優化脈沖技術在白內障合并瞼板腺功能障礙患者圍術期中的應用*

郭建強，趙俊宏，張分隊，王 亮

西安市第一醫院(西北大學附屬第一醫院)眼科(西安 710002)

白內障是常見致盲性眼病，超聲乳化術因組織損傷小、視力恢復快、并發癥少等優勢目前已成為其主流術式[1]。瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction,MGD)是一種常見眼表疾病，主要因瞼板腺終末導管阻塞、分泌物異常所致，患者可表現出眼干、眼癢、眼異物感、視物模糊等干眼癥狀[2]。白內障合并MGD在臨床十分常見，當該類患者行白內障手術后，其干眼癥狀、眼表炎性反應、視物模糊等情況可明顯加重,若圍術期MGD處理不當，可對患者手術效果及生活質量造成不良影響[3]。當前臨床對于白內障合并MGD術前瞼板腺處理并無統一標準，一般采取瞼緣清潔、瞼板腺按摩等常規處理，但有時干預效果并不理想[4]。優化脈沖技術(Optimal pulse technology,OPT)是一種先進的強脈沖光治療技術，在皮膚科、眼科均有廣泛應用，其用于MGD治療，具有減少眼瞼皮膚表面細菌、降低組織炎癥反應、促進瞼脂分泌等多重作用[5]。本研究將OPT用于白內障合并MGD患者圍術期治療，取得了較為滿意的干預效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月于本院行白內障超聲乳化治療的102例(102患眼)白內障合并MGD患者，病例納入標準：經眼科裸眼及矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等檢查明確診斷單側白內障，符合指南中MGD診斷標準[6]，能取得治療、復診、隨訪配合；排除標準：先天性瞼板腺結構異常，合并瞼腺炎、瞼緣炎、瞼板腺囊腫等其他眼表疾病，患干燥綜合征、甲狀腺功能亢進等影響眼表功能的全身性疾病，有眼部外傷史、手術史、持續用藥史及角膜接觸鏡佩戴史，患肝腎功能不全、感染性疾病、惡性腫瘤等其他嚴重疾病，光療過敏史。剔除或脫落標準：因白內障手術所致術中或術后嚴重并發癥，治療依從性差，術后失訪。102例患者按照隨機數字表法分成觀察組與對照組各51例，其中觀察組51例(51眼)，男24例(24眼)，女27例(27眼)，年齡49～85歲，平均(67.42±7.81)歲，晶狀體Emery核硬度分級Ⅱ級21眼，Ⅲ級30眼，國際眼表疾病指數(Ocular surface disease index,OSDI)評分14～45分，平均(24.64±6.32)分；對照組51例(51眼),男22例(22眼),女29例(29眼),年齡52～83歲,平均(66.91±6.06)歲,晶狀體Emery核硬度分級Ⅱ級19眼，Ⅲ級32眼，OSDI評分13～42分，平均(23.78±5.18)分。兩組患者以上基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。兩組均無剔除、脫落病例。

2 治療方法

2.1 白內障手術：兩組患者均由同一組醫師完成白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶狀體植入術，均采取透明角膜緣切口，采用Infinity超聲乳化儀(美國愛爾康公司)，植入的人工晶狀體為AcrySof IQ(SN60WF)折疊式人工晶狀體(美國愛爾康公司)，切口行角膜基質水化密封，術中注意眼表組織保護。所有患者術中及術后均無因白內障手術所致嚴重并發癥。術后1周局部常規應用左氟氧沙星滴眼液(1滴/次，4次/d)、妥布霉素地塞米松眼膏涂眼(4次/d)，1周后逐漸減少妥布霉素地塞米松眼膏應用次數，1個月后停藥，期間避免壓迫眼球，同時密切關注眼表病變情況，針對性給予瞼緣清潔、熱敷、按摩、人工淚液、局部環孢素A點眼等處理。

2.2 對照組：對照組在白內障手術術前1周給予瞼板腺按摩，方法如下：患者處仰臥位，先采用溫生理鹽水進行眼瞼及睫毛根部沖洗，操作者嚴格消毒雙手，一手向外側牽拉外眥使上下瞼固定，一手由鼻側向顳側沿腺管走行方向輕輕按壓瞼板腺，持續4 min左右，按摩下眼瞼時，囑患者眼睛朝上看，使用無菌棉簽輕輕擦拭瞼板腺分泌物,1次/d，期間采用40～50 ℃熱毛巾進行眼部熱敷，2次/d，每次10～15 min。

2.3 觀察組：觀察組在白內障圍術期給予OPT治療，方法如下：采用一次性眼罩保護雙眼，選擇下眼瞼皮膚及顳側眼周皮膚為治療部位，治療區域予以醫用耦合劑(5～10 mm)均勻涂抹，每側選取10～15個OPT操作點位，采用三脈沖模式，脈沖時間、間隔設置分別為6、50 ms，脈沖波長590 nm，能量密度為10～14 J/cm2，根據患者膚色及耐受程度(以患者感覺熱及輕微疼痛為界)進行調整，治療結束后常規予以瞼板腺按摩。共治療3次，分別為術前1周、術前、術后3周各進行1次治療。

3 觀察指標 比較兩組術前1周、術前、術后1周、術后1月瞼緣形態評分、瞼板腺分泌物評分、瞼板腺脂質排出難易評分、淚液分泌試驗(SIT)、淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光素染色(CFS)、淚液炎癥因子[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)]水平及OSDI評分。

4.1 瞼緣形態評分：觀察是否存在瞼緣充血、瞼緣不規則、瞼板腺開口阻塞、灰線移位，每項指標陽性則分別記1分，陰性記0分，最后合計總分。

4.2 瞼板腺分泌物形狀評分：瞼脂清亮透明記0分，瞼脂污濁記1分，瞼脂污濁伴顆粒或碎屑記2分，瞼脂稠厚呈膏狀記3分。

4.3 瞼板腺脂質排除難易評分：對下瞼板中央進行施壓后觀察中央5條腺體分泌物排出狀況，均可見分泌物擠出記0分，3～4條腺體見分泌物擠出記1分，1～2條腺體見分泌物擠出記2分，未見分泌物擠出記3分。

4.4 淚液分泌試驗：采用5 mm×35 mm標準淚液分泌濾紙條，首端5 mm處折疊后放入下瞼外1/3結囊膜內，另一端自然下垂，囑患者雙眼自然閉合稍向上看5 min，從折疊處測量淚液浸濕長度。

4.5 淚膜破裂時間：浸濕熒光素鈉試紙，輕輕擦拭下眼瞼穹隆部，囑患者眨眼數次，采用裂隙燈鈷藍彌散光觀察BUT，記錄從最后一次瞬目到角膜第一個黑斑出現時間，記錄3次取平均值。

4.6 角膜熒光素染色：將角膜劃分4個象限，裂隙燈下統計角膜點狀染色數量，各象限依據染色程度、面積采取0～3分評分，無染色、角膜點狀染色<5點、=5點、>5點且見絲狀或塊狀染色分別記0分、1分、2分、3分，總分0～12分。

4.7 淚液炎癥因子：采集淚液時，先向結膜囊內滴入50 μl無菌生理鹽水，通過眼球轉動使淚液和鹽水充分混合，采用毛細玻璃管收集淚液，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測淚液中IL-6、TNF-α、PGE2水平，并經樣本稀釋比例還原純淚液中各因子水平。

4.8 OSDI評分：OSDI評分均由同一醫師完成，包括異物感、酸痛、畏光、視物模糊、視力低下等12個癥狀，無癥狀、小部分時間、一半時間、大部分時間、全部時間分別記0分、1分、2分、3分、4分，12項癥狀根據實際情況作答，無需答全，最終得分=所答題得分和×25/答題數，得分0～100分，分數越高，癥狀越嚴重。

1)雖然鉆頭的擴孔率達到預期效果，但通過井徑實測曲線可以看出，井徑波動范圍較大，井徑結構不規則，擴孔效果還有進一步增強的空間；

結 果

1 兩組患者不同時間點瞼板腺相關指標比較 見表1。觀察組經治療后瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出得分均呈下降趨勢，且術后1月瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出得分均顯著低于術前1周、術前(P<0.05)，且低于對照組同時間點(P<0.05)；對照組經治療后，不同時間點瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同時間點瞼板腺相關指標比較(分)

2 兩組患者不同時間點淚膜及角膜指標比較 見表2。觀察組治療后，SIT呈上升趨勢，術前、術后1周、術后1月SIT顯著高于術前1周(P<0.05)，且顯著高于對照組同時間點(P<0.05)；觀察組不同時間點BUT比較差異無統計學意義(P>0.05)，但術后1周、術后1月BUT值均顯著高于對照組同時間點(P<0.05)；觀察組不同時間點CFS得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，且與對照組同時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組SIT、CFS不同時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周、術后1月BUT均顯著低于術前1周、術前(P<0.05)。

表2 兩組患者不同時間點淚膜及角膜指標比較

3 兩組患者不同時間點淚液炎性指標比較 見表3。兩組術前1周淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，經1周瞼板腺相關治療后，兩組術前淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著低于術前1周(P<0.05)，且觀察組各指標均顯著低于對照組(P<0.05)；術后1周，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著高于術前1周及術前(P<0.05)，但觀察組各指標均顯著低于對照組(P<0.05)；術后1月，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平較術后1周明顯下降(P<0.05)，且觀察組各指標顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間點淚液炎性指標比較

4 兩組患者不同時間點OSDI評分比較 見表4。兩組術前1周OSDI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，經1周瞼板腺相關治療后，兩組OSDI評分均顯著低于術前1周(P<0.05)，且觀察組OSDI評分顯著低于對照組(P<0.05)；術后1周，兩組OSDI評分均顯著高于術前1周及術前(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；術后1月，兩組OSDI評分均較術后1周明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時間點OSDI評分比較(分)

討 論

瞼板腺是人體最大皮脂腺，由腺泡細胞、周圍導管、中央導管及終末導管組成，其中腺泡細胞分泌的瞼脂可形成淚膜最外層脂質層，有降低淚膜表面張力、延緩水分蒸發、防止皮脂腺分泌物污染淚膜等作用[10]。MGD患者可出現瞼緣形態異常、瞼板腺開口、腺泡細胞異常等變化，其脂質分泌也出現異常，繼而導致淚膜不穩定、蒸發性干眼等癥狀，與此同時，淚液處于高滲狀態，可激活上皮炎性細胞釋放大量炎癥因子，加重局部炎癥反應，可改變瞼脂成分、促使腺泡萎縮，進而形成惡性循環[11]。當白內障合并MGD患者行白內障手術后，因術前結膜囊消毒液化學刺激、術中角膜切口對角膜神經破壞、開瞼器等對瞼板腺的擠壓、顯微鏡光毒性、術后眼科藥物刺激等多方面原因，患者術后干眼癥狀可進一步加重，嚴重時可導致眼內感染、角膜潰瘍，直接影響患者手術效果及生活質量，因此加強該類患者圍術期瞼板腺處理十分重要[12]。

瞼板腺常規處理主要為瞼板腺按摩，目的在于疏通瞼板腺管、促進分泌物排出，通常情況下對減輕患者瞼緣炎癥、改善眼部不適的有積極意義，但受多種主客觀因素影響，其效果并不穩定[13]。近些年來，強脈沖光治療在MGD中應用越來越廣泛，被認為可顯著改善患者干眼癥狀，其可能作用原理在于：①強脈沖光能破壞MGD患者瞼緣毛細血管擴張，促使瞼板腺周圍小血管封閉，有利于減少炎癥介質釋放，減輕眼表炎癥反應；②強脈沖光的光熱效應能直接殺死瞼緣細菌或螨蟲，減輕局部感染及炎性浸潤；③治療過程中局部組織溫度升高有利于促進瞼脂分泌，改善淚膜穩定、緩解蒸發過強，進而改善干眼癥狀[14]。OPT屬于新一代強脈沖光技術范疇，較一般強脈沖光能量穩定、無脈沖尖峰或衰減，因此有效性及安全性更好，且其在能量發射可重復性、脈沖能量可調性方面也較常規強脈沖光更具優勢[15]。王德貴等[16]將優化脈沖光用于MGD所致干眼患者治療中，發現能明顯改善患者眼表癥狀、瞼板腺阻塞情況、延長BUT。

瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出異常是MGD患者常見典型的特征，其評分越高，意味著患者癥狀越嚴重。既往有報道顯示，白內障手術對患者瞼緣結構無顯著改變，認為白內障手術在不影響結構器質性改變情況下就能加重患者眼表癥狀[17]。本研究顯示，對照組不同時間點瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出得分比較差異均無統計學意義，說明瞼板腺常規按摩治療、白內障手術均為對瞼緣形態、分泌物情況造成明顯影響，但觀察組治療后瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出得分均呈下降趨勢，且術后1月瞼緣形態、分泌物形狀、瞼脂排出得分均顯著低于術前1周、術前，且低于對照組同時間點，提示OPT對瞼緣形態、瞼板腺分泌具有良好改善價值。

SIT、BUT分別是評價淚液分泌、淚膜穩定性指標，CFS是了解角膜上皮缺損、角膜潰瘍的檢查方法。MGD患者淚液分泌減少、淚膜穩定性降低，可表現出SIT、BUT值下降；當患者癥狀嚴重時，可導致角膜潰瘍等發生，出現CFS評分升高。本研究結果顯示，對照組SIT、CFS不同時間點比較差異無統計學意義，而術后1周、術后1月BUT均顯著低于術前1周、術前，說明白內障手術可進一步導致MGD患者淚膜穩定性下降，與既往報道一致[18]。而觀察組治療后，術前、術后1周、術后1月SIT值均顯著高于術前1周，且顯著高于對照組同時間點，術后1周、術后1月BUT值均顯著高于對照組同時間點，說明OPT治療能進一步改善患者淚液分泌、提高淚膜穩定性。

瞼板腺腺體能產生IL-6、TNF-α、PGE2等多種炎癥因子，其在MGD患者淚液中表達明顯上升[19]。本研究結果顯示，經術前1周治療，兩組患者淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著低于術前1周，且觀察組各指標均顯著低于對照組，說明OPT治療對改善淚液炎癥水平效果更明顯，白內障術后1周，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平均顯著高于術前1周及術前，這與手術導致炎癥水平上升有關，但術后1月，兩組淚液IL-6、TNF-α、PGE2水平較術后1周明顯下降，且觀察組各指標顯著低于對照組，進一步提示OPT治療能有效減輕患者淚液炎癥水平。

OSDI評分是目前應用較為廣泛的眼表癥狀評分量表，在MGD患者眼表癥狀評價中也十分常見，既往有報道顯示，白內障手術后，MGD患者OSDI評分可明顯升高，意味著白內障手術可明顯加重患者眼表癥狀[20]。本研究結果顯示，經1周瞼板腺相關治療后，兩組OSDI評分均顯著低于術前1周，且觀察組OSDI評分顯著低于對照組，而白內障術后1周，兩組OSDI評分均顯著高于術前1周及術前，但觀察組顯著低于對照組，術后1月，兩組OSDI評分均較術后1周明顯降低，且觀察組顯著低于對照組，說明白內障手術確實加重了患者眼表癥狀，但采取OPT治療對減輕眼表癥狀有積極意義。

綜上所述，白內障合并MGD患者行超聲乳化術后患者眼表癥狀等會進一步加重，而在圍術期應用OPT治療對改善該類患者瞼板腺功能、減輕淚液炎癥、提高淚膜穩定性、緩解眼表癥狀等具有積極意義。