阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能障礙及相關影響因素分析

趙阿敏，黃曉波

1.寧夏醫科大學(銀川750001)；2.銀川市第一人民醫院(銀川 750001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸疾病，其特點是患者睡眠過程中打鼾，且鼾聲不規律，反復出現呼吸暫停及低通氣，常伴有自覺憋氣、夜尿增多、晨起頭痛、口干、白天嗜睡、記憶力下降等癥狀[1]。OSAHS可引起心血管、神經、內分泌及代謝等全身多個系統及器官的損害。認知功能障礙是系統性損害的一個方面，可導致社交能力減退、工作效率降低、交通事故頻發，給個人、家庭及社會造成了巨大損失。蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表及簡易智能精神狀態檢查(Mini-mental state examination，MMSE)量表均用于評估認知功能。MoCA量表對輕度認知功能障礙的篩查更具敏感性，MMSE量表是癡呆篩查的首選量表。輕度認知障礙及癡呆是認知障礙的不同階段，將MoCA與MMSE量表聯合使用，可提高認知障礙的診斷效力。本研究聯合MoCA與MMSE量表評估OSAHS患者認知功能情況，通過分析影響OSAHS患者認知障礙的相關因素，給臨床醫生指導患者治療及預后提供臨床依據，幫助患者提高生活質量。

對象與方法

1 研究對象 選擇2017年12月至2019年12月就診于銀川市第一人民醫院睡眠中心的90例患者作為研究對象，根據多導睡眠監測(Polysomnographic，PSG)結果分為單純鼾癥組、輕中度OSAHS組和重度OSAHS組，每組30例?；颊吣挲g18～60歲，具有初中及以上文化水平。病例納入標準：①符合2011年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[1]中單純鼾癥及OSAHS的診斷標準；②簽署知情同意書。排除標準：①中樞或混合型睡眠呼吸暫?；颊?；②有嚴重心、肺、肝及腎疾病者；③既往有引起認知功能改變的疾病，如腦部原發或繼發性病變、心理疾病、精神疾病等；④不能配合本研究者。

2 研究方法

2.1 資料收集：收集所有患者年齡、性別、身高、體質量、受教育水平資料，計算體質量指數(Body mass index，BMI)，進行Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)評分。ESS共8個場景，包括坐著看書、 看電視、在公共場所靜坐、連續乘車1 h、在環境許可時午后躺下休息、坐下與別人交談、午餐(不喝酒)餐后靜坐、乘車遇堵車時停車數分鐘，評分標準為：從不嗜睡，0分；偶爾嗜睡，1分；有時嗜睡，2分；經常嗜睡，3分。總分為 24 分，6～9 分為輕度嗜睡，10～15 分為中度嗜睡，16～24 分為重度嗜睡，評分越高，表明白天嗜睡情況越嚴重。

2.2 多導睡眠監測：采用飛利浦偉康公司Alice 6標準多導睡眠監測系統對受試對象進行整夜PSG監測，監測時間≥7 h。記錄數據通過G3軟件系統自動分析，并由同一睡眠專業醫師進行逐幀復核。監測指標包括各睡眠期比例(期比率)、呼吸暫停低通氣指數(Apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧飽和度(Lowest oxygen saturation，LSaO2)、氧減指數(Oxygen desaturation index，ODI)等。AHI為判定OSAHS病情嚴重程度的指標，5次/h30次/h為重度OSAHS。

2.3 認知功能評定：PSG監測后，在一獨立、安靜房間內對受試者進行MoCA及MMSE量表檢查。檢查者經過神經科醫師專業培訓并具有評估資格。量表評分均按標準執行，MoCA量表總分30分，得分<26分為認知功能障礙，受教育水平<12年，測試得分加1[2]；MMSE量表總分30分，得分<27分為認知功能障礙[3]。

結 果

1 三組患者一般資料比較 見表1。單純鼾癥組男性20例，女性10例，平均年齡(38.33±12.87)歲；輕中度OSAHS組男性24例，女性6例，平均年齡為(41.20±11.00)歲；重度OSAHS 組男性26例，女性4例，平均年齡(44.40±9.16)歲。三組患者性別、年齡、ESS評分及受教育水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。重度OSAHS組患者BMI高于單純鼾癥組(P<0.05)。PSG指標中，重度OSAHS組患者深睡眠比例(N3%)低于單純鼾癥組(P<0.05)，而單純鼾癥組患者快速眼球運動(Rapid eyes movement，REM)期睡眠比例(R%)高于輕中度OSAHS組與重度OSAHS組(P<0.05)。三組患者AHI、LSaO2、ODI比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

表1 三組患者一般資料及PSG指標比較

2 三組患者MoCA評分比較 見表2。三組患者MoCA總分、注意得分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。單純鼾癥組患者視空間與執行能力得分高于重度OSAHS組(P<0.05)。重度OSAHS組患者語言、抽象、延遲回憶得分高于單純鼾癥組與輕中度OSAHS組(均P<0.05)。三組患者定向及命名得分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表2 三組患者MoCA評分比較(分)

3 三組患者MMSE評分比較 見表3。三組患者MMSE總分、注意力和計算力得分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。單純鼾癥組患者回憶得分高于輕中度OSAHS組與重度OSAHS組(P<0.05)。重度OSAHS組患者語言能力得分低于單純鼾癥組(P<0.05)。三組患者定向力及即刻記憶力得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

表3 三組患者MMSE評分比較(分)

4 OSAHS患者認知評分相關性分析 見表4。OSAHS患者MoCA及MMSE總分均與受教育水平、N3%、R%、LSaO2呈正相關，與年齡、AHI呈負相關(均P<0.05)。

表4 OSAHS患者認知評分相關性分析

5 OSAHS患者認知功能影響因素的Logistic回歸分析 見表5、6。以年齡、BMI、受教育水平、N3%、AHI、LSaO2為自變量，按α入=0.05，α出=0.10的標準，采用向前逐步法進行Logistic回歸分析。MoCA量表中AHI的OR值及95%CI均>1，MMSE量表中年齡及AHI的OR值及95%CI均>1。MoCA回歸方程為logitP=0.048X(X代表AHI)。MMSE回歸方程為logitP=0.047X1+0.095X2(X1代表AHI，X2代表年齡)。

表5 OSAHS患者MoCA量表Logistic回歸分析

表6 OSAHS患者MMSE量表Logistic回歸分析

討 論

OSAHS與多種疾病如高血壓、冠心病、心律失常、紅細胞增多癥、肺動脈高壓、甲狀腺功能減退等密切相關[4-5]。認知功能障礙是OSAHS系統性損害的一個重要部分，可導致患者生活質量下降，已逐漸引起人們的廣泛關注[6-9]。自20世紀80年代以來，許多學者[10-13]研究均發現OSAHS患者存在認知功能障礙。

國外學者[14-16]認為OSAHS對認知功能的損害表現在注意/警惕、記憶以及視空間與執行功能方面。隨著研究的不斷深入，發現OSAHS認知損害是多方面的。王磊等[17]通過MoCA量表對OSAHS患者進行評估，發現OSAHS患者延遲回憶、視空間與執行功能、語言受損最嚴重，而且男性患者抽象思維受損嚴重。朱越等[18]采用MMSE量表及STOP BANG量表對患者進行評估，結果表明OSAHS患者認知功能的定向力、邏輯記憶及回憶能力方面損害明顯。李想等[19]研究發現，OSAHS患者認知損害表現為注意力、反應力、記憶力、干擾分辨能力和執行能力損害。本研究MoCA量表評估結果顯示OSAHS患者視空間與執行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶受損嚴重，MMSE量表評估結果顯示注意力和計算力、回憶能力、語言能力方面有損害。兩種量表綜合評估表明OSAHS患者認知障礙表現在多個認知領域，注意力、回憶能力、語言能力損害較明顯，與上述學者觀點基本一致。

影響認知障礙的因素有年齡、性別、受教育水平等。本研究中，三組患者性別、年齡、受教育水平比較，差異無統計學意義，具有可比性。相關性分析顯示年齡、AHI與MOCA及MMSE總分呈負相關，而受教育水平、LSaO2、N3%及R%與MOCA及MMSE總分呈正相關。本研究中，OSAHS認知障礙的影響因素主要有年齡、AHI、睡眠結構、缺氧及受教育水平。下面做一詳細闡述。

LSaO2是反映患者夜間間歇性缺氧程度的主要指標。N3及R期是睡眠結構的組成部分，各期比例失調表明存在睡眠結構紊亂。本研究中，重度OSAHS組患者LSaO2較單純鼾癥組與輕中度OSAHS組嚴重，表明OSAHS患者夜間發生間歇性缺氧，且LSaO2與兩個量表總分均呈正相關，說明缺氧程度越重，認知損害越嚴重。在睡眠結構分析中，重度OSAHS組患者N3%低于單純鼾癥組，輕中度OSAHS組及重度OSAHS組患者R%均低于單純鼾癥組，說明OSAHS患者存在嚴重睡眠結構紊亂，且認知損害與N3%及R%減少有關。研究[20-21]發現，間歇性缺氧、睡眠結構紊亂可能是 OSAHS 患者發生認知障礙的潛在機制。對于間歇性缺氧、睡眠結構紊亂是如何影響認知功能的，有學者認為與氧化應激、炎癥反應激活細胞內外特定分子，調控神經細胞代謝有關。Zhou等[22]研究發現，OSAHS 患者核因子紅系2相關因子2抗氧化元件信號通路和相關抗氧化酶的表達顯著下降，與神經認知功能障礙有關。Gao等[23]通過檢測大鼠間歇性缺氧 1 周、2 周、4 周后海馬凋亡蛋白及抗凋亡蛋白的表達情況發現，miR-26b和miR-207可能是OSASH誘導認知障礙發生的關鍵基因。后期研究中可從分子生物學水平對認知障礙的發病機制做進一步的探索。

本研究中，MoCA及MMSE總分均與年齡呈負相關，MMSE量表Logistic回歸分析顯示年齡是OSAHS患者認知障礙的獨立危險因素，隨OSAHS患者年齡的增加，認知障礙越發明顯。王磊等[17]認為受教育水平是認知功能的一種保護因素，受教育水平越高代表認知儲備越多，認知障礙越輕。本研究中，兩個量表的總分均與受教育水平呈正相關，即受教育水平越低，認知障礙越明顯。關于受教育水平對認知功能的保護作用，有學者認為是高教育水平者大腦結構、生化代謝以及神經元突觸連接方面發生復雜的變化，使大腦可以耐受一定數量及程度的腦細胞結構或功能的缺失，包括腦功能隨年齡增長帶來的大腦皮質整體功能的下降[24]。本研究未得出受教育水平為認知障礙的保護因素，考慮與研究樣本量少、受教育水平未分層有關，尚需進一步大樣本研究。AHI為衡量OSAHS患者病情嚴重程度的指標，本研究60例OSAHS患者中，相關性分析與Logistic回歸分析均顯示AHI與認知功能相關，說明OSAHS患者病情越嚴重，發生認知障礙的風險越高，這與許多學者的觀點一致[25-27]。

綜上所述，OSAHS是一種對健康具有深遠影響的睡眠類疾病。OSAHS患者的認知障礙表現在視空間與執行功能、注意、回憶、語言及抽象方面，其中注意、回憶、語言障礙較明顯。認知障礙與多種影響因素有關，年齡與AHI是OSAHS患者發生認知障礙的危險因素，及時發現并診治OSAHS，提高患者的認知儲備，可以延緩OSAHS患者認知障礙的發展，提高患者生活質量。