，呈現厚、重及明顯高于皮表等特點，僅使用彈力壓迫硅膠噴劑外用療法效果不佳，而聯合強脈沖光治療后，由于強脈沖光是寬光譜，可覆蓋多種色基如黑色素、氧化血紅蛋白，經照射后可使黑素細胞被破壞、血管封閉退化，因而瘢痕部位組織顏色、質地及硬度等性狀恢復較佳，大大提升了臨床療效。

現階段對于燒傷后出現瘢痕增生的機制研究尚未完全明確，一般認為其與膠原代謝有關。一般而言，機體內膠原的合成與降解處于一種動態平衡狀態，而在瘢痕增生過程中，成纖維細胞出現異常性增殖，膠原纖維的合成大大增多，細胞外基質中的膠原沉積過多，進而形成了瘢痕增生[16-18]。本研究觀察到，治療后觀察組的膠原纖維面密度較對照組明顯降低，提示加予強脈沖光治療能有效降低膠原纖維面密度。根據光熱吸收原理，波長在500～600 nm的光熱量可被血紅蛋白吸收，增生性瘢痕中往往存在大量的新生血管，經強脈沖光照射作用后，血管升溫達到血管的損傷閾值，凝固閉塞血管，組織供血量減少，而組織缺氧和養分缺失又造成瘢痕內膠原纖維的萎縮和降解，因而膠原纖維面密度大大降低，這也可能是該治療方案提高臨床療效的一個重要作用機制[19-20]。

若關節部位出現瘢痕增生，易造成患者皮膚外觀出現不同程度的改變引發功能障礙，且許多患者會出現焦慮、沮喪等負面情緒，降低了患者的生命質量。近些年，我國燒傷后治療的康復理念已出現轉變，現已不再僅僅局限于單一的創面修復，提升愈合質量、促使患者克服外觀異常及心理障礙進而提高生命質量正成為當下治療的終極目標。本研究結果顯示，兩組治療后的BSHS-B評分明顯提升，但觀察組的提升幅度更高，提示加予強脈沖光治療能進一步改善患者的生命質量，促進患者身心的全面康復。此外，本研究觀察到彈力壓迫硅膠噴劑外用聯合強脈沖光治療的不良反應發生率并未顯著提升，僅少數治療部位經照射后出現局部水腫、紅斑等，未發現有明顯結痂及色素沉淀，提示其安全性較優，對患者的正常工作生活影響較小。

綜上所述，彈力壓迫硅膠噴劑外用聯合強脈沖光治療燒傷后瘢痕增生有助于減少瘢痕厚度及膠原纖維面密度，改善瘢痕狀況，提升患者的生命質量，臨床效果確切且安全性較高。