調強適形放療聯合新輔助化療治療上下行型鼻咽癌療效研究*

鐘 亮,廖榮偉,劉清壯,曾德豪,蔡茂德

廣東省高州市人民醫院腫瘤內科(高州525200)

鼻咽癌是廣東地區常見的一種頭頸部惡性腫瘤，根據腫瘤生物學侵犯方式的不同，中晚期鼻咽癌可分為三種臨床分型：上行型、下行型及混合型。而病理分型不能區分臨床分型。由于上行型、下行型具有顯著不同的臨床特征，且治療策略和預后轉歸也不同[1-3]。同期放化療是中晚期鼻咽癌的首選治療，放療后失敗的主要原因是局部復發和遠處轉移。有關局部復發和遠處轉移的研究，均屬于鼻咽癌臨床生物學行為研究的內容[4-5]。以往針對鼻咽癌的臨床生物學行為，提出了許多臨床分型，這些臨床分型為預測鼻咽癌的臨床生物學行為、從而制定相應的治療策略提供了很大幫助，但是其中對新的放療技術的因素考慮不足，調強放療(Intensity modulated radiation therapy，IMRT)即調強適形放射治療是新型三維適形放療技術的一種，要求輻射野內劑量強度按一定要求進行調節[6-7]。本研究通過分析IMRT技術對上下行型的鼻咽癌綜合治療，總結各型的治療毒副反應、治療效果，為鼻咽癌的個體化治療方案提供新的依據。

資料與方法

1 一般資料 以2014年5月至2017年6月198例住院以IMRT為主的綜合治療的上下行型鼻咽癌患者為研究對象，按照鼻咽癌2008分期和臨床分型(上行型、下行型)建立分型，上行型組(98例)和下行型組(100例)，上行型組根據治療方式不同分為A1組(49例)和B1組(49例)，下行型組根據治療方式不同分為A2組(50例)和B2組(50例)。其中A1與A2組為同期放化療，B1與B2組為新輔助化療聯合序貫同期放化療。病例納入標準：①按照鼻咽癌2008分期和臨床分型(上行型、下行型)建立分型，經病理確診的分期為分上行型(T3～4N0～1)及下行型(T1～2N3～4)；②所有患者均至少有一個可經影像學測量的病灶；③無其他臟器嚴重疾病、第2腫瘤及中樞神經系統疾??；④治療前血常規、肝腎功能、心電圖各項檢查提示無放化療禁忌證；④KPS 評分≥70分，且患者溝通能力較好；⑤所入選患者均依從性良好，且放化療前簽署知情同意書。排除標準：①不符合病理確診分期為T3～4N0～1或T1～2N2～3的初診鼻咽癌患者；②未能按規范完成新輔助化療+IMRT下同期化療的患者。四組患者年齡、性別及病理分期比較無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 四組鼻咽癌患者臨床資料對比

2 治療方法

2.1 A1與A2組采用同期放化療的方法。放療：兩組患者均應用6 MV X線加速器IMRT技術。采用頭頸肩網罩固定，CT模擬定位，與MR影像整合并參照靶區勾畫標準確定靶區。依據2012濟南國際放射腫瘤學論壇規定，予患者鼻咽及頸部腫瘤病灶行調強適形根治性放療：GTV為影像及臨床檢查所見腫瘤區；CTV1為高危亞臨床病灶，GTV外擴1.0 cm為CTV1；CTV2為低危亞臨床病灶，鼻咽預防區域及頸部淋巴引流區為CTV2。IMRT處方劑量：鼻咽部腫瘤病灶計劃靶體積(PTV)劑量66～72 Gy/30～33次，頸部陽性淋巴結PTV劑量62～68 Gy/30～33次，CTV1劑量62～66 Gy/30～33次，CTV2劑量54～58 Gy/30～33次[3,5],每周放療5次?；煟喉樸K(DDP) 80 mg/m2，每3周1次，靜脈點滴。

2.2 B1與B2組采用新輔助化療聯合序貫同期放化療的方法。同期放化療方法同A1與A2組。新輔助化療：2～3個療程新輔助化療(DDP 80 mg/m2+多西他賽75 mg/m2，每3周1次，靜脈點滴)序貫同期放化療(DDP 80 mg/m2,每3周1次,靜脈點滴)

3 觀察指標 ①療效評估標準：治療3周后，采用CT與食管造影對患者療效進行判定，其中，腫瘤完全消失評為完全緩解(CR)，腫瘤縮小程度>30%為部分緩解(PR),腫瘤大小基本不變評為疾病穩定(SD)，腫瘤增大>20%或發現新病灶存在評為疾病進展(PD)。CR與PR患者為治療有效[5-6]。②放療不良反應包括：口腔損傷、聽力下降、食管損傷及肺損傷等。③化療不良反應包括：胃腸道反應、脫發、肝腎損傷、骨髓抑制；其中，胃腸道反應包括，患者食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、胃脹；肝腎損傷，指患者肝腎功能與治療前相比明顯下降；骨髓抑制是指患者血細胞活性下降，白細胞<3.9×109/L，血紅蛋白<100 g/L，血小板<99×109/L[3,5-6]。④遠期生存率：從2014年5月患者出院后，隨訪至2019年3月，對比各組生存率及病灶轉移狀況。

結 果

1 各組療效對比 上行型組與下行型組中B組患者治療有效率均明顯高于A組(P<0.05)。上行型組與下行型組之間治療效果無統計學差異(χ2=0.003,P>0.05)。見表2。

表2 各組療效對比[例(%)]

2 各組放療不良反應對比 上行型組與下行型組中B組與A組放療不良反應無統計學差異(P>0.05)。但上行型組放療不良反應多為口腔損傷與聽力下降，而下行型組放療不良反應多為食管損傷與肺損傷，這與放療照射的部位有關。見表3。

表3 各組放療不良反應對比[例(%)]

3 各組化療不良反應對比 上行型組與下行型組中B組患者不良反應均略高于A組，但差異無統計學意義(χ2=0.594，P>0.05)，這提示新輔助化療耐受性良好，見表4。

表4 各組化療不良反應對比[例(%)]

4 各組遠期隨訪結果對比 隨訪18個月，上行型組與下行型組B組患者生存率明顯高于A組，且B組淋巴結轉移率均低于A組(P<0.05)；下行型組遠期生存率(A2組66.0%，B2組84.0%)與上行型組比較無統計學差異(A1組71.4%，B1組89.8%)(χ2=0.902，P>0.05)，但下行型組(A2組32.0%，B2組12.0%)發生淋巴結轉移率明顯高于上行型組(A1組14.3%，B1組2.0%)(χ2=7.528，P<0.05)。上行型組與下行型組生存狀況，見圖1、2。

討 論

放射治療是鼻咽癌根治性治療的基本手段，是無遠處轉移鼻咽癌患者的唯一根治性方法[8-9]。然而，鼻咽原發腫瘤毗鄰多個顱內外重要結構，腫瘤形態不規則，且遠處轉移率較高，這些都是鼻咽癌治療尤其是放射治療中的難點。同常規放療相比IMRT實現了腫瘤放射治療技術方法的飛躍。對靶區形態不規則的腫瘤而言，IMRT可體現其獨特的優勢，使靶區劑量分布更加適形，從而在腫瘤靶區處方劑量可進一步提高的同時，周圍正常組織反而可以得到更好的保護[10-12]。晚期鼻咽癌臨床分型的最終目的是進行鼻咽癌臨床特征的研究，探索鼻咽癌的自然發展規律，進而在較早期的患者中用以指導治療和判斷預后[13-14]。由于上行型鼻咽癌主要表現為原發灶腫瘤向顱底的廣泛侵犯，局部控制失敗是其治療的主要難題，高劑量放療和新輔助化療可以改善其局部控制率；下行型鼻咽癌主要表現為頸部淋巴結的廣泛轉移，容易出現遠處臟器的轉移，同步放化療可以減少轉移率[15-17]。

本研究對我院上行型與下行型的鼻咽癌患者進行了IMRT與新輔助化療方式，結果顯示，上行型組與下行型組中B組患者療效均明顯好于A組。上行型組與下行型組A1與A2組，B1與B2組之間治療效果無統計學差異，提示鼻咽癌在IMRT基礎上采取綜合治療的方式較佳，IMRT與輔助化療具有協同作用。上行型組患者不良反應主要為口腔損傷與聽力下降，而下行型組放療不良反應多為食管損傷與肺損傷，這與放療照射的部位有關，可根據放療對患者的損傷程度及放療效果適當調整放療的劑量。上行型組與下行型組中B組(B1=24.5%，B2=28.0%)患者不良反應均略高于A組，但差異差異無統計學意義，提示IMRT并未對鼻咽癌患者造成明顯的損傷，本研究中使用IMRT劑量可作為參考，IMRT在治療鼻咽癌的治療過程中具有重要作用。上行型組與下行型組B組(B1=89.8%,B2=84.0%)患者生存率明顯高于A組(A1=71.4%，A2=66.0%)，且B組淋巴結轉移率低于A組；下行型組遠期生存率與上行型組比較無統計學差異，但其發生淋巴結轉移率明顯高于上行型組，提示IMRT基礎上行綜合治療有利于提高患者的生存率，并降低患者淋巴結轉移率，下行型鼻咽癌更容易發生淋巴結轉移，患者預后可能更差。本研究根據鼻咽癌的發展傾向對患者行IMRT聯合新輔助化療的療效及安全性等進行了分析，為臨床鼻咽癌的治療提供了可靠的經驗。

綜述所述，不同分型鼻咽癌使用IMRT聯合新輔助化療效果明顯好于單獨使用IMRT，IMRT對患者不良反應，上行型組以口腔損傷與聽力下降為主，下行型組以食管損傷與肺損傷為主，下行型組遠期更容易發生淋巴結轉移。