不同濃度右美托咪定聯合羅哌卡因腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯用于全膝關節置換鎮痛臨床研究

葉久敏，卿 忠，楊 光，董補懷，景桂霞

1.西安交通大學第一附屬醫院麻醉科(西安710061)；2.西安交通大學附屬紅會醫院(西安710054)

全膝關節置換是針對膝關節終末期病變的終極治療方法，療效確切，遠期療效滿意?；謴拖リP節功能是全膝關節置換術后最根本和最主要的指標。但膝關節置換術后的疼痛劇烈，已成為影響患者術后康復的主要因素，也是目前關節外科醫生、麻醉疼痛醫生共同密切關注并亟待解決的問題[1-2]。目前的圍術期鎮痛方案仍是采用多模式鎮痛方案，但要達到有效止痛，又不影響患者肌力、不影響患者術后康復鍛煉的鎮痛，仍難有完美方案。我科采用超聲引導下對腘動脈與膝關節后囊間隙(Interspace between the popliteal artery and the capsule of the knee，IPACK)使用不同濃度右美托咪定聯合羅哌卡因阻滯用于全膝關節置換鎮痛進行了研究，結果顯示超聲引導下0.6 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因于IPACK阻滯聯合收肌管阻滯能有效緩解膝關節置換術后關節周圍疼痛，提高患者術后膝關節功能，劑量安全、不良反應小、效果滿意。

資料與方法

1 一般資料 經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會審批，選取2018年1月至2019年8月在醫院關節外科首次行單側全膝關節置換的患者共計180例，全部簽署麻醉方案知情同意書，電腦隨機分組分為A、B、C、D組四組，每組患者45例。所有患者均行收肌管阻滯聯合IPACK阻滯。年齡45～81歲，中位年齡65.9歲。男72例，女108例。體重指數20.1～31.9 kg/m2，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級。各組間一般資料比較無統計學意義，見表1。病例納入標準：所有患者均為晚期骨性關節炎，經長期規范保守治療無效；所有患者均為單側置換。排除標準：膝關節周圍皮膚有感染跡象或皮膚病變；局麻藥及右美托咪定過敏；精神疾病、長期嗜酒、服用精神類藥物者；嚴重的心肺腎等臟器疾??；凝血功能障礙；神經系統疾病。

表1 各組患者一般資料比較

2 麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通道，常規監測血壓、呼吸、血氧飽和度、動態心電圖。①IPACK阻滯：患者取俯臥位，采用同一臺索諾聲Edge(美國)超聲儀，低頻探頭頻率為1～5 MHz引導，取腘窩上入路行IPACK阻滯，探頭橫向置于股骨髁水平，并向近端滑動探頭，直至股骨髁顯影移行為股骨干處，采用短軸平面內技術由內向外進針，超聲引導下將穿刺針向后外側逐步推進，至針尖到達腘動脈外緣1 cm處，注入麻醉藥液20 ml；然后將穿刺針緩慢后退并注入剩余的10 ml麻醉藥物，直至藥液于膝關節后囊均勻滲透。②收肌管阻滯：IPACK阻滯成功后再行收肌管阻滯，采用高頻探頭，頻率為6～15 MHz，所有患者變換體位為仰臥位，患側下肢稍外展。于髂前上棘、髕骨上極連線之中下1/3處作為穿刺進針點，移動探頭直至清晰顯示長收肌、縫匠肌、股內側肌、股動脈，收肌管，采用端軸平面內技術將穿刺針進入收肌管，注射0.3%鹽酸羅哌卡因25 ml。超聲下觀察見藥液于收肌管內均勻滲透。③藥物及劑量：A組不給予右美托咪定，僅給予0.3%羅哌卡因共計30 ml；B組給予0.4 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因共計30 ml；C組給予0.6 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因共計30 ml；D組給予0.8 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因共計30 ml。④誘導及術中麻醉維持：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg快速靜脈全麻誘導，插入喉罩，機械通氣，術中吸入1.0%～2.0%七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼0.12～0.25 μg/(kg·min)、間斷靜脈注射順式阿曲庫銨復合全麻，術中維持心率、血壓波動于基礎值下80%以內。所有病例的麻醉及超聲下操作均由同一高年資麻醉醫師完成。

3 術后處理 術后患者復蘇良好后即開始在主管醫生的指導下主被動進行股四頭肌主動收縮，直腿抬高訓練，踝關節主動伸屈活動。24 h左右拔除引流管后即囑患者主被動伸屈膝關節，適當下地站立行走。

4 觀察項目 ①術后觀察并記錄靜息狀態、運動狀態VAS評分，術后6、12、24、48、72 h膝關節活動度，住院天數，鎮痛藥物使用量，不良反應情況。術后VAS評分、膝關節活動度、鎮痛藥物使用量等指標均由同一高年資關節外科醫師觀察并完成記錄。如患者自覺疼痛嚴重，VAS評分5分以上，則追加口服鎮痛藥物氨酚羥考酮。②觀察并記錄惡心、嘔吐、心律失常(心動過緩)、血流動力學變化(低血壓)、過度鎮靜等藥物不良反應。低血壓評判標準為血壓低于基礎血壓的30%以上。鎮靜程度采用Ramsay評分標準：患者焦慮，躁動不安，不能安靜為1分；患者配合、安靜、有定向力為2分；患者嗜睡，但能聽從指令為3分；患者處于淺睡眠狀態，但可以喚醒為4分；患者處于睡眠狀態，呼之反應遲鈍為5分；患者處于深睡眠狀態，呼之不應為6分。若Ramsay鎮靜評分≥4分視為過度鎮靜，則納入記錄結果。

結 果

1 各組術后不同時間靜息及運動狀態下VAS評分比較 見表2、3。術后6、12、24、48 h，各組患者隨時間延長，疼痛程度逐漸加重，在靜息狀態下VAS評分均于術后48 h左右達到峰值，其后疼痛程度逐漸減弱。而在運動狀態時，各組患者疼痛程度明顯強于靜息狀態，且疼痛常于術后24 h左右達峰值，其后疼痛程度逐漸減弱。B、C、D組患者在各時間點靜息及運動狀態下VAS評分明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后72 h后各組患者VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 各組術后不同時間靜息狀態VAS評分(分)

2 各組術后不同時間膝關節活動度比較 見表4。隨時間延長，各組患者術后膝關節活動度均逐漸增加。B、C、D組患者起始活動度以及48 h內各時間點活動度明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。72 h各組患者活動度比較無統計學差異(P>0.05)。

表3 各組術后不同時間運動狀態VAS評分(分)

表4 術后不同時間膝關節活動度(°)

3 各組術后住院天數、鎮痛藥物使用量、不良反應發生情況比較 見表5、6。各組患者住院天數比較無統計學差異(P>0.05)；B、C、D組患者術后72 h內氨酚羥考酮使用量明顯小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。不良反應方面，A組出現2例惡心嘔吐，B組出現1例惡心嘔吐，C組出現1例惡心嘔吐，1例過度鎮靜，D組出現2例惡心嘔吐，3例過度鎮靜，2例心動過緩。惡心嘔吐，呼吸困難、低血壓方面各組比較差異無統計學意義。在心律失常和過度鎮靜方面，D組發生率相對較高，與A、B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 各組患者術后住院時間、鎮痛藥物使用量

表6 各組患者術后不良反應發生情況 [例(%)]

討 論

全膝關節置換術后衡量手術效果的極其重要的方面即是膝關節的功能。膝關節置換后的疼痛是影響術后患者康復的重要因素，同時也決定了患者術后的功能鍛煉和手術療效，相應的住院時間延長、費用增加、滿意度變差。近年來，廣大的麻醉醫師和關節外科醫生在膝關節置換后鎮痛、快速康復方面做出了許多積極的探索和卓有成效的工作。

近年來，超聲引導下區域阻滯用于圍術期鎮痛受到越來越多的關注，同時也取得了非常顯著的療效[3-5]。針對膝關節置換后的區域阻滯方法，眾多研究者做了大量研究工作。膝關節前方的感覺神經支配主要來自于股神經，因此，方法主要集中在股神經、收肌管(隱神經)阻滯。由于股神經阻滯會帶來股四頭肌肌力下降的副作用，影響患者下地和行走，不利于患者早期活動。目前針對膝關節前方的疼痛，麻醉醫生和關節外科醫生更傾向于采用對股四頭肌肌力幾乎無影響、單純阻滯感覺神經的收肌管阻滯，臨床上采用收肌管阻滯針對膝關節前方的鎮痛取得了良好的效果。對于膝關節后方的疼痛，既往采用的多是坐骨神經阻滯。因坐骨神經也是混合神經，同樣會影響下肢后方肌力。因此，如何能使膝關節后方達到良好的鎮痛同時又不影響下肢肌力，這成為了多數關節外科醫生和麻醉醫生共同關注的話題和研究的對象。也正是此原因，本研究對于收肌管僅僅使用羅哌卡因阻滯，而對后方鎮痛采用了羅哌卡因聯合右美托咪定IAPCK阻滯。

IPACK阻滯是近年來研究的一個熱點話題。有作者采用尸體研究發現施行IPACK阻滯可阻滯大部分支配膝關節后方的神經。臨床上采用此方法取得不錯的療效。盡管如此，仍有部分患者鎮痛維持時間較短，效果欠佳，仍需加用口服鎮痛藥物。因此，仍需進一步研究延長鎮痛時間、增強麻醉鎮痛效果的方法：比如加入副作用小的佐劑。口服藥物或前述佐劑既往多采用阿片類藥物，其副作用較多，常見瘙癢、尿儲留、惡心、呼吸抑制等，因此臨床較為謹慎[6-7]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其作用機制在于阻斷鈉離子流入從而阻斷神經沖動的傳導。因其毒性低，目前已是臨床上最常用的局部麻醉藥之一[8-9]。右美托咪定是美托咪定的右旋同分異構體，是一種高選擇性的腎上腺素能α2受體激動劑，能抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經活性，高選擇激動腎上腺素能α2受體表現鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用而減少不必要的α1受體的不良反應[10-11]。有研究表明右美托咪定可增強局部麻醉藥物感覺和運動的阻滯作用，使局麻藥的起效時間縮短，延長感覺運動的恢復時間，可增強羅哌卡因的作用。也有研究用芬太尼與羅哌卡因同時使用來增強鎮痛效果，Meta分析顯示，與芬太尼比較，右美托咪定有更好的鎮痛效果，可降低惡心嘔吐、寒戰的發生率[12-13]。有作者將右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚等藥物用于ICU患者，結果顯示具有良好的鎮痛鎮靜作用，明顯減少瑞芬太尼用量，ICU住院時間及譫妄發生率明顯低于對照組，對促進患者康復具有積極作用[14-16]。

關于局部麻醉右美托咪定的濃度，既往研究多以體重計算用量，濃度多采用0.2～1.0 μg/kg之間[17-18]。全膝關節置換的患者多為老年患者，且常合并有不同程度的并發癥；麻醉醫生在麻醉過程中也會使用不定劑量的右美托咪定用于鎮靜。綜合上述因素，為策安全，盡量減小副作用帶來的影響，本研究將右美托咪定的濃度設定為0.2～0.8 μg/kg。本研究D 組采用0.8 μg/kg時，可能因患者個體敏感性差異，部分患者過度鎮靜，心動過緩副作用表現較為明顯。因此，為在發揮右美托咪定最大作用的同時盡可能減少其副作用，保證安全，本研究推薦使用的右美托咪定為不大于0.6 μg/kg。

本研究結果顯示，羅哌卡因聯合右美托咪定用于全膝關節置換IPACK間隙鎮痛，術后48小時內鎮痛效果明顯優于單用羅哌卡因組，尤其是來自于膝關節后方的疼痛，患者無論是靜息狀態還是運動狀態下其VAS評分均明顯降低，額外增加的鎮痛藥物(氨酚羥考酮)攝入量明顯減少，差異有統計學意義。與此相對應的，患者在48 h內膝關節的活動度也明顯優于單純給予羅哌卡因組患者，充分說明右美托咪定配伍羅哌卡因，能顯著減少后者的使用量和額外的鎮痛藥物的使用，增強局部麻醉藥物的作用。

本研究表明，超聲引導下采用不大于0.6 μg/kg濃度右美托咪定+0.3%羅哌卡因于IPACK阻滯聯合收肌管阻滯能有效緩解膝關節置換術后關節周圍疼痛，提高患者術后膝關節功能，劑量安全，不良反應小。0.6 μg/kg右美托咪定為比較安全可靠的推薦劑量。