老年晚期胃癌患者發生醫院獲得性壓瘡現狀及危險因素調查研究

孫曉麗,王華麗,青 華

解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院(平頂山467000)

晚期胃癌已成為危害老年人生命健康的常見消化道惡性腫瘤，晚期患者由于錯失了最佳的手術時機，因此常常需要住院給予保守的化療治療[1]。醫院獲得性壓瘡(Hospital acquired pressure ulcers，HAPU)是病人住院期間發生的壓瘡，不僅增加了患者住院治療成本，患者軀體和精神還常遭受巨大折磨[2]。盡管各級醫院加強了對HAPU預防的各種措施的制定，然而HAPU發生率仍居高不下。由于長期臥床、營養不良、因癌性疼痛處于被動體位，肢體更易受壓迫等原因，惡性腫瘤患者是發生HAPU的高危群體[3]。本調查旨在探討老年晚期胃癌患者發生HAPU的現狀及危險因素，為臨床制定預防措施提供參考。

資料與方法

1 一般資料 回顧性收集2016年1月至2019年12月我院收治的278例老年晚期胃癌患者的臨床資料。病例納入標準：年齡≥60歲，患者均為晚期胃癌，無根治手術指征，入院均接受保守化療治療，住院時間>7 d，預計生存期超過3個月。排除標準：合并有皮膚病且影響壓瘡觀察者、入院前發生壓瘡、重要臨床資料不全者。納入的患者年齡60～82歲，平均(71.8±6.4)歲，其中男166例，女112例。

2 研究方法 本研究采用回顧性方法，按照營養狀況評定的主觀全面評價法及微型營養評價法[4]，并結合文獻[5]收集患者一般臨床資料，主要內容包括：年齡、性別、病理類型、住院期間是否體溫升高(>37.3℃)、感染、合并基礎病(呼吸系統系疾病、高血壓、糖尿病等)；住院期間有無食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉；入院后記錄小腿圍(CC)及上臂圍(MAC)，用軟尺繞患者小腿腓腸肌一周后測得CC；軟尺經患者尺骨鷹嘴與肩峰的連線中點繞臂一周可測得MAC，測量精度均為0.1 cm；體質量指數(BMI)；記錄入院時的血清白蛋白(ALB)、總淋巴細胞計數(TLC)、血紅蛋白(Hb)；記錄患者飲食類型：包括普食、流質、半流質、禁食；記錄患者的臥床時間及入院后治療的化療藥物種類數目。記錄患者住院期間壓瘡發生情況，壓瘡的診斷標準參照美國壓瘡指導小組推薦的相關標準[6]，其分級標準為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期：紅斑30 mm不褪色，皮膚變色且局部皮溫較高，伴硬結和浮腫；Ⅱ期:表現為皮膚破損或出現水皰，部分較厚的真皮及表皮脫落，出現淺潰瘍；Ⅲ期：整個較厚的真皮及表皮脫落，皮下組織損傷壞死，向下擴散但未穿過筋膜；Ⅳ期：患者皮膚組織出現廣泛的組織壞死，骨、肌肉及周圍組織損壞嚴重。

結 果

1 老年晚期胃癌患者HAPV的發生率及好發部位 278例住院患者中，48例發生壓瘡，發病率17.2%，共有67處壓瘡，其中33例發生1處壓瘡，11例發生2處壓瘡，4 例發生3處壓瘡。壓瘡的主要部位為骶尾部、足跟部，分別占壓瘡的41.8%，28.4%,見表1。

表1 老年晚期胃癌患者HAPV的好發部位

2 老年晚期胃癌患者發生HAPV的單因素分析 年齡、感染、體溫升高、呼吸系統疾病、高血壓、CC、MAC、BMI、ALB、Hb、惡心嘔吐、食欲減退、臥床時間、飲食類型與老年晚期腫瘤患者發生HAPV呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 老年晚期胃癌患者發生HAPV的單因素分析

3 老年晚期胃癌患者發生HAPV的多因素Logistic回歸分析 將是否發生HAPV作為因變量，將單因素分析中差異具有統計學意義的指標作為自變量，帶入Logistic回歸模型方程，經多因素Logistic回歸分析最終篩選出：食欲減退、體溫升高、ALB <35 g/L、CC<30 cm、BMI、飲食類型、臥床時間是發生HAPV的獨立危險因素。見表3。

表3 老年晚期胃癌患者發生HAPV的多因素Logistic回歸分析

討 論

老年晚期胃癌患者營養物質消化吸收能力降低，加之化療影響胃腸道功能，易發生營養不良，導致患者機體蛋白合成能力不足，肌肉萎縮或皮下脂肪減少，患者脂肪組織菲薄部位一旦受到外界應力刺激或擠壓，極易發生HAPV[7]。本調查結果顯示，晚期胃癌患者HAPV發生率為17.2%，這與國內報道的10%～24%基本一致[8-9]。本調查顯示，壓瘡的主要部位為骶尾部、足跟部、足外踝，分別占壓瘡的41.8%、28.4%、14.9%，這與許華等[10]報道的基本一致，發生在這些部位的主要原因考慮為：①年老體衰長期臥床，部分患者由于癌性疼痛，常位于被動體位，如在半坐臥位或臥位時，不愿意翻身，導致髖部和骶尾部之間的臀腰區域、以及足外踝及足跟部之間的足踝區域受壓迫。②營養不良誘發的凹陷性水腫常發生于足踝部，導致患者足踝、足跟部循環供血差，導致壓瘡發生的風險增高。

本研究顯示，經多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示：食欲減退、體溫升高、ALB <35 g/L、CC<30 cm、BMI減少、飲食類型、長時間臥床是發生HAPV的獨立危險因素。晚期胃癌患者化療期間由于胃腸道功能紊亂，常引起食欲減退，厭食等，患者食物攝入量絕對或相對不足，此外住院患者中的飲食類型中的禁食、半流質及流食等飲食方式亦能產生醫源性營養物質攝入減少，這些因素均能造成腫瘤患者營養物質和能量攝入不足，加之自身疾病的消耗增加，易出現蛋白質合成減少，機體氮平衡紊亂，從而造成皮膚處于不良狀態，促進了壓瘡的發生[11]。由于癌細胞浸潤，晚期腫瘤常出現癌性發熱的現象[12]，持續或間斷的低熱不僅會加快機體的代謝，促進蛋白質的分解，還會造成患者食欲下降以及抵抗力下降，極大的增加了HAPV的發生；BMI目前被認為是評價營養狀態的最簡單和可靠的臨床指標，相關研究均證實了BMI的降低與壓瘡的發生發展以及愈合密切相關。CC目前被認為是評估肌蛋白消耗與存儲的最主要的營養指標，WHO已正式將CC用于評估老年營養狀況的系統之中，此外，Lara-Pulido等[13]研究顯示CC在老年住院患者的營養狀況評估中較其他人體營養學指標更具有敏感性。另有報道顯示在嚴重的低蛋白血癥及肝硬化患者中，CC仍被認為是評估患者營養不良及預測壓瘡發生的有效指標之一[14]。路秦龍等[15]報道顯示ALB不僅反映了患者的免疫功能，也反映了患者的營養狀況。血清蛋白參與皮膚的免疫防御機制，還構筑了皮膚的物理屏障，低ALB則容易引起皮膚的防御屏障的損害。本研究顯示，ALB<35 g/L的患者壓瘡發生的風險是ALB≥35 g/L患者的2.421倍(OR=2.421)，這與相關文獻[16]報道的基本一致。低血清白蛋白通過降低免疫、促進感染及低營養狀態促進壓瘡的發生發展，而壓瘡則通過感染及炎癥加快機體代謝，加速營養物質的分解，進一步降低血清白蛋白，兩者互為影響，最終形成惡性循環[17]。晚期胃癌患者由于癌性疼痛的被動體位，不愿意活動，長期臥床導致腸蠕動減慢、消化腺分泌功能下降以及胃排空延緩等原因，從而抑制了各種營養物質的吸收，加大了壓瘡發生的風險，相關研究表明，壓瘡的發生與臥床時間呈現明顯的正相關，臥床時間越長則越容易引起壓瘡[18]。本研究中，患者的臥床時間的OR值為4.487，且矯正混雜因素后呈現獨立相關，則進一步證實了臥床時間與壓瘡的緊密關聯性。

綜上所述，食欲減退、癌性發熱、ALB、CC、BMI、飲食類型、臥床時間是老年晚期胃癌患者HAPV發生的獨立危險因素，應當給予足夠重視，對此類高危因素應當進行針對性的干預，以期預防HAPV的發生。