內(nèi)鏡黏膜隧道腫瘤切除術(shù)治療食管固有肌層黏膜腫瘤療效研究

陳瑤莉，姜 萌

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川 727100)

食管固有肌層黏膜腫瘤是一種常見的良性腫瘤，早期無明顯特異性征象，多經(jīng)由內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雖食管黏膜下腫瘤為良性腫瘤，但仍有部分直徑較大的間質(zhì)瘤存在惡變傾向[1-3]。為此，臨床需加強早期診斷和治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于其創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多，臨床應用效果不佳。而近幾年，隨微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為外科主要術(shù)式之一[4-6]。內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)(Endoscopic submucosal tumor excavation，ESE)和內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(Submucosal tunnel endoscopic resection,STER)是其中最為常見的手術(shù)方式。張瑜等[7]通過分析STER治療食管黏膜下腫瘤發(fā)現(xiàn)其具有良好效果。為進一步了解ESE和STER治療食管固有肌層黏膜腫瘤的效果，本次研究特選取106例患者，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 以2017年1月至2018年1月為研究時間段，將我院收治的106例患者分組。其中，對照組53例，男28例，女25例，年齡27～61歲，平均年齡(41.34±3.18)歲，腫瘤直徑5～78 mm，平均直徑(40.57±4.19)mm；觀察組53例，男30例，女23例，年齡28～63歲，平均年齡(41.58±3.23)歲，腫瘤直徑8～80 mm，平均直徑(41.08±4.31)mm，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例納入標準[8]：對本次研究知情同意且經(jīng)由我院倫理委員會審核批準；經(jīng)超聲胃鏡或CT檢查證實腫瘤源于食管固有肌層；無手術(shù)禁忌證；行影像學檢查確診為良性腫瘤，且無遠處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；精神及意識狀態(tài)良好。排除標準：存在免疫障礙或嚴重心腦血管疾??；合并血液功能障礙；嚴重精神性疾病或認知缺陷；中途更換術(shù)式或退出者。

2 治療方法 ①對照組行ESE術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，取患者左側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉后使用Dual刀對患者病灶進行標記，并采用腎上腺素1 ml和亞甲藍0.5 ml混合生理鹽水100 ml以多點黏膜注射于邊緣標記點，完成后以Hook刀縱行切開黏膜，分離瘤體周圍平滑肌纖維和黏膜組織，并重復注射操作，在此過程中避免腫瘤包膜破壞和穿孔形成。病灶剝離后觀察創(chuàng)面是否出血，并視情況使用熱活檢鉗凝固，術(shù)后取出瘤體，測量標本大小并及時送檢，以鈦夾縫合創(chuàng)面，常規(guī)止血并以抗生素抗感染處理，若患者創(chuàng)面較大則需要進行胃腸減壓。②觀察組采用STER術(shù)治療：術(shù)前操作同對照組，病灶定位完成后，于病灶近側(cè)3～5 cm處將黏膜切開，鉗夾分離黏膜下層并建立黏膜下隧道，置入內(nèi)鏡，于內(nèi)鏡輔助下觀察黏膜周圍情況，觀察完成后緊貼肌層表面將黏膜下層逐層分離，同時延伸隧道直至完全暴露黏膜下腫物為止，分離過程中注意對血管和黏膜側(cè)組織的保護，減少出血發(fā)生，待腫瘤剝離后取出，以生理鹽水反復沖洗隧道，以金屬鈦夾夾閉黏膜切口，術(shù)后處理同對照組。

3 觀察指標 ①記錄兩組手術(shù)指標變化：包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、鈦夾使用量、根治性手術(shù)率以及住院時間。②記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括遲發(fā)型出血、穿孔、發(fā)熱、胸骨后疼痛和上腹部不適等。③出院后對患者進行為期1年的隨訪，觀察其出院后6個月和出院后1年腫瘤殘留和復發(fā)情況。④選用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)行生活質(zhì)量評估，量表共包含8個維度(生理功能、心理職能、軀體疼痛、社會功能等)，36個項目，各維度分數(shù)均為0～100分，分數(shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間和住院時間短于對照組且術(shù)中失血量少于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)中鈦夾使用量和根治性手術(shù)率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標變化比較

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組出院后6月和1年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)其腫瘤殘留及復發(fā)情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較[例(%)]

4 兩組生活質(zhì)量評分比較 經(jīng)相應治療后6個月，兩組SF-36量表中生理功能、生理職能以及情感角色等評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組軀體疼痛和活動能力評分均顯著高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后SF-36量表評分對比 (分)

討 論

食管黏膜下腫瘤是一種常見的消化系統(tǒng)疾患，泛指發(fā)生于食管黏膜下層固有組織中的良性腫瘤統(tǒng)稱，其中以平滑肌瘤最為常見，占比約90%，其次為纖維瘤、間質(zhì)瘤和脂肪瘤，其致病機制不明且早期起病隱匿，臨床診斷難度較大。目前，臨床對該病的診斷主要依靠病理活檢和免疫組化。部分學者發(fā)現(xiàn)[9-10]，超聲引導細針穿刺活檢同樣可以為臨床早期鑒別診斷提供依據(jù)，但無法有效的判別其良惡性，唯一依靠的只能是病灶切除后的病理評估。而針對食管黏膜下腫瘤切除大小，國內(nèi)外存在明顯爭議，美國癌癥網(wǎng)以腫瘤>2 cm為切除指征，而歐洲相關(guān)學會則認為無論腫瘤大小均應早期切除[11]。

現(xiàn)階段，手術(shù)依然是臨床治療食管黏膜下腫瘤的主要方式，但長期實踐發(fā)現(xiàn)[12-13]，傳統(tǒng)外科切除術(shù)因其創(chuàng)傷較大，不利于患者預后改善進而導致其應用效果受限。而近幾年隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，腹腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為臨床主流術(shù)式。既往吳傳楠等[14]學者將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)用于胃竇后壁黏膜固有肌層起源胃重復囊腫中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療取得良好效果，但術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)其仍存在一定的腫瘤殘留。由此可見，內(nèi)經(jīng)黏膜剝離術(shù)對于固有基層腫瘤雖存在一定效果，但其完全切除率仍值得考證。此后，臨床逐漸開始改進內(nèi)鏡下切除手術(shù)方式，形成以ESE和STER為主的固有肌層腫瘤切除術(shù)。但兩者療效和安全性仍存在一定爭議，高蕾等[15]學者在研究中發(fā)現(xiàn)，通過超聲內(nèi)鏡結(jié)合STER術(shù)治療上消化道固有肌層黏膜下腫瘤其手術(shù)成功率可達97.06%，此外還能減少患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究中，針對ESE和STER治療食管固有肌層黏膜腫瘤發(fā)現(xiàn)，STER術(shù)手術(shù)時間(52.31±8.42)min明顯短于ESE術(shù)(60.57±10.07)min。對其原因進行分析發(fā)現(xiàn)，STER術(shù)手術(shù)原理是在黏膜層和固有肌層之間構(gòu)建黏膜下隧道，進而保持黏膜的完整性，可以極大的降低穿孔發(fā)生。而ESE和最初的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作相似，但其最主要的區(qū)別在于ESE是以縱向切開方式分離黏膜，而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是以環(huán)形切開黏膜。部分報道發(fā)現(xiàn)[16-17]，ESE對于食管胃交界以及賁門固有肌層腫瘤具有良好的治療效果，且其完全切除率高達95%。但現(xiàn)階段很少有針對ESE治療食管固有肌層黏膜腫瘤的資料，其原因多和食管腔解剖結(jié)果有關(guān)。李江虹等[17]學者曾在研究中指出，STER和ESE均可用于胃食管連接處固有肌層腫瘤的治療且STER相對更加安全和高效。由上述結(jié)果可見，ESE和STER在食管固有基層黏膜腫瘤中具有良好效果。分析兩者并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式發(fā)生無統(tǒng)計學差異，但對照組出現(xiàn)1例遲發(fā)型出血而觀察組并未出現(xiàn)，分析其原因發(fā)現(xiàn)，出血是內(nèi)鏡治療中的常見癥，一般情況下，消化道血管網(wǎng)多集中在黏膜層，STER術(shù)建立的隧道是完全根據(jù)黏膜下層情況建立，能夠極大的減少對血管的損傷[18]。此外，經(jīng)由內(nèi)鏡在隧道內(nèi)可以提高對血管觀察的術(shù)野清晰度，在剝離瘤體前及時對周圍血管進行止血，能夠有效的避免術(shù)后出血發(fā)生。此外，觀察組消化道瘺僅發(fā)生1例，而對照組出現(xiàn)2例。分析其原因可知，消化道瘺雖然作為STER術(shù)中較為常見的并發(fā)癥狀，但研究顯示，只要能夠保證黏膜的完整性即可以控制消化道瘺的發(fā)生率[19]。本次研究中出現(xiàn)1例主要原因在于患者腫瘤相對較大且呈現(xiàn)不規(guī)則生長，在手術(shù)過程中出現(xiàn)一定黏膜損傷，雖以金屬夾成功夾閉，但術(shù)后因為張力原因?qū)е陆饘賷A脫落，進而出現(xiàn)消化道瘺。而分析兩者生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，觀察組軀體疼痛和活動能力評分均顯著高于對照組，其原因和STER術(shù)創(chuàng)傷小，能夠有效的避免手術(shù)損傷，進而減少機體疼痛癥狀有關(guān)。此外，STER術(shù)減少手術(shù)損傷中，可以減少因為疼痛導致患者活動受限情況，進而縮短其康復進程，提高其日常活動能力。但本次研究受限于樣本量和術(shù)后隨訪時間，無法確保上述結(jié)果的準確性，還需今后在臨床實踐中進一步證實，以此為臨床提供參考樣本。

綜上所述，STER治療食管固有肌層黏膜腫瘤效果良好且安全性較高，可作為臨床首選術(shù)式。